主动脉夹层临床管理策略ppt课件.pptx

主动脉夹层的临床管理策略 EBR SS 1057 2014 6 9 内容提要 主动脉夹层疾病基础概述主动脉夹层的治疗及进展亚宁定 在主动脉夹层治疗中用于血压管理的优越性 什么是主动脉夹层 主动脉夹层 aorticdissection AD 是指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中 外层之间 由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿 1 陈步星 主动脉夹层伴高血压的处理原则 中国医刊 2005 40 11 4刘国仗 主动脉夹层血肿的诊断与治疗 中国循环杂志 1993 8 3 131 2苏海 主动脉夹层与血压的关联 中华高血压杂志 2007 15 7 609 12 1820年La nnec首先命名为 主动脉夹层动脉瘤 70年代以来 一些学者认为 主动脉夹层血肿 更能反映本病的实质 简称主动脉夹层 2一般分为两类3 急性AD 发病2周之内者慢性AD 无急性病史或发病超过2周以上者 病程在2周 2月以内为亚急性期 腹主动脉 主动脉夹层 主动脉 主动脉壁中血液 主动脉中血液 胸主动脉 主动脉夹层是当前最复杂 最危险的心血管疾病之一 主动脉夹层年发病率约2 6 3 5 10万 2 3为男性1急性AD患者如不能及时进行治疗 最初的24小时内的死亡率为33 48小时会上升为50 两周仍没确诊的升主动脉夹层患者死亡率接近75 病死率以每小时增加1 的速度增长2 王吉耀主编 内科学 第二版 北京 人民卫生出版社 2010 p378IsselbacherEM In BaligaRR NienaberCA IsselbacherEM EagleKA editors Aorticdissectionandrelatedsyndromes NewYork SpringerScience 2007 p46 主动脉夹层的病因 高血压引起主动脉硬化和随后的动脉瘤形成是主动脉夹层最主要的因素遗传性血管疾病如马凡综合症 Turner综合症 主动脉瓣二瓣化畸形 先天性主动脉缩窄等动脉粥样硬化常见于合并高血压者动脉血管炎其他外伤 医源性因素等 ErbelR etal EurHeartJ 2001Sep 22 18 1642 81 高血压是主动脉夹层的发病基础 而主动脉夹层是高血压的一个重要并发症 国际急性主动脉夹层注册研究 IRAD 的人口统计资料显示 72 1 的AD患者有高血压病史1高血压导致主动脉壁结构的变化是夹层发生的基础2 HaganPG etal JAMA 2000Feb16 283 7 897 903华琦 高血压与主动脉夹层 岭南心血管病杂志 2012 18 1 4 5 急性AD血压急剧增高的原因2 主动脉夹层的发病机制 长期高血压作用于主动脉可引起内膜增厚 纤维化 并导致平滑肌细胞肥大缺血 血管中层变性坏死 最终导致内膜的撕裂 血液流入主动脉壁各层之间形成血肿1 王吉耀主编 内科学 第二版 北京 人民卫生出版社 2010 p378ErbelR etal EurHeartJ 2001Sep 22 18 1642 81 高血压 主动脉硬化 主动脉瘤形成 主动脉夹层 2 升主动脉 主动脉夹层的临床分型 依据起病位置及病变累及范围的两种分型标准1 2 DeBakey分型 型 型 型Stanford分型A型 B型 ErbelR etal EurHeartJ 2001Sep 22 18 1642 81王吉耀主编 内科学 第二版 北京 人民卫生出版社 2010 p379 假腔 真腔 内膜撕裂 主动脉夹层的临床表现 高血压突发剧烈疼痛胸痛或伴背痛或放射至颈部和肩部低血压 休克休克与血压改变呈不平行性 急性主动脉瓣关闭不全体征夹层延伸到主动脉重要分支 导致相应供血脏器急性缺血甚至坏死 夹层血肿壁渗血或血肿破裂 胸腔积血 心脏压塞 出血性休克 DeLe nAyalaIA etal KaohsiungJMedSci 2012Jun 28 6 299 305 主动脉夹层的检查及诊断 实验室及辅助检查心电图大多数正常 或有非特异性ST T改变X线胸片主动脉外轮廓不规则 增宽 有心脏轮廓钙化影或见胸腔积液等超声心动图可见主动脉根部扩张 夹层处主动脉壁两条分离回声带 