CRBSI预防之--CVC导管维护.ppt

CRBSI预防之 CVC维护 重症医学科王利群2017 6 12 主要内容 导管相关性血流感染 CRBSI 后果严重而又可预防的感染定义是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症 并伴有发热 38 寒颤或低血压等感染表现 除血管导管外没有其他明确的感染源 实验室微生物学检查显示 外周静脉血培养细菌或真菌阳性 或者从导管段和外周血培养出相同种类 相同药敏结果的致病菌 计算方法 每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数CRBSI X1000 感染例数 中心静脉导管留置日 4 造成CRBSI的污染源 4 1 置管部位的表皮微生物侵入皮下 并沿导管表面定植于导管尖端 这是短期置管最常见的感染路径2 通过接触手 污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染 3 某些较少见的情况下 其他部位的感染可能经血液播散至导管 4 由于输入污染的液体导致CRBSI 减少因中心静脉导管留置所导致的并发症 主要为感染 管路堵塞 管路脱出 为临床护士提供正确 有效 可行的操作标准 依据 2011年美国INS 输液治疗护理实践指南 2009年中华护理学会 输液治疗护理实践指南与实施细则 卫生部 临床护理实践指南 等制定此规范 规范CVC维护的目的 2011InfusionNursingStandardsofPractice 美国输液护理学会 CVC维护流程 CVC维护要求 必须由经过培训 考核合格的护士来完成 以保证操作过程的质量 并要有维护记录 CVC维护流程 一 置管前准备 CVC维护流程 二 置管中配合 协助医生 进行深静脉穿刺 严格执行无菌技术操作 做到无菌屏障最大化 观察病情 严密观察病情变化 术中尽量给予关心 体贴及耐心细致地解释 指导 对个别躁动不安的患者要约束四肢 必要时可适当地应用小剂量镇静剂 对躁动不安的患者 CVC维护流程 用10ml盐水注射器预冲接头待用 用安尔碘棉签消毒导管接头外壁 并消毒导管接头下皮肤 用预冲式冲洗器以脉冲式正压封管 在接头下标注日期 一般每3天更换一次 1 更换接头 冲洗导管 封管 用空的10ml注射器回抽残留在管段的液体 约2 3ml 见血即可 弃去 用10ml盐水以脉压式冲管 三 置管后维护流程 CVC维护流程 2 评估病人 选择敷料 准备用物 治疗车 手消 CVC换药包 半铺半盖无菌治疗盘 2个弯盘 2把镊子 无菌棉球 至少9个 3个酒精6个碘伏 无菌手套 75 酒精 0 5 碘伏 指南推荐碘伏类1 一名助手 特殊说明 如果病人只能用康惠尔透明膜时 不能用0 5 碘伏消毒 否则膜粘不住 只能选择安尔碘消毒 2011InfusionNursingStandardsofPractice 美国输液护理学会 CVC维护流程 0 5 碘伏棉球不要太湿否则待干时间会很长 CVC维护流程 3 至患者床旁后 摆好体位 利于操作 操作范围内无障碍物 洗手 检查CVC导管插入深度及外露长度 穿刺点是否有红 肿 热 痛 渗血 渗液 分泌物等 CVC维护流程 4 洗手 自远端揭除贴膜 避免导管脱出 并观察穿刺部位情况 手不要触及膜下皮肤及导管 如无缝线固定确需按压固定时应用无菌纱布或棉签 CVC维护流程 75 酒精棉球由内向外环形消毒三遍皮肤 避开穿刺处直径1cm 按顺 逆 顺时针方向 每遍1个棉球 充分自然待干 消毒时注意一手略提起管路保持位置 避免管路脱出 另一手持无菌镊子夹取棉球将消毒范围内所有部位依次消干净 重点管路下皮肤 5 洗手 戴无菌手套 消毒 消毒范围 敷料面积 直径 15cm CVC维护流程 换镊子 0 5 碘伏棉球由穿刺点向外消毒管路至Y形分叉处三遍 膜下覆盖的管路及固定装置都要消干净 上下2面都要消 待干 再顺 逆 顺由穿刺点向外环形消毒皮肤三遍 小于酒精面积 充分自然待干 保留碘剂能长时间起到杀菌的作用 注意左手已经污染 保持右手无菌状态 CVC维护流程 助手协助打开贴膜包装 操作者用无菌手取出贴膜 助手展平皮肤 充分暴露皮肤褶皱处 操作者揭开贴膜 只可用无菌手接触贴合面边缘 