PBL教案教师版.doc

教师版 同济大学医学院问题导向学习课程 泌尿系统咽痛引发的血尿代码：PBL-作者：王菱来源：医学院临床医学肾内科对象：临床医学专业四年级学生 初版：2013年7月29日 本教案版权属同济大学医学院所有，非经本学院书面同意，不得以任何形式刊登、转载、节录本教案之全部或局部任一章节。 教案摘要一位23岁年轻女性在受凉后出现咽痛伴发热，继而出现无痛性全程肉眼血尿，经抗感染治疗后症状好转，但尿检发现持续性蛋白尿。收入院后进一步检查，排除继发性肾脏病可能，肾穿刺活检明确IgA肾病，伴有细胞性新月体形成，给予甲强龙冲击治疗后改为强的松口服，出院后随访尿蛋白转阴。【关键词】咽痛；血尿；蛋白尿；IgA肾病；新月体；教学目标：1、血尿及蛋白尿的鉴别诊断思路2、IgA肾病的典型临床表现3、IgA肾病的病理特征4、IgA肾病的鉴别诊断5、IgA肾病的治疗及预后第一幕嘉嘉，女，23岁，某大学在读研究生。正值风华正茂的她一向身体素质不错，从未因大病小病进过医院。但在某天，因受凉后出现咽痛伴发热，最高体温38.9，至发热门诊就诊查咽红，扁桃体II度肿大，给予口服抗生素抗感染治疗。起初嘉嘉也认为是普通的小毛病，但接着的24小时之内，嘉嘉突然解出了一次无痛的全程肉眼血尿，着实吓了嘉嘉一跳，转至肾内科门诊就诊，查尿常规示尿蛋白增加（2+），合并镜下血尿。虽然连续三天的抗生素治疗后，体温渐恢复正常，肉眼血尿未再发作，但嘉嘉晨起洗脸时，发现自己眼睑出现了浮肿，再次肾内科就诊查尿常规显示尿蛋白3+，医师建议嘉嘉住院检查。1、血常规检查发现：项目抗生素治疗前抗生素治疗后正常范围白细胞11.51109/L 5.2109/L3.699.16109/L红细胞4.671012/L4.31012/L3.685.11012/L血红蛋白131g/L124 g/L113-151 g/L血小板137109/L232109/L101320109/L中性粒细胞%80.2% 61.1%5070%淋巴细胞%14.2% 28.4%2040%2、尿常规检查发现：项目抗生素治疗前抗生素治疗后正常范围蛋白质2+ 3+ 阴性红细胞75-80/HPF10-12/HPF0-3/HPF白细胞5-6/HPF1-2/HPF0-5/HPF透明管型-1-2/HPF 0-1/HPF3、尿相差显微镜项目抗生素治疗前抗生素治疗后正常范围红细胞形态混合性小红细胞性阴性一、本幕在病史中提供的信息包括：1、患者为23岁年轻女性； 2、以咽痛、发热、扁桃体肿大等上呼吸道感染症状起病；3、上呼吸道感染后24小时之内出现突发性肉眼血尿，肉眼血尿消失后仍有镜下血尿，且血尿为变形红细胞，提示肾小球源性血尿，亦可见混合性血尿4、感染症状好转后，蛋白尿仍持续性存在，并出现轻度水肿二、教学目标1、IgA肾病的典型起病特点2、IgA肾病的相关临床表现3、IgA肾病的典型尿沉渣检查三、提示用问题1、出现肉眼血尿有哪些可能？2、常见的与上呼吸道感染相关的肾脏病有哪些？推测嘉嘉所患为哪种疾病？3、原发性肾小球疾病的临床表现可有哪些？4、肾脏疾病常见的综合征有哪些？5、尿红细胞形态对诊断血尿有什么意义？6、什么是肾性水肿？7、常见的尿管型有哪些？四、参考资料1、血尿的原因可有：（1）泌尿系统疾病1）感染：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。2）结石：肾盂、输尿管、膀胱、尿道，任何部位结石，当结石移动时划破尿路上皮，既容易引起血尿亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害。3）肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿。4）外伤：是指暴力伤及泌尿系统。5）遗传性疾病：多囊肾，先天性肾小球基底膜超薄，尿路各种畸形6）血管性疾病：肾动静脉血栓形成及栓塞、肾动静脉畸形、胡桃夹现象（该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起顽固性镜下血尿。右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。正常时此角4560，若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠CT、B超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正）。