发现主动脉瓣有无受累等并发症经食管超声心动图 TEE 敏感性和特异性更高 95 计算机断层扫描 CT 检查和磁共振 MRI 可清楚显示游离内膜片段和主动脉夹层的真 假两腔征 诊断准确率 90 评估主动脉及分支受累范围及严重程度主动脉造影诊断的重要手段 准确率 95 包括选择性动脉造影 数字减影血管造影术 DSA 王吉耀主编 内科学 第二版 北京 人民卫生出版社 2010 p379 80 内容提要 主动脉夹层疾病基础概述主动脉夹层的治疗及进展亚宁定 在主动脉夹层治疗中用于血压管理的优越性 主动脉夹层需要多学科的评估和治疗 根据具体分期 分型采取不同的治疗方案 治疗原则1 2迅速降低血压 左心室射血速度 阻止主动脉夹层血肿进展防止血管损伤或主动脉破裂 封闭撕裂入口治疗因夹层所造成的致命并发症一般处理1 2迅速送心脏监护病房严密监测生命体征 给予吸氧三大治疗手段1 2内科药物治疗外科手术介入治疗 陈步星 主动脉夹层伴高血压的处理原则 中国医刊 2005 40 11 4 62 DeLe nAyalaIA etal KaohsiungJMedSci 2012Jun 28 6 299 305 药物治疗 最基础的治疗手段 治疗原则1降低左室射血速度 dp dt 和降低收缩压 并预防急性主动脉夹层破裂及其他并发症心率保持60 70次 min收缩压维持在100 110mmHg止痛药物2足剂量止痛剂 如吗啡等 缓解疼痛 静脉注射抗焦虑药物解除患者的焦虑情绪降压及降低心肌收缩力药物2静脉给药 常用 受体阻滞剂 盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组 中华急诊医学杂志 2013 22 9 960 966DeLe nAyalaIA eta l KaohsiungJMedSci 2012Jun 28 6 299 305 一旦高度怀疑AD的诊断就应该考虑控制高血压 如能有效控制高血压 则可缓解急性AD所致的疼痛和动脉分割的进程 1 国内外权威指南明确指出 主动脉夹层治疗必需高度关注血压控制 ErbelR etal EurHeartJ 2001Sep 22 18 1642 81HiratzkaLF etal JAmCollCardiol 2010Apr6 55 14 e27 e129中华医学会外科学分会血管外科学组 中国实用外科杂志2008 28 11 909 912 迅速控制高血压是防止血肿进展造成严重后果的基础保证 1 韩瑞芳 主动脉夹层24例临床资料分析 临床医学 2012 32 8 41 22 王吉耀主编 内科学 第二版 北京 人民卫生出版社 2010 p378 813 陈步星 主动脉夹层伴高血压的处理原则 中国医刊 2005 40 11 4 6 孙云飞 等 浅谈急性主动脉夹层的控制疼痛和血压 中国伤残医学 2013 21 8 482 3华琦 高血压与主动脉夹层 岭南心血管病杂志 2012 18 1 4 5 对患者产生致命影响的不是夹层本身 而是血肿进展引起的一系列变化4 充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键1 5 预防主动脉夹层蔓延最有效的办法是积极控制血压 几乎所有患者都应终身接受降压治疗2 良好的血压控制是影响A型主动脉夹层患者预后的关键举措 MelbySJ etal JClinHypertens Greenwich 2013Jan 15 1 63 8 免于再次手术的比例 252例A型急性AD患者修复术后超过25年的随访研究结果 至再次手术 死亡平均末次随访时间为6 9 5 9年 末次随访时的收缩压 SBP 年 根据末次随访的SBP将手术生存患者分为3组 Kaplan Meier分析证实SBP140mmHg的患者 SBP p 0 001 通过24小时监测评估B型急性AD患者血压控制不佳的预测因素 结果表明AD的预后与血压控制相关 收集2006年 2009年期间住院的26例急性B型AD患者数据 评估血压控制不佳的预测因素 根据随访的24小时BP监测结果将患者分为两组 BP控制组 患者SBP DBP 125 80mmHgBP未控制组 患者SBP 125和 或DBP 80mmHg DalsartP etal VascHealthRiskManag 2012 8 23 30 结果显示 34 的患者BP未控制 