麻醉药理学 第四章吸入麻醉药

1 第四章Chapter4吸入麻醉药InhalationalAnesthetics第二节安氟醚 恩氟烷 enflurane 2 3 4 5 6 7 8 9 第二节安氟醚一 理化性质二 药理作用三 体内过程四 临床应用五 不良反应 10 安氟醚 恩氟烷 enflurane 化学名称 二氟乙基甲醚安氟醚吸入麻醉时 诱导迅速 血液及脑组织很快达到麻醉所须浓度 苏醒也迅速平稳 临床上常用0 5 2 的浓度 11 一 理化性质无色透明的液体 无明显刺激味 性质稳定 不燃 不爆 不分解 血 气分配系数1 8 较小 诱导 苏醒快 MAC为1 68vol 强度中等 全麻效能高 12 13 二 药理作用 一 安氟醚对CNS的作用 对意识的作用与剂量有关浅麻醉时 脑电图呈高幅慢波 正常脑电图以 波为基本频率 可以有少量的 波和 波 属快波 也可以有少量的 波和 波 属慢波 快波增多 波幅增高 是神经细胞兴奋性增高的表现 慢波增多 波幅增高 说明大脑受抑制加深 深睡眠 14 深麻醉 高浓度 3 3 5 吸入安氟醚 A 脑电图棘波 惊厥性棘波 是大脑皮层神经细胞过度兴奋 异常放电的表现 临床表现 惊厥全身抽搐 自限性的短暂 提示 麻醉过深 不能用过度通气来预防 过度通气 PaCO2减少 脑血管收缩 脑血流过分减少 脑缺氧 惊厥性棘波更多 癫痫病人不能用 15 过度通气 PaCO2 脑血管收缩 脑血流量 颅内压相 临床上常利用这一规律来克服某些吸入麻醉药扩张脑血管的作用和降低颅内压 这种效果是通过健康的脑组织的血管收缩取得的 若脑组织病变范围太大 则效果不佳 PaCO2过度可造成脑血流过分引起脑组织缺O2 16 2 对脑血流的作用BP正常 脑血管扩张血流颅内压脑耗氧量BP下降太多脑血流 不能用过度通气来纠正 过度通气 PaCO2减少 脑血管收缩 脑血流更少 脑缺氧 惊厥性棘波更多 17 18 氟化全麻药降低脑代谢 脑耗氧量 麻醉后病人的心电 脑电活动都减弱 脑耗氧量程度 脑血管扩张引起的耗氧量增加的程度 研究发现氟化全麻药 使脑内ATP的代谢产物 CAMP的增加较少 说明 脑细胞代谢减慢 19 3 镇痛与肌松作用中等与非去极化肌松药 例 仙林 维库溴铵 等 有协同作用 可不用或少用肌松药 停止给药后 安氟醚的肌松作用迅速消失 重症肌无力病人对非去极化肌松药特别敏感 如用安氟醚则可不用或少用肌松药 停止给药后其肌松作用迅速消失 故特别适用于重症肌无力病人 20 二 安氟醚对循环系统的作用 有抑制作用 随剂量的增加而加重 1 BP抑制心肌收缩 主要 SV 每搏量 CO 心排血量 BP 则CI 心脏指数 CI CO BSA外周血管阻力下降体循环外周血管阻力BP BP是安氟醚麻醉过深的指标 21 图4 5 22 图4 6 23 图4 7 24 安氟醚对心肌收缩有抑制作用 猫离体心脏实验 设给药前百分率为100 观察用药后心肌收缩情况 和最大收缩力的幅度受影响情况 结果发现 安氟醚对心肌收缩有明显抑制作用 25 26 吸入全麻药对血压的影响 设清醒动脉压为100 观察用药后血压受影响情况 结果发现 安氟醚引起血压 与MAC 即与麻醉深度 呈平行关系 观察不同的吸入全麻药对血压的影响 需在相同的MAC 即等效剂量下 作比较 27 28 BP 麻醉期间BP升高 超过麻醉前20 或达到160 95mmHg以上 称高血压 如下降超过麻醉前20 或收缩压降至80mmHg以下 称低血压 脉压小 提示 CO 29 2 吸入全麻药对心率的影响 HR 30 3 心律失常少 偶见房室传导阻滞 室性早搏 吸氧可纠正 4 