学术幻灯片(神经系统检查)ppt课件.ppt

神经系统检查 柳铁中心医院神经内科李玉蓉 神经系统检查工具 叩诊锤reflexhammer棉签圆头针眼底镜ophthalmoscope 近视力表电筒音叉tuningfork压舌板 神经系统检查内容 脑的高级功能 Higherfunctions 颅神经 Cranialnerves 运动系统 Motorsystem 感觉系统 Sensorysystem 神经反射 Reflexes 自主神经系统 Autonomicnervoussystem 常见的AFP病例包括以下疾病 1 脊髓灰质炎 2 格林巴利综合征 感染性多发性神经根神经炎 GBS 3 横贯性脊髓炎 脊髓炎 脑脊髓炎 急性神经根脊髓炎 4 多神经病 药物性多神经病 有毒物质引起的多神经病 原因不明性多神经病 5 神经根炎 6 外伤性神经炎 包括臀肌药物注射后引发的神经炎 7 单神经炎 8 神经丛炎 9 周期性麻痹 包括低钾性麻痹 高钾性麻痹 正常钾性麻痹 10 肌病 包括全身型重症肌无力 中毒性 原因不明性肌病 11 急性多发性肌炎 12 肉毒中毒 13 四肢瘫 截瘫和单瘫 原因不明 14 短暂性肢体麻痹 15 病毒性脑炎 合并软瘫 进行神经学检查 重点检查肌力 肌张力 腱反射 肌萎缩和肢体活动情况 高级功能检查EXAMINATIONOFTHEHIGHERFUNCTIONS 意识Consciousness精神状态Mentalstatus言语Speech 意识障碍 嗜睡 somnolence 昏睡 stupor 昏迷 coma 轻度昏迷中度昏迷重度昏迷 精神状态Mentalstatus 智力Intelligence定向力Orientation记忆力Memory 言语障碍及检查 失语aphasia失用apraxia 失语症类型 Broca s失语 运动性失语 不能表达 可以理解Wernicke s失语 感觉性失语 可以表达 不能理解混合性失语不能表达 不能理解 脑神经检查 一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全 视神经Optic CNII 视力视野眼底检查 视野Visualfields 眼底检查 正常视盘圆或椭圆形边清楚 色淡红 生理凹陷清晰 动脉色红 静脉色暗 A V2 3记录视盘形状大小 色泽 视神经萎缩 边缘 视盘水肿 动眼神经Oculomotor CNIII滑车神经Trochlear CNIV展神经Abducens CNVI 外观 眼裂大小 上眼睑有无下垂 眼球有无突出 或内陷 眼球有无内 外斜视 同向偏斜瞳孔 形态 大小 对光反射 调节反射眼球运动 复视和眼球震颤 动眼神经麻痹 上睑下垂 眼球向上 外斜 瞳孔散大 对光及调节反射消失 滑车神经麻痹 眼球向下视复视 下楼梯困难 外展神经麻痹 眼球不能向外转动 内斜 三叉神经Trigeminal CNV 面部感觉咀嚼肌群的运动角膜反射下颌反射 1 面部感觉 检查痛 触及温度三种感觉 两侧及内外对比 检查三支分布区的感觉改变及是否为核性分布 痛觉 尖针 触觉 棉花纤维条 温度觉 冷热水试管 2 咀嚼肌运动 作咀嚼动作比较双侧颞肌 咬肌有无力弱 张口 上下颌门齿中缝为标准 判定下颌有无偏斜 如有 则该侧翼肌瘫痪 3 反射 角膜反射 cornealreflex 用棉絮轻触角膜外缘 双眼瞬目动作 直接 间接 下颌反射 mandibularreflex 略张口 轻叩置于下颌中央检查者拇指 引起下颌上提 面神经Facial CNVII 外观额纹鼻唇沟 眼裂 口角运动面瘫味觉舌前2 3味觉丧失 位听神经Vestibulocochlear CNVIII acoustic 蜗神经耳聋 耳鸣 眩晕前庭神经眼球震颤 站立不稳 舌咽神经Glossopharyngeal CNIX迷走神经Vagus CNX 运动 发音 饮水 吞咽感觉 两侧软腭及咽后壁 舌后1 