BP控制不佳与高的基线BP趋势 收缩压P 0 01 舒张压P 0 08 及降主动脉更大直径 P 0 02 相关 P 0 02 P 0 017 P 0 088 主动脉夹层的外科手术治疗 王吉耀主编 内科学 第二版 北京 人民卫生出版社 2010 p381 主动脉根部手术 Bentall术 Wheat术 主动脉弓置换术 需立即手术治疗 内科治疗为主 主动脉夹层的血管内导管介入治疗 血管内支架植入术1主动脉夹层治疗开创的一条微创而有效的途径介入治疗关键是支架型号的选择 主动脉真假腔的判定 释放支架时准确定位主动脉分支重建技术方式2外科血管旁路重建相结合的杂交技术2定制的开窗或开槽腔内移植物2胸腹主动脉瘤 TAAA 目前应用 开窗支架 fenestratedstent graft 带分支支架 cuffbranchedstent graft 3烟囱 chimeny 技术 裸支架或覆膜支架2衍生技术 潜望镜 periscope 和三明治 Sandwich 技术2 黄连军 等 中华心血管病杂志 2004 2 32 141 3杨剑 等 转化医学杂志 2013 2 3 178 181VerziniF etal JCardiovascSurg Torino 2014Feb 55 1 9 19 IRAD研究 各种治疗方式下AD患者的生存情况 1996 1 1 2007 12 10期间 国际主动脉夹层注册研究 IRAD 所有病例共1815例 平均年龄为62 0 14 2岁 对患者生存基于不同治疗方式进行分层 仅药物治疗 药物 非手术干预 药物治疗 血管内介入 开放手术 药物治疗 外科手术 BooherAM etal AmJMed 2013Aug 126 8 730 e19 24 Kapian Meier生存曲线 在A型患者中 联合外科手术治疗较单纯药物治疗的生存率显著提高 P 0 001 B型患者中 联合介入治疗的生存率最高 单纯药物治疗次之 联合外科手术治疗的生存率最低 各治疗间比较 P 0 001 内容提要 主动脉夹层疾病基础概述主动脉夹层的治疗及进展亚宁定 在主动脉夹层治疗中用于血压管理的优越性 主动脉夹层 内科 临床路径 2010年版 降压药物治疗选择依据 急性期早期用药 尽快控制血压和心率至可耐受的低限 二者同步进行 1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用首先选用静脉给药路径 如选用硝普钠加美托洛尔和 或乌拉地尔或艾司洛尔等 快速 十分钟内 将血压降至140 90mmHg以下 心率至70次 分以下 若病情允许 患者能耐受 逐渐调整剂量 将血压和心率降至100 70mmHg和50次 分左右 急性期症状缓解后用药可逐步改用口服降压药物 如在 受体阻滞剂和 或 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上 加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂 ARB ACEI 利尿剂等 继续将血压和心率控制在理想水平 卫生部医政司 心血管内科临床路径 北京 人民卫生出版社 2012年9月 P64 68 控制高血压是急性期主动脉夹层的首要治疗 且对降压有更高的要求 与其他高血压急症相比 主动脉夹层降压治疗的要求 华琦 高血压与主动脉夹层 岭南心血管病杂志 2012 18 1 4 5 在此 亚宁定 是否是理想的降压药物呢 在能耐受的情况下 可在20 30min内达到水平 收缩压降100 120mmHg平均动脉压降60 70mmHg 常用降压药物 静脉注射或肌肉注射 中国高血压防治指南修订委员会 中华高血压杂志 2011 19 8 701 43 临床治疗高血压急症的有多种静脉药物选择应个体化 1 亚宁定说明书2013年3月29日版2 SalgadoDR etal AnnIntensiveCare 2013 3 1 17 亚宁定 具有中枢 外周双重降压作用 BuchJ AdvTher 2010Jul 27 7 426 43 亚宁定 特有的作用机制 交感神经节 亚宁定 的血流动力学作用 亚宁定 治疗有效降低患者的平均动脉压 但不影响颅内压 颅骨切除术患者给予亚宁定 平均剂量0 8 0 22mg kg n 8 控制术中高血压结果显示 亚宁定 明显降低血压 但对颅内压无显著影响 