不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性 可与肾上腺素合用 慎用 适用于嗜铬细胞瘤的病人 31 嗜铬细胞瘤 属内分泌系统疾病 多位于肾上腺 持续或间断地 释放大量儿茶酚胺 正肾 付肾素 引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱 32 三 对呼吸系统的作用1 安氟醚无明显刺激味 对呼吸道无明显刺激 不增加气道分泌物 2 扩张支气管 3 对呼吸有明显抑制作用 呼吸抑制作用明显强于其它吸入麻醉药 呼吸麻醉指数 呼吸停止浓度 麻醉所需浓度 呼吸麻醉指数越大越好 安全性越高 而安氟醚的呼吸麻醉指数小 33 图4 8 34 四 其它1 安氟醚降低眼压 适合于眼科手术 2 对胰岛素 血糖无影响 适用于糖尿病患者 3 对子宫平滑肌有一定抑制作用 深麻时 可增加分娩和剖腹产的出血 35 三 体内过程 一 被吸收的安氟醚80 以上以原形从肺呼出 苏醒快 二 仅约2 被代谢 主要经肝微粒体酶催化 而变为氟化物经肾随尿排出 36 1 吸入全麻药代谢率 异氟醚0 2 安氟醚2 氟烷20 氧化亚氮0 004 地氟醚0 1 七氟醚3 乙醚10 甲氧氟烷50 37 2 代谢率意义 吸入全麻药的代谢率越低 说明 该药物的有毒代谢产物少 排出以原形从肺呼出为主 对机体的影响小 38 四 临床应用 一 适应证 广 1 广泛用于各种年龄 各部位的大小手术 2 特别突出的适应证 重症肌无力 嗜铬细胞瘤 眼科手术 糖尿病 39 五 不良反应 一 抑制呼吸循环 二 部分中枢兴奋 尤其是过度通气时 全身抽搐 自限性的短暂惊厥 三 肝 肾损害轻 40 常用吸入全麻药作用比较 1 呼吸循环增加增高药物名称意识抑制抑制儿茶颅消失镇痛肌松酚胺内压安氟醚 41 续 常用吸入全麻药作用比较 2 刺激胃肠肝肾重要药物名称呼吸道损毒抑制增高不良道反应害性子宫血糖反应安氟醚 惊厥 42 吸入全麻药对循环作用的比较 3安氟醚心肌离体收缩力整体外周血管阻力血压心率每搏输出量心输出量右房压心脏麻醉指数3 3 43 心脏麻醉指数 心脏衰竭时全麻浓度 麻醉所需浓度 心脏麻醉指数越大越好 安全性能越高 44 常用吸入全麻药特性比较 4 药物名称麻醉作用特点临床应用安氟醚效能高 诱导 苏醒快 可用于各种镇痛 肌松作用强 麻醉 45 病案讨论 1 病案摘要 某男 35岁 62kg 因脑胶质瘤在全麻下行脑胶质瘤切除术 术前查体 病人意识清楚 能按指令行事 BP18 11kPa 135 83mmHg HR76次 min 各项化验及ECG检查大致正常 术前苯巴比妥钠0 1g 阿托品0 5mgim术前30min 46 入手术室HR80次 min BP17 10kPa 128 75mmHg iv芬太尼0 2mg 2 5 硫喷妥钠5mg kg 琥珀胆碱80mg麻醉诱导 气管插管后HR达139次 min BP上升至23 15kPa 173 113mmHg 给予安氟醚吸入 iv2 5 硫喷妥钠5ml后HR BP逐渐平稳 47 术中以静吸复合麻醉维持 开颅后见颅内压明显增高 手术进行4 5hour 术后病人3hour仍未苏醒 经CT检查诊断颅内术后血肿 提出问题 1 病人为什么会出现颅内术后血肿 2 术中应采取哪些措施来预防之 48 分析与讨论 1 颅内占位性病变病人 大都存在着颅内压增高 手术目的是清除病灶 降低颅内压 2 但手术操作往往导致 病变周围脑组织及毛细血管受损 若在血流动力学急剧改变下 很容易发生再出血 3 例 HRBP颅内压明显增高 49 防范与教训 1 应根据手术进程随时调整麻醉深度