病案信息学-新版教材病案ppt课件.ppt

病案信息学 信息32班 专用课件2015年南宁 吴韫宏 2019 12 28 第六章疾病分类 2019 12 28 本章节内容概要 第一章某些传染病和寄生虫病第二章肿瘤第九章循环系统疾病第十五章妊娠 分娩和产褥期第十六章起源于围生期的情况第十八章症状 体征和临床与实验室异常所见 不可归在他处者第十九章损伤 中毒和外因的某些后果第二十章疾病和死亡的外因 2019 12 28 第一章某些传染病和寄生虫病 一 本章编码范围 A00 B99 A00 A09 肠道传染病A15 A19 结核病A20 A28 某些动物源性细菌性疾病A30 A49 其他细菌性疾病A50 A64 主要为性传播模式的感染A65 A69 其他螺旋体病A70 A74 由衣原体引起的其他疾病A80 A89 中枢神经系统的病毒性感染A90 A99 节肢动物媒介的病毒性发热和病毒性出血热 2019 12 28 B00 B09 特征为皮肤和粘膜损害的病毒性感染B15 B19 病毒性肝炎B20 B24 人类免疫缺陷病毒 HIV B25 B34 其他病毒性疾病B35 B49 真菌病B50 B64 原虫性疾病B65 B83 蠕虫病B85 B89 虱病 螨病和其他病虫侵染B90 B94 传染病和寄生虫病的后遗症B95 B97 细菌 病毒和其他传染性病原体B99 其他传染病 2019 12 28 1 结构 特点 第一章是典型的特殊组合章 它首先强调的不是疾病的发生部位 而是疾病的病因 本章的另一个特点是没有星号编码 但伴随着剑号编码列有分类于其他章的星号编码 2019 12 28 剑号 病因星号 临床表现 2019 12 28 2 本章标题中 某些 的含义并非所有的传染病和寄生虫病都分类于本章 有下列几种情况不分类于本章 1 传染病病原体的携带者或可疑携带者Z22 如 伤寒携带者Z22 0 2 非传染性病因的局部感染 它们一般被分类于身体的各系统 如 前列腺感染N42 8 如果指明了感染的病原体 除细菌 病毒外 一般都分类于第一章中 如 梅毒性心肌感染A52 0 I41 0 2019 12 28 3 并发于妊娠 分娩和产褥期的传染病和寄生虫病分类于O98 但产科的破伤风和HIV感染又都分类于第一章A34和B20 4 发生于围生期的传染病和寄生虫病分类于P35 P39 但新生儿期的破伤风 先天性梅毒 围生期的淋球菌感染和围生期的HIV感染又都分类于第一章 5 流感和其他急性呼吸道感染分类于J00 J22 2019 12 28 二 编码规则本章的编码规则为 除另有说明者外 没有指明传染病或寄生虫病是慢性者 将按活动性或急性的情况进行分类 如 诊断 肺结核 就要按活动性肺结核编码 假定分类 2019 12 28 三 有关分类的说明1 传染与感染 infection 区别 1 传染和感染在中文的含义中很容易区分 传染 为可传播性感染 指不可传播性 局限性 但当特指为某种微生物的感染时 也有相当一部分是传染性的 如 HIV感染 这时感染又是可传播性的了 2019 12 28 2 传染和感染在英语中又都是Infection其含义为 微生物侵犯人体组织并在其中繁殖 3 不管是传染还是感染 都要以 感染 为主导词来查找 传染 不能作为主导词 传染性口角炎可以直接查找 4 对于寄生虫的感染要以 侵染 为主导词查找 在感染下也可以查找 但不如侵染的主导词直接 简便 2019 12 28 2 A09使用 其他传染性和未特指病因的胃肠炎和结肠炎 1 第一版与第二版区别ICD 10第二版将这个类目标题 推测为 更改为 其他 也就是明确了A09的病因为传染或未特指病因 2 细菌性 原虫性 病毒性和其他特指的传染性病原体所引起的腹泻和胃肠炎分类于A00 A08 3 非传染性病因的腹泻和胃肠炎归类于K52 