3的味觉咽反射 1 运动 声音嘶哑 张口 悬雍垂居中 双侧软腭对称 说 啊 悬雍垂偏斜 两侧软腭的提举一致 2 感觉 轻触软腭和咽后壁 3 味觉 舌后1 3部 检查法同面神经 4 反射咽反射 gagreflex 压舌板轻触两侧咽后壁 出现咽肌收缩和舌后缩 副神经Accessory CNXI 转头 耸肩 1 观察有无斜方肌及胸锁乳突肌的萎缩 有无一侧肩低垂 斜颈 2 试验耸肩 转颈的力量 两侧对比 舌下神经Hypoglossal CNXII 伸舌偏斜舌肌萎缩肌束颤动 1 令病人伸舌 看是否能伸出齿外 舌尖有无偏斜 2 注意舌体表面平坦否 有无高低不平的舌肌萎缩现象 及舌肌纤颤等 核下性病变 伸舌偏向病侧 舌肌萎缩双侧舌下神经麻痹 舌不能伸出口外核上性病变 伸舌偏向病灶对侧核性病变 舌肌纤颤 运动系统检查Examinationofthemotorsystem 运动包括随意运动 锥体系 不随意运动 锥体外系 小脑 锥体束传导 大脑运动前回锥体细胞 内囊 锥体交叉 交叉 脊髓前脚细胞 脑干运动核 肌肉 头面部肌肉 运动系统检查 肌容积肌力肌张力不自主运动共济运动步态异常 1 肌萎缩神经原性肌肉营养障碍肌原性肌肉本身2 肌肥大生理性病理性假肥大 肌病 一 肌容积 观察比较双侧对称部肌肉外形 体积 肌萎缩 假肥大 分布范围肌萎缩 下运动神经元损害 肌肉疾病 假肥大 外观肥大 触之坚硬 肌力弱 见于进行性肌营养不良 腓肠肌 三角肌常见 分级0完全没有肌肉收缩 可见肌肉收缩 去除地心引力后能作主动运动 能克服地心引力 能抵抗阻力 一般阻力 正常主观的 相对的因人及检查者经验定 二 肌力 肌力 主动动作时呈现的肌肉收缩力 1 检查方法被检者做运动 检者加以阻力观察注意 双侧对称比较 各关节肌群肌力 上肢查肩关节肘关节腕关节骨间肌曲肌伸肌远端近端肌力分清指尖肌力 夹纸实验轻瘫实验足外翻2 明确有无瘫痪及类型 单瘫 偏瘫 截瘫 以关节为中心检查肌群 伸 屈 外展 内收 旋前 旋后等上运动神经元病变 周围神经损害引起瘫痪 对单神经损害 如尺 正中 桡 腓总神经 和局 限性脊髓前角病变 如脊髓前角灰质炎 需分 别检查相应单块肌肉 上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别 上 下运动神经元瘫痪的鉴别 体征上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高 呈痉孪性瘫痪降低 呈弛缓性瘫痪腱反射增强减低或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显肌束性颤动无可有肌电图神经传导正常 神经传导异常 失神经电位无有4th 下运动神经元瘫痪的定位诊断部位瘫痪的分布伴随症状常见疾病脊髓前角节段型肌肉萎缩脊髓前角灰质炎肌萎缩侧束硬化前根节段型根性疼痛肿瘤 炎症感觉障碍锥骨病变神经丛多周围神经感觉障碍炎症 压迫植物神经障碍周围神经神经支配区感觉障碍炎症 营养障碍植物神经障碍 肌群肌力测定 肩 外展 内收 冈上肌 外展 背阔肌 内收 肘 屈 伸 肱三头肌 伸肘 肱二头肌 屈肘 腕 屈 伸 腕伸肌 伸腕 腕屈肌 屈腕 指 屈 伸 髋 屈 伸 外展 内收 髂腰肌 屈 臀大肌 伸 膝 屈 伸 股四头肌 伸膝 踝 背屈 跖屈 胫前肌 足背屈 腓肠肌 比目鱼肌 跖屈 趾 背屈 跖屈 颈 前屈 后伸 躯干 仰卧位 俯卧位抬头 肩 观察腹肌 脊旁肌收缩力 上肢平伸试验 双上肢平举 手心向下轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前 掌心向外 Barre分指试验 相对分开双手五指并伸直轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲 小指征 双上肢平举 手心向下 轻瘫侧小指常轻度外展 数指试验 