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国家基本公共卫生服务规范 之老年人健康管理服务规范 2011版 户县疾病预防控制中心邢晓伟2011年8月1日 培训内容 国家基本公共卫生服务规范 2011版 老年人健康管理规范我县老年人健康管理工作步骤 国家基本公共卫生服务规范 之老年人健康管理服务规范 2011版 一 服务对象 辖区内65岁及以上常住居民 二 服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务 包括生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查和健康指导 服务内容 一 生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况 体育锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢性疾病常见症状 既往所患疾病 治疗及目前用药和生活自理能力等情况 二 体格检查 包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 三 辅助检查 包括血常规 尿常规 肝功能 血清谷草转氨酶 血清谷丙转氨酶和总胆红素 肾功能 血清肌酐和血尿素氮 空腹血糖 血脂和心电图检测 四 健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导 1 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理 2 对体检中发现有异常的老年人建议定期复查 3 进行健康生活方式以及疫苗接种 骨质疏松预防 防跌倒措施 意外伤害预防和自救等健康指导 4 告知或预约下一次健康管理服务的时间 三 服务流程 四 服务要求 一 开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件 二 加强与村 居 委会 派出所等相关部门的联系 掌握辖区内老年人口信息变化 加强宣传 告知服务内容 使更多的老年人愿意接受服务 三 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案 具体内容详见 城乡居民健康档案管理服务规范 健康体检表 对于已纳入相应慢病健康管理的老年人 本次健康管理服务可作为一次随访服务 四 积极应用中医药方法为老年人提供养生保健 疾病防治等健康指导 五 考核指标 一 老年人健康管理率 接受健康管理人数 年内辖区内65岁及以上常住居民数 100 二 健康体检表完整率 抽查填写完整的健康体检表数 抽查的健康体检表数 100 我县老年人健康管理工作开展步骤 1 健全组织机构 成立老年人健康管理领导小组 成立老年人健康管理技术小组 有内 外科 中医科 五官科 功能科等相关人员参与的技术小组 具体负责健康体检 健康指导 健康干预等工作 保证老年人健康管理的质量 2 制定体检计划 各单位应在每年年初制定年度老年人健康管理工作计划 包括体检计划 培训计划 健康促进等工作计划 3 开展摸底工作 按照工作计划 在年初以村堡为单位摸清辖区65岁及以上人员基本信息 可结合新农合和新农保资料 将信息进行汇总后进行上报此表一式两份 一份留村医 一份留医院 备注栏内填写本年度老年人迁出 死亡等信息 在填写时须注明日期 4 告知与动员 各单位自行印制告知书 内容包括国家及我县的相关政策 服务对象信息 体检时间 体检内容 注意事项 服务对象及告知者签字等内容 将告知书发放给服务对象 再根据老年人身体状况 在安全的前提下 动员家属陪同老人去辖区医院进行体检 5 开展服务 根据医院实际情况 可采取集中式体检或全年门诊分散体检的形式 每年11月10前完成全年辖区老年人健康管理工作内容 健康体检表为国家基本公共卫生服务规范 2011版 中的居民健康档案的体检表 该表由医院自行印制 5 开展服务 1 生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况 体育锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢性疾病常见症状 既往所患疾病 治疗及目前用药和生活自理能力等情况 2 体格检查 包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 3 辅助检查 包括血常规 尿常规 肝功能 血清谷草转氨酶 血清谷丙转氨酶和总胆红素 肾功能 血清肌酐和血尿素氮 空腹血糖 血脂和心电图检测 6 体检信息汇总 体检结束后 各单位将体检结果进行统计 完成下列统计表 在每年11月15日前完成本年度工作总结并上报县疾控中心慢病科 7 信息反馈 体检结束后 医院技术小组及时将老年人体检档案逐一进行综合评估 将结果按正常 高血压及糖尿病 重症精神疾病 高危人群分类处理 各单位自行印制老年人健康管理反馈单 内容包括 老年人个人基本信息 体检信息 健康评估 健康指导 下次体检日期 服务电话等内容 将反馈单结果登记到 医院辖区村65岁以上老年人信息登记明细表 中的检查结果栏中 乡 村级均应记录检查结果 最后应作工作 1 告知受检者体检结果 2 进行健康指导 包括生活方式 疫苗接种 骨质疏松预防 预防意外伤害 3 告知下次健康管理服务时间 8 建档与信息整合 建档 对于本年度体检的老年人未建立居民健康档案者或筛查出高血压 2型糖尿病及重症精神疾病者 应在告知同意的前提下为其建立居民健康档案 将筛查出的高血压 2型糖尿病及重症精神疾病患者按照相关项目要求进行建档 管理 信息整合 在本年度体检的人群中 原已建立慢性病 高血压 2型糖尿病 档案者 本次体检可作为慢性病患者的年检 但须将体检相关结果登记到慢性病患者年检表上 9 信息录入与归档 及时将本年度老年人健康管理人员信息通过省卫生厅网络信息平台进行网络录入 最后将老年人体检表整理后装入个人健康档案袋内保存 10 信息报送 根据县卫发2011 222 号 户县卫生局关于转发西安市卫生局关于建立居民健康档案和65岁以上老年人体检数据月报表制度的通知 按时报送下表 11 档案管理 1 乡镇医院资料辖区老年人健康管理工作计划 实施方案 组织机构 辖区65及以上人员年龄组