9 2019 12 28 3 新生儿腹泻的分类编码其他别名 新生儿流行性腹泻新生儿腹泻新生儿感染性流行性腹泻新生儿腹泻有感染和非感染之分 对于感染性腹泻 新生儿的修饰词被忽略 不影响编码 分类时根据感染的病原体进行分类 新生儿非感染性腹泻则有明确的索引条目指示编码于P78 3 临床上新生儿腹泻常常是指感染性腹泻 2019 12 28 综合上述 新生儿腹泻有两种可能的编码 新生儿非感染性腹泻P78 3新生儿某种病原体的感染性腹泻A00 B99 2019 12 28 4 结核病与粟粒性结核的分类 1 分类轴心1 A15和A16类目的分类轴心为实验室对结核杆菌检查的证实情况 其他类目不强调实验室证实情况 A15呼吸道结核 经细菌学和组织学证实A16呼吸道结核 未经细菌学和组织学证实临床诊断的结核病一般都是经过细菌学或组织学证实 但在诊断中又都不指出来 因此在查找编码时 得到的是A16 这与实际情况不相符 需要看病案的化验结果以确认诊断是否有细菌学和组织学证实 双轴心分类 2019 12 28 2019 12 28 2 粟粒性结核的分类轴心是急性和慢性 亚急性 其索引如下 结核病 粟粒性A19 9 急性A19 2 多个部位A19 1 特指单一的部位A19 0 慢性A19 8 特指的NECA19 8如果诊断粟粒性肺结核 没有指出急慢性 要按急性编码 编码于A19 0 5 妊娠 分娩和产褥期疾病 围生期疾病妊娠 分娩和产褥期的疾病 围生期疾病在分类中是极为独立的 通常优先分类于特设的分类章 在ICD 10中仍然如此 但个别疾病例外 如 A33新生儿破伤风A34产科破伤风 2019 12 28 强烈优先分类章 2019 12 28 5 幼儿急疹如 诊断 猝发疹 该如何编码 幼儿急疹和儿童轻型发热病都被称为猝发疹 则必须了解疾病情况 换成其他诊断名称查找 再者 猝发疹也不能作为主导词 幼儿急疹 第六病 猝发疹 exathemasubitusB08 2儿童轻型发热病 第四病 杜克疹热病 猝发疹 Dukes diseaseB08 8 6 细菌 病毒和其他传染性病原体B95 B97 1 严格规定B95 B97不能作为主要编码 只能作为附加编码 用于标明分类于他处疾病的传染性病原体 B95链球菌和葡萄球菌作为分类于其他章疾病的原因B96其他细菌性病原体作为分类于其他章疾病的原因B97病毒性病原体作为分类于其他章疾病的原因例如 急性鼻窦炎 由于流感嗜血杆菌引起 此时 急性鼻窦炎编码于J01 9 流感嗜血杆菌编码于B96 3 要以前者为主要编码 后者作为附加编码 用于说明感染的病原体 2 在计算机程序中应设置审查逻辑的部分 使之不能作为主要编码 2019 12 28 2019 12 28 7 B20 B24艾滋病HIV病的病人免疫系统受到严重损害 因此并发症常常不是单一的 这一节的编码就是为了分类HIV病的并发症 2019 12 28 B20 B24编码规则 4个 1 使用B20 B24的编码 一般不要将HIV病所引起的并发症与HIV病分别编码 如果医院为了科研的需要 可再编一个说明并发症的编码作为附加编码 如 HIV感染伴卡波西肉瘤B21 0 为科研需要可编码C46 9 卡波西肉瘤 作为附加编码 2019 12 28 2 当存在B20 B22某一个类目中两个或两个以上亚目的情况时 应编码到该类目的 7中 需要时 可采用B20 B24中的编码作为附加编码以详细说明疾病情况 如 HIV病伴弓形体病和隐球菌病 编码B20 7 需要时 B20 8 HIV病造成的其他传染病和寄生虫病 和B20 5 HIV病造成的其他真菌病 可作为附加编码 HIV病伴弓形体病和隐球菌病 2019 12 28 2019 12 28 3 当存在B20 B22中两个或两个以上类目的情况时 