获得食品生产许可证企业 年度报告自查申报表.doc

表格1获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表 申证单元及产品名称： 食品生产许可证编号: 企业名称： (印章)企业代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话及传真： 填报日期： 年 月 日填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、自查表一式三份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。国家质量监督检验检疫总局 企业基本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表现法人代表经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时卫生许可证编号现卫生许可证编号获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积 米2现占地面积米2获证时建筑面积 米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金 万元*年总产值 万元*年销售额 万元*年缴税金额 万元*年 利 润 万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。食品生产加工企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名 称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式 注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。*应当填写各部门各级监督检验情况。获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。是否 停产一年以上 转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。是 符合 基本符合否 不符合 严重不合格3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。是 已备案 未备案否4企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。是 已办理 未办理否5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。是 已迁址（或增设生产场点）生产条件已发生变化已办理 未办理否6是否有委托加工情况；是否办理备案手续。是 已办理 未办理否7是否使用食品添加剂，并按规定办理备案手续。是 已办理 未办理否8乳制品企业是否使用复原乳，是否按规定办理备案。是 已办理 未办理否获证企业年度报告自查表（续）自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况9获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。是 已办理 未办理否10获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）。是 否 未标明11获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。是 产品 生产条件否12是否有质量投诉事件，及后处理情况。是 已处理 未处理否13企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。是 涂改转让 生产假冒伪劣否14产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求是否符合。是 否 未逐批检验 检验数据15其他需要检查的项目获证企业年度报告审查结论表企业自查结论根据食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）和获证企业年度报告的有关规定，本企业于 年 月 日至 年 月 日进行了自查。经审查本企业在上一年度内 有 无不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是： 。企业负责人签署意见企业负责人签字（盖章） 年 月 日质量技术监督部门审查意见生产条件是否发生重大变更 是 否 变更后是否持续符合发证条件 是 否 整改后 符合 不符合自检企业的检验情况和送检情况符合 不符合委托出厂检验企业的委托检验情况符合 不符合违规问题： 无 有 审查整改情况： 符合 不符合书面材料审核意见： 符合 不符合 审核人员（签字）：现场抽查： 无 有 （符合 不符合）抽查人员（签字）：产品抽查： 无 有 （符合 不符合）检验单位名称：审查结论：合格 复查合格 复查不合格 年 月 日（盖章）受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。