7）原发性肾小球疾病：IgA肾病、新月体肾炎，局灶节段性肾小球硬化等8）继发性肾小球疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、链球菌感染后肾小球肾炎等（2）全身性疾病1）出血性疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等。2）感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等。3）心血管疾病：充血性心力衰竭、恶性高血压等。4）内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、肾淀粉样变。5）物理化学因素：如食物过敏、放射线照射、药物（如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等）、毒物、运动后等。（3）邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎或子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路。2、与上呼吸道感染相关的肾脏病有：（1）急性肾小球肾炎：多见于儿童，男性多于女性，常因Beta-溶血性链球菌感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（脓疱疮）等，通常于前驱感染13周（平均10天左右）起病，多发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，有自愈倾向，于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常。（2）系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）：部分患者有前驱感染，亦可出现急性肾炎综合征，血清C3一般正常，病情无自愈倾向。且IgA肾病患者替伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，可反复发作，部分患者血清IgA升高。（3）各种病原体感染后肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起肾炎。目前较常见于多种病毒（如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等）感染极期或感染后3-5天发病，病毒感染后肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。（4）系统性疾病肾脏受累：如狼疮肾炎、紫癜性肾炎等，可继发于前驱感染，可根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查可资鉴别。3、原发性肾小球疾病的临床表现可有：蛋白尿、血尿、水肿、高血压及肾功能损伤4、肾脏疾病常见的综合征有：（1）肾病综合征：大量蛋白尿（3.5g/d），低白蛋白血症（30g/l），水肿、高脂血症。（2）肾炎综合征：以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征，按病程及肾功能改变可分为急性（急性起病，病程不足一年者）、急进性肾炎综合征（指肾功能急性进行性恶化，于数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭者）和慢性肾炎综合征（指病程迁延一年以上）。（3）无症状性尿异常：包括单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿，以及不能解释的脓尿（白细胞尿）（4）急性肾衰竭（ARF）和急进性肾衰竭综合征（RPRF）GFR下降是几天（ARF）还是几周（RPRF）。急性肾小管坏死是ARF常见原因，新月体肾炎是RPRF的重要原因（5）慢性肾衰竭综合征：任何原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害5、尿红细胞形态对诊断血尿有什么意义？变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。肾小球源性血尿产生的主要原因为肾小球基底膜断裂，红细胞通过裂缝时受挤压受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和PH作用，呈现变形红细胞血尿，红细胞容积变小，甚至破裂。6、什么是肾性水肿？肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可基本分为两大类：（1）肾病性水肿：由于长期、大量蛋白尿致血浆白蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，进一步加重水钠潴留、加重水肿。肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢部位开始（2）肾炎性水肿：主要由于肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能基本正常造成“球管失衡”和肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降、导致水钠潴留。通常血容量是扩张，肾素-血管紧张素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细胞血管通透性增加等因素使水肿持续和加重。肾炎性水肿组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始7、常见的尿管型有哪些？（1）透明管型：主要由TH蛋白、白蛋白、氯化钠构成。为较规则的两端钝圆的圆柱形，无色透明。健康人剧烈运动后以及高烧、心衰者可见少量增加。（2）颗粒管型：肾实质病变崩解的细胞碎片、血浆蛋白及其他有形物凝聚于TH蛋白上而成，少量细颗粒管型可见于无肾脏病者尿中，特别是运动，发热或脱水时（3）细胞管型：细胞成分超过总面积1/3：1）肾小管上皮细胞管型；2）红细胞管型；3）白细胞管型；4）混合管型（4）蜡样管型：多提示有严重肾小管变性坏死，预后不良，如肾衰竭、肾小球肾炎晚期、肾淀粉样变性（5）脂肪管型：少见，可出现于肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作（6）宽管型：常出现于慢性肾衰竭少尿期，示预后不佳，在急性肾衰多尿早期亦偶可出现，又称肾功能不全管型（7）细菌管型（8）结晶管型第二幕入院后进一步检查：体温：36.7 (腋温) 正常范围：36-37; 呼吸：18次/分 正常范围：1220次/分 脉搏：70次/分 正常范围：60100次/分血压：110/70mmHg 正常范围：140/90mmHg1、肝功能项目数值正常范围总蛋白（TP）69g/L64-83g/L白蛋白（A）42g/L34-48g/L球蛋白（G）27g/L20-30g/L谷丙转氨酶（ALT）6.2U/L45U/L谷草转氨酶（AST）13.6U/L32U/L2、肾功能项目数值正常范围血尿素氮（BUN）3.3mmol/L2.76-8.07mmol/L血肌酐（SCr）59.2umol/L45-84umol/L血尿酸（UA）225.2umol/L155-357umol/L3、凝血功能指标正常4、体液免疫：血IgG、IgA、IgM、IgE、补体C3、C4、抗“O”均正常 自身抗体谱（ANA、dsDNA、ANCA等）均阴性5、乙肝标志物正常6、24小时尿蛋白定量：1.105g (正常值1g/d，且以肾小球性蛋白增多为特征。无高血压，无肾功能损伤。2、患者无肝功能异常致浮肿3、患者无凝血功能障碍致血尿4、患者无自身抗体的表达，提示不支持结缔组织病5、患者血清IgA及C3正常6、患者乙肝标志物阴性，不支持乙肝病毒相关性肾炎7、泌尿系统影像学检查正常，提示不支持梗阻性肾病或泌尿系肿瘤等二、教学目标1、蛋白尿的原因鉴别2、IgA肾病不同临床表现的发生率3、IgA肾病的鉴别诊断三、提示用问题1、何谓生理性蛋白尿？嘉嘉的蛋白尿是生理性蛋白尿嘛？2、何谓体位性蛋白尿？3、病理性蛋白尿主要有哪些类型？嘉嘉的蛋白尿最可能是其中哪种类型呢？4、推测嘉嘉的肾脏病为哪个类型？依据是什么？5、像嘉嘉这样的无症状性血尿或蛋白尿在IgA肾病中发生率高嘛，这一点能支持嘉嘉可能是IgA肾病嘛？6、急性肾炎综合征、肾病综合征在IgA肾病中能出现嘛？7、嘉嘉并没出现肾功能异常，可能是IgA肾病嘛？IgA肾病患者中急性肾衰竭常见嘛？8、嘉嘉没有高血压，可能是IgA肾病嘛？IgA肾病早期高血压常见嘛？9、IgA肾病是终末期肾脏病常见病因嘛？10、IgA肾病需和哪些肾脏病相鉴别？四、参考资料1、生理性蛋白尿：无器质性病变，因剧烈运动、发热、紧张等应激状态所致的一过性蛋白尿，又称功能性蛋白尿，多见于青少年，尿蛋白定性多不超过（+），定量检查多为轻度。2、体位性蛋白尿：指出现于直立尤其脊柱前突体位，而卧消失的轻、中度蛋白尿。多见于瘦高体型的青少年，可能与直立时肾移位及前突的脊柱压近肾静脉致肾於血和淋巴回流受阻有关。