要分类到B22 7 需要时 可采用B20 B24中的编码作为附加编码以详细说明疾病情况 2019 12 28 4 当HIV疾病发生之前已存在某种疾病时 这个疾病不要当作HIV病的并发症来编码 而要按一般疾病编码的方法进行 且这个疾病的编码要作为附加编码 例如 某病人在查出HIV阳性之前多年来都进行肺结核的治疗 此次住院除治疗肺结核外 还治疗由HIV病引起的伯基特淋巴瘤 他的疾病编码应是B21 1和A16 2 2019 12 28 2019 12 28 第二章肿瘤 C00 D48 什么是肿瘤 肿瘤是指恶性肿瘤吗 肿瘤是人体组织细胞的一种病理性增生 恶性肿瘤细胞在不同程度上类似于原发组织的不成熟幼稚阶段 不完全或根本不具备细胞在正常时所具有的功能 代谢类型和解剖特点 细胞以浸润性方式生长 并可以通过淋巴 血液 浆膜腔转移 良性肿瘤细胞不以浸润性方式生长且生长缓慢 肿瘤有一个完整的被膜 细胞不转移 2019 12 28 2019 12 28 一 编码范围C00 C97恶性肿瘤D00 D09原位肿瘤D10 D36良性肿瘤D37 D48动态未定或动态未知的肿瘤 2019 12 28 二 肿瘤的命名肿瘤的命名主要是根据肿瘤来源 一 良性肿瘤与恶性肿瘤的概念及命名1 概念 1 良性肿瘤 细胞不以浸润性方式生长且生长缓慢 肿瘤有一个完整的被膜 细胞不转移 2 恶性肿瘤 细胞以浸润性方式生长 并可以通过淋巴 血液 浆膜腔转移 2019 12 28 1 良性肿瘤的命名细胞或组织名称 瘤例如 上皮细胞瘤 鳞状细胞瘤 是以细胞名称 瘤命名的 平滑肌瘤 血管瘤 是以组织名称 瘤命名的 2019 12 28 2 恶性肿瘤的命名1 癌恶性肿瘤如果发生在来源于内外胚层的组织 命名就采用 细胞名称 癌 例如 鳞状细胞癌 腺癌 嫌色细胞癌 2019 12 28 2 肉瘤来源于间胚层的恶性肿瘤称为肉瘤 命名采用 组织名称 肉瘤 例如 血管肉瘤 淋巴肉瘤 脂肪肉瘤等 间胚层的组织包括 纤维组织 血管组织 淋巴组织 脂肪组织 软骨组织 骨 平滑肌组织 横纹肌组织 淋巴结组织等等 2019 12 28 上述为一般肿瘤的命名方法 但并不完全如此 有的称之为 瘤 的并不是肿瘤 如 动脉瘤 类肉瘤 胆脂瘤等 有的称之 瘤 的肿瘤也不是良性的 如 淋巴瘤 浆细胞骨髓瘤都是恶性的肿瘤 有的没有 瘤 癌 肉瘤 字样的反而是肿瘤 如 真性红细胞增多症 顽固性贫血都是交界恶性的肿瘤 2019 12 28 二 有关名词1 原位癌 局限于起源的表浅部位 细胞没有基底膜的浸润 但有恶性改变 2 癌瘤 癌瘤是除淋巴和血液以外的恶性肿瘤的总称 英文可译为cancer 它包括上皮细胞癌 通常称之为 癌 和肉瘤 2019 12 28 3 性质未特指 性质未肯定 肿物未做病理检查 临床诊断为肿瘤 4 动态未定 行为未定或交界恶性 通过病理组织学的检查 肿瘤处于良恶性之间 即瘤细胞的良恶性转化方向不明确 5 肿瘤的功能活性 指肿瘤具有影响内分泌功能的能力 需要采用第四章内分泌 营养和代谢疾病的编码附加说明 2019 12 28 三 肿瘤的编码与编码方法肿瘤编码包括 部位编码和形态学编码 肿瘤编码的分类轴心为两个 第一个轴心是 动态 第二个轴心是 部位 肿瘤的部位编码用英文字母 C 和 D 加阿拉伯数字表示 C 代表恶性或继发性的肿瘤 D 代表良性 原位和未肯定的肿瘤 2019 12 28 2019 12 28 一个肿瘤的编码包括 部位编码和形态学编码 有时甚至还有功能活性的编码 如果肿瘤有转移 还需要编码转移部位的肿瘤 因此 一个肿瘤病人 至少有二个编码 形态学编码是用来表明肿瘤细胞的结构和形态 肿瘤形态学编码是 组织学编码 动态编码特点是 有M字母 并在其后跟随4个数字 然后是一斜线加一个数字 表现形式 M9800 3 组织学编码 