手指做计数动作 轻瘫侧笨拙 轻瘫检查法 1 轻瘫检查法 2 Jackson征 仰卧位双腿伸直 轻瘫侧下肢呈外旋位 下肢轻瘫试验 仰卧位 双膝 髋关节屈曲成直角 轻瘫侧小腿逐渐下落 三 肌张力 肌肉松弛时被动运动中遇到的阻力 注意伸肌与屈肌有无差别 1 肌张力增高2 肌张力减低 肌张力减低 周围性 锥体外系 小脑 锥体束疾患 肌病锥体系 折刀样肌张力增高 中枢性锥体外系 铅管样 齿轮样 肌张力不全 周围神经面肌痉挛肌源性病变其它破伤风 1 肌张力增高 锥体束 锥体外系病变 2 肌张力减低 下运动神经元 如多发性神经病 脊髓前角灰质炎 小脑病变肌源性病变 查时曲肌伸肌比较bing旋前旋后 肌张力增高 触诊时受累肌肉有坚实感 作被动运动检查时阻力增加 痉挛性肌张力增高上肢屈肌 下肢伸肌肌张力增加 见于锥体束损害 在被动检查时阻力较大 终末时阻力突然减弱 称为折刀现象 强直性肌张力增加铅管样强直 伸肌与屈肌的肌力同等增强见于锥体外系损害 齿轮样强直 强直性肌张力增高伴有震颤 肌张力降低触诊时受累肌肉松软 被动运动检查时其肢体阻力降低 关节运动范围扩大 见于周围神经炎 脊髓前角灰质和小脑病变 发现轻微的肌张力改变头部下坠试验摇肩试验 正常人有余震 没有摆动肢体下坠试验快复轮替动作试验 患者肌张力增高侧明显动作慢 局部或全身的不随意运动 1 痉挛2 肌阵挛3 震颤 帕金森病 小脑病变4 舞蹈动作 舞蹈病 儿童脑风湿性病变手足徐动 脑瘫 肝豆状核变性 脑基底节变性5 肌张力障碍 脑瘫 肝豆状核变性 脑基底节变性 四 不自主运动 基底节中与运动功能有关的主要结构为纹状体 它是实现其运动调节功能的主要结构 包括 皮质 新纹状体 苍白球 内 丘脑 皮质回路 皮质 新纹状体 苍白球 外 丘脑底核 苍白球 内 丘脑 皮质回路 皮质 新纹状体 黑质 丘脑 皮质回路 环路 皮质纹体苍白球系形成环路 锥体外系 皮质 脑桥 小脑系 环路 环路 舞蹈样动作 手足搐搦 五 共济运动Coordination 机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动 小脑 运动系统 前庭神经系统 眼睛 感觉系统共同参与 共济失调ataxia 指鼻试验Fingernosetest指指试验Fingerfingertest轮替动作Alternatemotion跟 膝 胫试验Heel knee tibiatest闭目难立 Romberg 征Romberg ssign 指鼻试验 指指试验 快速轮替试验 跟 膝 胫试验 闭目难立 Romberg 征 小脑病变 睁眼闭眼均不稳 闭眼明显 蚓部病变向前后倾倒 小脑半球病变向病侧倾倒 后索病变 出现感觉性共济失调 睁眼站立稳 闭眼时不稳 Romberg征 六 步态异常 痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态慌张步态跨阈步态摇摆步态 皮质脊髓束病变 痉挛性偏瘫步态 单侧病变 行走时病侧上肢屈曲内收 腰部向健侧倾斜 下肢伸直外旋 向外前摆动 呈划圈样步态 痉挛性截瘫步态 双侧病变 行走时双下肢强直内收 伴代偿性躯干运动 行走费力 呈剪刀样步态 小脑性共济失调步态 小脑蚓部病变 导致躯干性共济失调 步态不规则 笨拙 不稳定和宽基底 转弯困难 不能走直线 小脑半球病变 步态不稳或粗大的跳跃动作 左右摇晃 向病侧倾斜 视觉可部分纠正 常伴辨距不良 感觉性共济失调步态 患者闭眼站立不能 摇晃易跌倒 睁眼时视觉可部分代偿 行走时下肢动作沉重 高抬足 重落地 夜间走路或闭眼时加重 跨阈步态 见于腓总神经麻痹 腓骨肌萎缩症等 由于胫骨前肌 腓肠肌无力导致垂足 行走时患肢抬高 如跨门槛样 肌病步态 由于躯干和骨盆带肌无力导致脊柱前凸 行走时臀部左右摇摆 状如鸭步 神经反射 反射是最简单 最基本的神经活动 是机体对刺激的非自主的反应 在临床上尤其对神经系统损伤的定位诊断检查 