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附件4：辽宁省就业失业登记证申领表姓名身份证号码二寸照片性别男 女 民族政治面貌身体状况健康残疾学历专业毕业学校毕业日期年 月婚姻状况已婚；未婚离异；丧偶户口性质本省： 农业 ； 非农业 ； 居民户 外省： 农业 ； 非农业 ； 居民户 户口所在地址户口登记日期常住地址联系电话取得国家职业资格名称等级： 五级 ； 四级 ； 三级 ；二级 ； 一级 取得职业资格日期年 月 日取得职业（工种）资格名称专业技术职务取得专技资格日期年 月 日就失业状态就业 失业 首次就业时间年 月 日享受社保补贴情况是否参加社会保险种类养老 ； 医疗 ； 失业 ； 工伤 ； 生育 就业困难人员情况是 国企下岗失业人员 ； 国企关闭破产需要安置人员 ； 集体企业下岗职工 ；大龄就业困难人员 ； 残疾人 ； 零就业家庭成员 ； 享受城镇居民最低生活保障且失业1年以上的城镇登记失业人员 ； 登记失业人员中距退休5年以内的人员 ； 单亲抚养未成年人者 ； 自谋职业的军队退役人 ； 军人配偶 ； 烈属 ；县以上（含县级）劳动模范 ； 其他 否 领取失业证情况是否失业证号码领取再就业优惠证情况是否再就业优惠证号码本人以上所填写信息真实、准确。本人签字：年 月 日经办人签字：年 月 日
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