3、病理性蛋白尿：1）肾小球性蛋白尿2）肾小管性蛋白尿3）混合性蛋白尿4）组织性蛋白尿：由于肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，一般仅为轻度蛋白尿，肾病变很少仅表现为单纯性组织蛋白尿。5）溢出性蛋白尿：因血浆中出现异常增多的低分子量蛋白，超过肾小管重吸收阈值所致的蛋白尿。血红蛋白尿及肌红蛋白尿即属此类，另一类较常见的为凝-溶蛋白尿（尿本周氏蛋白，多见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症和肾淀粉样变性等）。4、IgA肾病(IgA nephropathy)指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因，亚太地区(中国、日本、东南亚和澳大利亚等)、欧洲、北美洲该病分别占原发性肾小球疾病的4050、20、812；是我国最常见的肾小球疾病，并成为终末期肾脏病(EsRD)重要的病因之一。典型病例呈伴或不伴轻度蛋白尿的无症状血尿，无水肿、高血压和肾功能减退，临床称之为无症状性血尿和或蛋白尿(也称隐匿性肾炎)，约占IgA肾病发病时的6070。 1015患者呈现血尿、蛋白尿、高血压、尿量减少、轻度水肿等急性肾炎综合征的表现。 国内报道IgA肾病呈现肾病综合征者较国外明显高，约为1020。治疗反应及预后与病理改变程度有关。 少数IgA肾病患者(5)可合并急性肾衰竭(ARF)，部分患者伴肉眼血尿发作，常有严重腰痛，肾活检可显示广泛的红细胞管型和急性肾小管损伤，肾小球病变较轻，上述患者ARF常可恢复；部分呈弥漫性新月体形成或伴肾小球毛细血管襻坏死者肾功能进行性恶化，则应积极治疗，并常需透析配合。 IgA。肾病早期高血压并不常见(3.5g/d)或肾病综合征 肾功能正常、病理改变轻微者，单独给予糖皮质激素常可得到缓解、肾功能稳定。肾功能受损、病变活动者则需激素及细胞毒药物联合应用。如病理变化重者疗效较差。大量蛋白尿长期得不到控制者，常进展至慢性肾衰竭，预后较差。 (3)急进性肾小球肾炎 肾活检病理学检查显示以IgA沉积为主的新月体性。肾炎或伴毛细血管襻坏死，临床上常呈肾功能急剧恶化。该类患者应按急进性肾炎治疗，如病理显示主要为细胞性新月体者应予强化治疗(甲泼尼龙冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗等)，若患者已达到透析指征，应配合透析治疗。该类患者预后差，多数患者肾功能不能恢复。 (4)慢性肾小球肾炎 可参照一般慢性肾炎治疗原则，以延缓肾功能恶化为主要治疗目的。合并高血压者(包括恶性高血压)，积极控制高血压对保护肾功能极为重要。尿蛋白1gd、肾功能正常者，可应用ACEI或ARB；尿蛋白2gd，轻度肾功能不全，病理显示活动性病变为主，可试用糖皮质激素或加细胞毒药物，以期延缓肾功能进展。但血肌酐265肛m01L(3mgd1)、病理呈慢性病变时，应按慢性肾衰竭处理，一般不主张再积极应用糖皮质激素或加细胞毒药物、ACEI或ARB治疗。 近年的部分研究显示，富含长链ctr3多聚不饱和脂肪酸的鱼油，服用6个月2年有延缓IgA肾病肾功能恶化和减少尿蛋白的作用，但尚待更多研究进一步验证。 国内外不少研究显示血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能与IgA肾病的进展与预后相关，认为ACE基因DD型是IgA肾病肾功能恶化和进展为慢性肾衰竭的重要危险因素。但目前存在某些争议KDIGO指南：RecommendationACE inhibitor or ARB for urinary protein excretion of 1 g/day; increase dose depending on blood pressure Suggestions1、Proteinuria1）ACE inhibitor or ARB if urinary protein excretion of 0.5 to 1.0 g/day; increase dose to the extent that adverse events are acceptable to achieve urinary protein excretion of 1 g/day continues after 3 to 6 mo of proper supportive therapy (ACE inhibitor or ARB and blood-pressure control) and an eGFR of 50 ml/min/1.73 m23）Fish oil if urinary protein excretion of