自中心靠近近端开始向四周远端无张力按压贴合 穿刺点位于中央 使之与皮肤充分粘贴避免有气泡缝隙 按压管路部位塑形 使贴膜与管路充分粘合 避免污染物沿隧道潜行 6 贴膜 CVC维护流程 注意管路外露较长时 应塑形 U或S型等 利于贴膜 肢体活动并减少脱出 CVC维护流程 7 检查 再次查看外露刻度 CVC维护流程 8 摘手套 洗手 标记置管时间 换膜时间 5 6置6 6换 CVC维护流程 9 正确填写CVC维护记录 CVC维护流程 四 输液过程维护 1 配药 给药时无菌操作 持续液体输入时按药液性质 医嘱要求安排好输液顺序及速度 可选用输液调节器 泵等 液体配置后最长24h内输完 单瓶脂肪乳类制剂不超过12h 2 掌握药物配伍禁忌 避免药物沉淀粘附 3 输入脂肪乳 白蛋白 血制品等大分子液体后应用20ml生理盐水脉冲正压冲洗管路 4 加强巡视 避免输液走空 回血 堵管 5 导管回血处理 分离接头 抽掉回流的血液 用20ml生理盐水脉冲式冲管 排尽输液管内血液 如无法冲洗干净 立即更换 如污染了三通管 输液接头等立即更换 CVC维护流程 1 输液器及输液辅助装置 肝素帽 延长管等 微量泵注射器及泵前管路等24h更换 三通管 无菌输液接头等72h更换 污染时随时更换 三通 无菌输液接头 肝素帽等取下后就不能再使用 换新的 2 输血装置及过滤器每4h更换一次 指南推荐 3 CVP等测压装置禁止输注糖 脂肪乳 营养类液体等 保持无菌情况下24h更换 4 更换输液器等装置时 断开后中心静脉接头处用安尔碘消毒横截面至整个接头2遍 接头处不能有污渍 接新输液器 指南推荐断开前用75 酒精纱布环形机械摩擦接口处 5次 15秒 五 管路维护 CVC维护流程 5 输液过程中减少管路断开机会 保持管路密闭性 6 连续输注时 每日8AM更换输液器前 先抽回血 再用20ml生理盐水脉冲正压冲管 肝素盐水配置 250mlNS 肝素6250U 半支 浓度25u ml 国内成人0 100u ml 儿童使用1 10U ml 美国指南0 10u ml封管 推注量为管腔容积2倍 注意患者凝血象变化 五 管路维护 CVC维护流程 五 管路维护 7 间歇使用的CVC 按S A S H顺序 使用前先抽回血确定管路通畅 用20ml生理盐水脉冲正压冲洗管路S再给药A给完药后先用20ml生理盐水脉冲正压冲管S再用5ml肝素盐水脉冲正压封管H CVC维护流程 所谓脉冲正压封管指将封管液推一下停一下 在管路内形成涡流利于将所用管壁冲净 剩0 5ml时边推边夹闭导管 无针 确保管路内无回血 钢针方法 将针尖留在肝素帽内少许 脉冲式推注封管液剩0 5 1ml时 一边推封管液 一边拔针头 推液速度大于拔针速度 确保留置导管内充满封管液 使导管内无药液或血液 CVC维护流程 减少管路断开机会 冲封管应在每日8AM换输液器前 液体输完撤输液器时完成 如果输液过程中使用了三通 不要在最后位置冲管 三通内回血不易冲净 增加感染机会 CVC维护流程 8 回抽不畅时 不可向导管内强行正压推注 应先检查导管插入深度 液体外渗等情况 如有脱出不可回送 报告医生 若导管尖端开口不在血管内或导管不通时应夹闭 双腔深静脉侧腔易脱出 不畅 或拔除导管 有文献认为 滴速 60滴 分为欠通畅 20 30滴 分为不通畅 怀疑管路不畅时及时处理 五 管路维护 CVC维护流程 ImageInfo www wizdata co krNotetocustomers ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly Youmaynotextracttheimageforanyotheruse 导管末端的固定 用纱布包住输液接头 然后固定 向下固定于胸部 因为人站立时由于重力作用 导管向下牵拉 颈部 胸部出汗较多 无菌贴膜很难固定 易松脱致活脱 向上固定于耳廓外侧 耳廓分泌汗液极少 导管末端固定牢固 不易脱落 方便头部转动 CVC维护流程 出现以下情况 应及时找护士寻求帮助 穿刺点渗血不止 敷料受污染 或贴膜潮湿 卷边 松脱等 出现寒颤 发热等 穿刺点局部出现红 肿 热 痛 有渗液或脓性分泌物等 导管漏水 回缩 外移 脱出等 CVC维护流程 中心静脉导管 CVC 维护流程图 中心静脉导管 CVC 维护流程