反射的意义是非常重要的 相关概念 反射弧 是反射的解剖学基础 反应 为肌肉的收缩 肌张力改变 腺体分泌或内脏反应 神经性休克 是反射暂受到抑制 检查原则检查前病人必须保持放松 肢体自然放置 腱反射的强度和敲击的力量有关 因此敲击力量要适中 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力 有利于顺利引出腱反射 纪录时用0 4个 描述反射强度 反射弧 反射弧包括 1 感受器 2 传入神经元 3 一个或数个连联络神经元 4 传出神经元 即脊髓前角或脑干的运动神经元 5 效应器 反射分类 根据刺激部位可将反射分为深反射 腱反射 浅反射 皮肤粘膜反射 病理反射 1 浅反射Superficialreflexes皮肤粘膜反射角膜反射腹壁反射肛门反射提睾反射2 深反射Deeptendonreflexes二头肌反射 C5 6 三头肌反射 C7 8 膝反射 L3 4 踝反射 S1 2 3 病理反射Pathologicreflexes巴彬斯基 Babinskisign 夏道克 chaddocksjgn 戈登 Goddensign 欧本海姆 Oppenheimsign 一 深反射 叩击肌腱可引起深反射 其反射弧由感觉神经和运动神经元直接连接而成 1 深反射减弱或消失 反射弧任何部位的中断可产生深反射减弱或消失 如周围神经 脊髓前根 后根 后根节 脊髓前角 后角的病变 深反射的减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征 此外肌病 精神紧张 意识障碍 昏迷 脊髓休克期也发生 2 深反射增强 是锥体束受损害时出现的体征 为上运动神经元损害的重要体征 深反射增强结果出现 阵挛 霍夫曼征 罗索里蔓征 正常人可出现 但多见于锥体束损害 深反射反射检查方法反应肌肉神经节段定位下颌反射轻叩下颌中部下颌上举嚼肌 3脑桥肱二头肌反射叩击肱二头肌肌腱肘关节屈曲肱二头肌肌皮神经颈5 6肱三头肌反射叩击肱三头肌肌腱肘关节伸直肱三头肌桡神经颈6 8桡骨膜反射叩击桡骨茎突肘关节屈曲 肱二 三 头肌正中神经颈5 8旋前旋前肌桡神经 手指屈曲肌皮神经膝反射叩击股四头肌肌腱膝关节伸直股四头肌股神经腰2 4踝反射叩击跟腱足向蹠面屈曲腓肠肌坐骨神经骶1 2 1 肱二头肌反射 bicepsreflex 反射中心C5 6 肌皮神经传导 肘部屈曲成直角检查者左拇指 坐位 或左中指 卧位 置于患者肘部肱二头肌腱上 右手叩击左指甲 屈肘 2 肱三头肌反射 tricepsreflex 反射中心C6 7 经桡神经传导患者上臂外展 肘部半屈 检查者托持其上臂 用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱 前臂伸展 3 桡反射反射中心C5 6 经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位 检查时叩击桡骨下端 反射为肱桡肌收缩 肘部屈曲 前臂旋前 4 膝反射 kneejerk 反射中心L2 4 经股神经传导患者取坐位 小腿完全松弛下垂 与大腿成直角卧位 用左手托起双膝关节 使小腿屈成120 右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱 小腿伸展 5 踝反射 anklereflex 反射中心S1 2 胫神经传导 a 仰卧位 屈膝约90o 使足背屈成直角 叩击跟腱 足跖屈 b 俯卧位 屈膝90o 检查者左手按足跖 再叩击跟腱 c 跪位 跪于床边 足悬于床外 叩击跟腱 a 仰卧位 b 俯卧位 c 跪位 6 阵挛腱反射高度亢进表现 髌阵挛 kneeclonus 患者仰卧 下肢伸直检查者用拇示两指捏住髌骨上缘 突然 持续向下方推动 髌骨连续节律性上下颤动 踝阵挛 ankleclonus 检查者用左手托患者腘窝 