外三查房记录.11月doc.doc

护理业务查房记录日期2012.11.6科室胸外肿瘤查房人病人姓名病历号诊断食管癌参加人员病例报告人查房记录：一、病例介绍男，66岁，主诉:3月前无明显诱因下出现进食梗阻感，开始进食干硬食物时较明显，进食半流质、流质饮食梗阻感较轻，无恶心、呕吐，无黑便。当时未于特殊处理，后症状逐渐加重，于2012-10-19就诊我院门诊行电子胃镜+病理提示：食管粘膜鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变伴局部癌变。为求进一步治疗收住我科，起病以来患者精神、睡眠正常，食欲少减退，大小便正常，患者进食快，喜喝热茶，喜进干硬、咸性食物，有吸烟史，无其他不良嗜好。积极行相关检查后，无手术禁忌症，于2012-11-3日行食管癌根治术，今日患者术后第三天，切口无渗血，置有胃管、营养管、胸引管均固定通畅，尿管已拔出。二、护理问题1、营养失调：与进食减少，肿瘤消耗有关2、清理呼吸道低效或无效：与术后疼痛有关3、焦虑：与管道的放置和担心疾病的预后有关4、潜在并发症：肺部感染、乳糜胸、出血、吻合口瘘三、护理措施1、密切监测生命体征，持续心电监护，注意观察体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化。2、呼吸道的护理：患者麻醉未清醒患者给予去枕平卧位，头便向一侧，防止麻醉呕吐堵塞呼吸道影响呼吸；麻醉清醒后告诉患者深呼吸，指导有效咳嗽，雾化吸入，叩背排痰，刺激胸骨上窝，双手按压前后胸廓，减轻疼痛，辅助咳痰，保持呼吸道通畅。3、营养支持、维持水电解质平衡：合理安排输液和饮食，保证每日总入量在2500-3500ml左右，定时抽查电解质。术后第三天肠功能恢复后开始给予肠内营养，第一天注入少量盐水、米粉，每次100-150ml，3小时每次，观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻、便秘等不适，以后逐日增加营养液、奶粉、鸡蛋、鸡汤、排骨汤等，加强营养。鼻饲是注意保持鼻饲液温度在38-40度，滴注不可过快，鼻饲前后用20-50ml温开水冲洗营养管，防止堵塞。4、管道护理：保持胃肠减压管、十二指肠营养管、胸腔闭式引流管的固定通畅，保持有效引流。定时挤捏胸引管，半卧位休息，鼓励深呼吸咳嗽，促进肺部复张。每日记录引流液的量、颜色、性状，有异常情况及时通知医生处理。引流液多时要勤挤压胸管，防止凝固性血胸形成。胃管不通畅是要低压冲洗，一旦脱出不可忙插，以免戳伤吻合口，造成吻合口瘘。5、并发症的预防和护理：加强呼吸道护理，防止肺不张、肺内感染的发生；严密观察胸引管引流液的性质、颜色和量，指导患者术后禁食水，维持有效的胃肠减压，加强营养，预防和早期发现吻合口瘘及乳糜胸的发生，早期治疗。6、吻合口瘘的护理：（1）禁食水，直至吻合口瘘愈合，早晚刷牙或行口腔护理，保持口腔清洁。（2）监测生命体征变化，发现体温高者及时给予降温处理，出汗多者注意补充水分，勤插洗、更换、翻身，防止压疮形成。（3）持续胸腔引流，保持引流管固定通畅，引流液多时随时更换，每日更换胸引瓶内生理盐水，每周更换胸引瓶，记录引流液的颜色、性质和量。（4）持续胃肠减压，观察胃液的颜色、性质和量，有异常及时通知医生处理。（5）营养支持治疗，静脉及肠道营养支持，必要时输血及输白蛋白，防止发生低蛋白血症。（6）按时合理应用抗生素抗感染治疗，长期使用抗生素抗感染治疗，注意观察口腔有无粘膜有无溃疡，防止真菌感染。（7）心理护理，由于病程长，花钱多，恢复慢，病人及家属多采取焦虑、着急、怨气、不配合治疗等情况，护士应多巡视，安慰患者及家属，换位思考，增强战胜疾病的信心，为患者提供熟练的护理技术及生活上的帮助，促进疾病的康复。四、讨论手术后如何做好饮食指导术后注意饮食调配，进高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，勿食辛辣刺激及腌制品，禁忌带骨刺食物。少时多餐，细嚼慢咽，饭后活动一小时再半卧位休息，半年内进食馒头扩张吻合口。如何指导患者合理活动与休息保证充分睡眠，劳