表格2食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表 编号:企业名称 产品名称 生产地址 自查日期序号自查项目自查情况自查不符合项说明1企业资质变化情况1.1工商营业执照 符合( ) 不符合( )1.2食品生产许可证 符合( ) 不符合( )1.3实际生产方式和范围 符合( ) 不符合( )1.4条件变化后的是否报告 符合( ) 不符合( )2原辅材料采购查验制度情况2.1原辅材料进货台账 符合( ) 不符合( )2.2食品原料、辅料供货单位评价管理（包括资质证明等） 符合( ) 不符合( )2.3原辅料检验记录 符合( ) 不符合( )2.4 进口食品原料的有效检验检疫证明 符合( ) 不符合( )2.5原辅料检验合格报告 符合( ) 不符合( )2.6 进货验收记录 符合( ) 不符合( )2.7是否有使用回收食品作为食品原料 符合( ) 不符合( )2.8 食品原料、辅料的贮存、保管、领用出库记录 符合( ) 不符合( )3食品添加剂台帐及记录情况3.1食品添加剂登记备案 符合( ) 不符合( )3.2食品添加剂进货台账 符合( ) 不符合( )3.3食品添加剂使用记录 符合( ) 不符合( )4生产过程控制情况4.1厂区内环境清洁卫生状况自查记录 符合( ) 不符合( )4.2生产加工场所清洁卫生状况、企业自查记录 符合( ) 不符合( )4.3生产加工设施清洁卫生状况、企业自查记录 符合( ) 不符合( )4.4企业必备生产设备、设施维护保养和清洗消毒记录 符合( ) 不符合( )4.5产品投料记录 符合( ) 不符合( )4.6生产加工过程中关键控制点的控制记录 符合( ) 不符合( )4.7生产中人流、物流交叉污染情况 符合( ) 不符合( )4.8原料、半成品、成品交叉污染情况及成品储存记录 符合( ) 不符合( )4.9设备、设施运行情况 符合( ) 不符合( )4.10现场人员卫生防护情况 符合( ) 不符合( )5产品出厂检验制度落实情况5.1具备标准、细则要求检验项目的检验设备设施 符合( ) 不符合( )5.2食品检验人员 符合( ) 不符合( )5.3逐批检验报告和记录 符合( ) 不符合( ) 5.4产品出厂检验项目 符合( ) 不符合( )5.5检验室其检测能力比对实验记录 符合( ) 不符合( )5.6产品留样记录 符合( ) 不符合( )5.7检验设备强制计量检定 符合( ) 不符合( )6不合格品管理情况6.1采购不合格食品原料的处理记录 符合( ) 不符合( )6.2采购不合格食品添加剂的处理记录 符合( ) 不符合( )6.3采购不合格食品相关产品的处理记录 符合( ) 不符合( )6.4生产、销售不合格产品的处理记录 符合( ) 不符合( )7标识标注符合法规及标准情况7.1名称、规格、净含量、生产日期 符合( ) 不符合( )7.2成分或者配料表 符合( ) 不符合( )7.3生产者的名称、地址、联系方式 符合( ) 不符合( )7.4保质期 符合( ) 不符合( )7.5产品标准代号 符合( ) 不符合( )7.6贮存条件 符合( ) 不符合( )7.7所使用的食品添加剂在国家标准中的通用名称 符合( ) 不符合( )7.8生产许可证编号及qs标志 符合( ) 不符合( )7.9法律、法规或者食品安全标准规定必须标明的其他事项 符合( ) 不符合( )8产品销售台帐8.1产品名称 符合( ) 不符合( )8.2数量 符合( ) 不符合( )8.3生产日期/生产批号 符合( ) 不符合( )8.4检验合格证号 符合( ) 不符合( )8.5购货者名称及联系方式 符合( ) 不符合( )8.6销售日期 符合( ) 不符合( )8.7出货日期 符合( ) 不符合( )8.8地点 符合( ) 不符合( )9标准执行情况9.1企业标准备案 符合( ) 不符合( )9.2收录执行最新标准 符合( ) 不符合( )10不安全食品召回记录台帐10.1产品名称 符合( ) 不符合( )10.2批次及数量 符合( ) 不符合( )10.3不安全项目 符合( ) 不符合( )10.4产生的原因 符合( ) 不符合( )10.5通知相关生产经营者和消费者情况 符合( ) 不符合( )10.6召回产品处理记录 符合( ) 不符合( )10.7整改措施的落实情况 符合( ) 不符合( )10.8向当地政府和监管部门报告召回处理情况 符合( ) 不符合( )11从业人员健康及培训情况11.1企业对从业人员健康管理的相关记录 符合( ) 不符合( )11.2企业对从业人员的食品质量安全知识培训记录 符合( ) 不符合( )12委托加工情况12.1委托双方分别到所在地质量技术监督部门备案材料 符合( ) 不符合( )12.2委托加工标识 符合( ) 不符合( )13投诉登记台帐及投诉处理记录情况13.1食品名称 符合( ) 不符合( )13.2数量 符合( ) 不符合( )13.3生产日期/生产批次 符合( ) 不符合( )13.4投诉内容 符合( ) 不符合( )13.5处理措施 符合( ) 不符合( )13.6处理结果 符合( ) 不符合( )13.7投诉者姓名及联系方式 符合( ) 不符合( )14风险监测信息及反应情况14.1收集与企业相关的风险监测和评估信息 符合( ) 不符合( )14.2做出反应情况 符合( ) 不符合( )15食品安全事故处置情况15.1制定食品安全事故处置方案 符合( ) 不符合( )15.2定期检查各项食品安全防范措施的落实情况 符合( ) 不符合( )15.3食品安全事故处置记录 符合( ) 不符合( )自查结论（可另附表）整改措施（可另附表）自查人员签名 企业负责人签名 年 月 日 年 月 日（章）表格3食品委托加工备案申请书委托企业名称（盖章）委托企业厂址被委托加工企业名称（盖章）被委托加工企业厂址委托企业证号及有效期被委托加工企业证号及有效期合同或协议编号及期限委托产品名称委托企业产品标注样式地市局食品监管科（处）意见年 月 日表格4广东省委托加工实施生产许可证管理的产品情况备案登记表 填表日期： 年 月 日委托加工产品情况产品名称注册商标产量销售额委托加工合同编号委托加工期限标注方式执行标准委托方情况企业名称企业地址邮政编码负责人及联系电话联系人及电话营业