右手握足前部突然推向背屈 并用手维持压于足底 跟腱节律性收缩 足部交替性屈伸动作 7 Hoffmann征反射中心C7 T1 正中神经传导腱反射亢进表现 也见于腱反射活跃正常人患者手指微屈 检查者左手握患者腕部 右手食指 中指夹住患者中指 以拇指快速向下拨动中指甲 拇指屈曲内收 其他各指屈曲为 8 Rossolimo征反射中心C7 T1 经正中神经传导患者手指微屈 检查者左手握患者腕部 用右手指快速向上弹 拨中间三个手指尖 反应同Hoffmann征 深反射强度表达 消失或未引出 减弱 正常 活跃 亢进 阵孪 三 浅反射Superficialreflexes反射检查方法反应肌肉神经节段定位角膜反射轻触角膜闭眼睑眼轮匝肌 1 脑桥咽反射轻触咽后壁软腭上举 各咽缩肌 延髓恶性 呕吐上腹壁反射划腹上部皮肤上腹壁收缩腹横肌肋间神经胸7 8中腹壁反射划腹中部皮肤中腹壁收缩腹斜肌肋间神经胸9 10下腹壁反射划腹下部皮肤下腹壁收缩腹直肌肋间神经胸11 12提睾反射刺激股内侧睾丸上举提睾肌生殖股神经腰1 2跖反射轻划足底外侧足趾蹠曲屈趾肌等坐骨神经骶1 2肛门反射刺激肛门附近肛门外括约肛门括约肌肛尾神经骶4 5肌收缩意义 浅反射减弱或消失见于锥体束病变 上 下神经元瘫痪 及周围神经病变 五 病理反射Pathologicreflexes意义 正常情况下没有 仅在中枢神经系统损害后出现的异常反射 病理反射是锥体束损害最可靠的指标 种类反射名称检查方法反应巴彬斯基Babinski征划足底外缘拇趾背曲其他趾扇形展开夏达克Chaddock征划足背外缘同上欧本海姆Oppenheim征胫骨前加压移动同上高登Gordon征挤压跟腱同上 1 巴彬斯基 Babinski 征经典的病理反射提示锥体束受损检查方法同跖反射拇趾背屈 其他趾扇形展开为 也称跖反射伸性 2 Babinski等位征 Chaddock征 由外踝下方向前划至足背外侧 Oppenheim征 用拇指 示指沿胫骨前缘自上向下用力滑 Schaeffer征 用手挤压跟腱 Gordon征 用手挤压腓肠肌 Gonda征 用力下压4 5趾数min 突然放松 Pussep征 轻划足背外侧缘 拇趾背屈为 3 强握反射用手指触摸患者手掌时 强直性握住检查者手指新生儿 为正常反射成人 对侧额叶运动前区病变 4 脊髓自主反射脊髓横贯性病变 针刺病变平面以下皮肤 引起单侧或双侧髋 膝 踝部屈曲 三短反射 Babinski征若双侧屈曲 伴腹肌收缩 膀胱及直肠排空 病变以下竖毛 出汗 皮肤发红等 总体反射 4 脑膜刺激征 1 屈颈试验 被动屈颈受限 颈强 图3 2 2 克匿格 Kernig 征 仰卧 髋 膝关节屈曲成直角 被动伸膝受限 疼痛 大 小腿夹角 135o为 颈强 Kernig征分离 见于后颅窝占位病变 小脑扁桃体疝 3 布鲁津斯基 Brudzinski 试验 仰卧屈颈时双侧髋 膝部屈曲 颈部征 图3 2 一侧下肢向腹部屈膝 对侧下肢亦屈曲 下肢征 图3 2屈颈试验 Brudzinski试验 脑膜刺激征 屈颈试验 克匿格 Kernig 征 布鲁津斯基 Brudzinski 试验 感觉功能检查 特殊感觉 视 听 嗅 味觉一般感觉 1 浅感觉来自皮肤和黏膜2 深感觉来自肌腱 肌肉和关节 3 复合感觉 皮质感觉 顶叶皮质对各种深浅感觉分析 比较 综合而形成 浅感觉 痛觉 触觉 温度觉深感觉 运动觉 位置觉 振动觉复合感觉 皮肤定位觉 两点辨别觉 重量觉 体表图形觉 1 浅感觉 痛觉检查 大头针轻刺皮肤 触觉 棉签或软纸片轻触皮肤 温度觉 冷水 0 10 C 热水 40 50 C 玻璃试管分别接触皮肤 辨别冷 热觉如痛 触觉无改变 一般可不必查温度觉如有感觉障碍 应记录部位 范围 2 深感觉 运动觉患者闭目 检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5 左右让患者辨别 向上 向下 感觉不明