p 0 05vs用药前 AngerC etal JHypertensSuppl 1988 6 2 S63 S64 用药后时间 分钟 亚宁定 治疗无反射性心动过速 M llhoffT etal BrJAnaesth 1990Apr 64 4 493 7 30例冠状动脉旁路移植术 CABG 后发生动脉高血压患者随机平均分组给予硝普钠 每分钟0 5 2 g kg 亚宁定 初始推注25mg 之后输注每小时30 90mg 或酮色林治疗结果显示 亚宁定 治疗患者的心率平稳 而硝普钠治疗5分钟即患者心率显著增快 与亚宁定 比较差异明显 组内与基线比较P 0 05 组间亚宁定 与硝普钠比较P 0 05 n 10 n 10 CABG术后心动过速可导致心肌氧耗增加和心肌缺血 亚宁定 治疗可改善缺血心肌能量代谢 CSBF vanderStroomJG etal BrJAnaesth 1996May 76 5 645 51 与基线比较P 0 05 组内与第 阶段比较P 0 05 组间第 阶段比较P 0 05 注 基线 扩血管治疗前 开始药物输注后10分钟 开胸术心包打开时 同上研究 随着药物治疗的进程 亚宁定 组患者的冠状静脉窦血流量 CSBF 明显增加 较硝普钠组患者差异显著 与硝普钠比较 亚宁定 治疗保持稳定的Pao2 AdnotS etal EurRespirJ 1991Jan 4 1 69 75 7例 男性5例 女性2例 平均年龄49岁 年龄范围42 67岁 有临床和影像学证据的左心衰竭患者随机顺序分别给予硝普钠和亚宁定 治疗 经4个连续组测量基线和药物输液后的血流动力学和气体交换数据 与硝普钠比较 亚宁定 治疗动脉氧分压 PaO2 保持不变 因此对通气 灌注相关有较少不利的影响 P 0 01 亚宁定 治疗可增加肾血流量 降低肾血管阻力 KobrinI etal AmJCardiol 1985Mar1 55 6 722 5 P 0 05 P 0 01 评估10例原发性高血压患者在乌拉地尔静脉给药前后的全身 肾和内脏血流动力学等的变化反应情况 与基线值比较 亚宁定 治疗后可显著增加患者肾血流量 P 0 05 显著降低肾血管阻 P 0 01 亚宁定 具有独特的靶器官保护作用 动物研究 心搏量指数 心脏指数 心率 1 AngerC etal JHypertensSuppl 1988 6 2 S63 S64 2 PrehnJHetal EurJPharmacol 1991 203 2 213 222 3 MollhoffT etal BrJAnaesth 1990 64 4 493 497 4 vanderStroom JGetal BrJAnaesth 1996 76 5 645 651 5 李立环 等 中华麻醉学杂志 1999 19 9 517 520 6 AdnotS etal AmRevRespirDis 1988 137 5 1068 1074 7 KobrinI etal AmJCardiol 1985 55 6 722 725 一氧化氮供体药物硝普钠可显著增加心脏收缩力 PellegrinoD etal CompBiochemPhysiolAMolIntegrPhysiol 2003Feb 134 2 471 80 L NMMA 一氧化氮合酶抑制剂NG 甲基 L 精氨酸 其可以抑制NO产生 平均变化 SE 硝普钠 SNP 释放一氧化氮 NO 引起每搏输出量 每博功 心室输出功率的增加 这和外源性NO有增加收缩力一致SNP释放NO使心室收缩压最大上升速率 dP dtmax 由8 5 1 9增至12 3 3 1cmH2O硝普钠对僵硬度已明显增加的动脉球壁有显著松弛作用 表现为收缩和舒张的dp dt最大值分别都增加为23 和104 Fig 7 Pressurewaveformsmeasuredinthebulbusarteriosusoftheicefishduringcontrol a andexposuretoSNP b 硝普钠可加重主动脉夹层分离撕裂 DeLe nAyalaIA etal KaohsiungJMedSci 2012Jun 28 6 299 305AlanC Braverman etal DiseaseofAorta 1309 1333 硝普钠不能单独用于主动脉夹层的治疗因为硝普钠可导致心室收缩压最大上升速率 d