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人民法院评估类备选机构申请书 单位名称： 填写日期： 江苏省高级人民法院监制基本情况 单位名称法定代表人联系电话地址邮编营业执照注册号公司类型注册资金万元2008年完税万元开户名称开户银行银行帐号办公场所面积自有：平米；租用：平米经营范围执业类别专业许可证号资质(信)等级注册执业人数主要仪器设备情况自我评述 （公 章）负责人： 年 月 日注：请将内部管理体制和规章制度附于申请书后8机构专业技术人员及其业绩情况 序号姓 名性别年龄学历注册执业资格类型注册执业证书编号初次注册时间注册在本机构时间近2年主要业绩不良执业记录奖励情况处分情况初审意见中级人民法院 （公 章）负责人： 年 月 日审定意见高级人民法院（公 章） 负责人： 年 月 日备案意见最高人民法院（公 章）负责人： 年 月 日
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