表示腺泡组织 动态编码 3表示恶性 2019 12 28 肿瘤的动态分为 良性 恶性 原位 未肯定 继发性 0良性 1是否良性或恶性未肯定 2原位癌 3恶性 原发部位 6恶性 转移部位 2019 12 28 肿瘤的编码方法不同于一般疾病 它需要 首先确定 形态学的主导词 查找形态学的编码然后再根据指示 查找部位编码 查找编码步骤如下 1 确定肿瘤形态学的主导词 2 在卷三的第一部分索引中查找肿瘤形态学编码 3 在第一卷中核对肿瘤的形态学编码 4 根据形态学编码的指示在索引中 1364页 肿瘤表的相应栏内查找肿瘤的部位编码 5 在第一卷中核对肿瘤的部位编码 2019 12 28 2019 12 28 例如 肺腺癌 C34 9M8140 3 首先查 主导词 腺癌 M8140 3 另见肿瘤 恶性 然后查 肿瘤 肿瘤性 索引1364页 肺C34 9 索引1370页 恶性栏 2019 12 28 2019 12 28 例如 膀胱移行性乳头状瘤 D41 4M8120 1 查 乳头状瘤 膀胱 泌尿道 移行细胞 M8120 1 D41 4注 此例在形态学编码后列出了所需的部位编码 因此不必到肿瘤表中查部位编码 2019 12 28 这种操作步骤不能颠倒 因为有四种情况是肿瘤的部位编码直接在形态学后面给出 如果先行查部位编码 反而不对 例如 胃淋巴肉瘤 要查淋巴肉瘤 得到正确的编码是C85 0M9592 3 部位编码已经列出 如果先在肿瘤表中查胃恶性肿瘤的部位编码 得到C16 9是一个错误的编码 因为淋巴肉瘤是不分部位的 2019 12 28 四种直接在形态学编码之后给出部位编码的情况如下 1 无法区分部位的肿瘤 如 血液性的肿瘤 淋巴瘤2 不区分部位的肿瘤 如脂肪瘤 血管瘤3 特殊组织或部位肿瘤 如肝细胞瘤 脑膜瘤4 某些未指出部位的肿瘤 如内胚窦瘤 G细胞瘤血液性的肿瘤有自己的独立分类 其部位编码不在肿瘤表中而在每种血液肿瘤的形态学后直接给出 2019 12 28 肿瘤的部位编码除了直接在形态学后给出的以外 都要到肿瘤表中查找 所谓肿瘤表 即指以主导词 肿瘤 项下的部位列表 位于第三卷1364页 在肿瘤表中 要注意特指的组织 有皮肤 骨 神经 结缔组织等等 如果需要查找特指组织 则在形态学编码之后会给出提示 这时必须按提示查 不能直接查找部位 否则也会出错 2019 12 28 例如 结缔组织肿瘤首先 在 肿瘤 主导词下找到一级修饰词 结缔组织 然后再找具体的部位 如果用以上方法 不能查到所要的部位 则直接在 肿瘤 主导词下查找部位 查找顺序不能颠倒 例如 查找上肢滑膜肉瘤的部位编码时 按照形态学编码后的指示 见肿瘤 结缔组织 恶性 在主导词肿瘤下先查结缔组织 则可查到上肢C49 1的编码 如果在主导词肿瘤下面直接查找上肢 得到C76 4 是错误的编码 2019 12 28 有些特指组织的部位编码 用以上方法在部位表中不能查到所要的部位编码 则可直接在 肿瘤 主导词下查找部位 例如 肺肉瘤部位编码可直接在肿瘤表的恶性栏中查 肺 得到编码C34 9 2019 12 28 肿瘤的动态未定和性质未特指在ICD 10中合二而一 部位编码不再区分 但性质完全不同 动态未定 是做了病理检查 肿瘤已明确是处于交界恶性 性质未特指 是没有做检查 其肿瘤的形态学和动态都不明确 在临床分类中 对于动态未定和性质未特指的肿瘤有区分的必要 可通过肿瘤形态学编码M8000 1来控制 2019 12 28 四 编码规则1 未指明是继发按原发如果诊断没有指明是继发性的肿瘤 索引中也没有其他说明 则肿瘤编码按原发性处理 2 交搭跨越恶性肿瘤原发部位不明确的肿瘤 如果肿瘤涉及两个或两个以上相邻的部位 称为交搭跨越恶性肿瘤 2019 12 28 交搭跨越肿瘤的编码规则如下 1 类目相同的肿瘤 编码到该类目的 8中 如果索引另有特指 则按指示编码 如食管和胃癌C16 0 2 类目不相同 按归属的系统分类 2019 12 28 3 跨越系统的肿瘤在ICD 10中没有象ICD 9中那样明确地指出具体的类目 根据ICD 9将其分类到195其他部位和部位未明确的肿瘤的情况 我们也将其分类于C76 8 3 异位组织的恶性肿瘤编码于所提及的部位 如异位胰腺恶性肿瘤C25 9 2019 12 28 五 有关分类的说明1 某些原位癌 CIN VIN VAIN 子宫颈发育不良三级 CINIII 会阴发育不良三级 VINIII 和阴道发育不良三级 VAINIII 或称上皮内肿瘤III级 按原位癌分类 发育不良I级和II级按身体系统疾病分类 2 继发性肿瘤由于继发性肿瘤是从某原发部位转移到其他部位 其形态学编码的组织类型编码不变 但要将动态编码改为 6 其部位编码在肿瘤表中的继发性栏内查找 2019 12 28 3 复发癌 复发癌是指经过手术治疗或其他方法治疗后再次发生的肿瘤 在编码时按原发癌处理 例如 肺腺癌术后复发C34 9M8140 34 复合癌 是2个或2个以上的独立的原发恶性肿瘤 分类时 主要编码都是C97 规则 采用综合编码C97为主要编码 具体情况可作为附加编码 如 多发性骨髓瘤和前列腺腺癌主要编码 C97附加编码C90 0多发性骨髓瘤C61前列腺腺癌 2019 12 28 复合癌的确定 大致有如下几种 1 发生在同一解剖部位 不同形态学的独立的原发恶性肿瘤 如 左肺上叶的腺癌和左肺上叶鳞状细胞癌2 发生在不同解剖部位 形态学相同的独立的原发恶性肿瘤 如 肺上叶腺癌和胃底腺癌3 发生在不同解剖部位 形态学不同的独立的原发恶性肿瘤 如 肺上叶腺癌 食管上段鳞状细胞癌 2019 12 28 5 交搭跨越恶性肿瘤与复合癌的区别 交搭跨越 是1个恶性肿瘤发生于2个或以上的相邻部位 且起源部位不明确 在部位分类编码时 有相应的规则 复合癌 是2个或2个以上的独立的原发恶性肿瘤 分类编码时 主要编码都是C97 2019 12 28 6 恶性变恶性变也称癌变 可分 良性肿瘤的恶性变 非肿瘤的恶性变其编码规则为 1 恶性变的形态学编码1 良性肿瘤的恶性变 形态学编码只将动态编码改为 3 例如 子宫纤维肌瘤D25 9M8890 0子宫纤维肌瘤恶变C55M8890 3 2019 12 28 2 非肿瘤的恶变直接采用M8000 3 例如 胃溃疡癌变C16 9M8000 3 2 恶性变的部位编码无论良性和非肿瘤的恶变都要到肿瘤表恶性栏中去查找 例如 子宫纤维肌瘤恶变C55M8890 3 2019 12 28 7 病理诊断是混合性恶性肿瘤时病理诊断术语中具有两个定性形容词的肿瘤即一个形态学诊断包含着两个具有不同编码的定性形容词 若无一个能同时说明两个性质的编码 则采用较大的编码 因为其更具特异性 例如 移行细胞表皮样癌移行细胞癌NOSM8120 3表皮样癌NOSM8070 3 2019 12 28 8 母细胞瘤母细胞瘤的形态学查找有一定的规律性 例如 视网膜母细胞瘤 主导词 成视网膜细胞瘤 星形母细胞瘤 主导词 成星形细胞瘤 肺母细胞瘤 主导词 肺母细胞瘤 2019 12 28 9 井号 与菱形号 井号 只用于第三卷索引的肿瘤表中 它表明当部位标有井号 时 如果肿瘤是鳞状细胞癌或上皮细胞癌 就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中 如果肿瘤是乳头状瘤 则分类于该部位的皮肤的良性肿瘤 例如 面部鳞状细胞癌的部位编码要查 肿瘤 皮肤 面C44 3 按原发性肿瘤编码 不能查 肿瘤 面NEC C76 3 2019 12 28 菱形号 只用于第三卷索引的表中 它表明当部位标有菱型号时 任何类型的癌或腺癌 或者说 肿瘤形态学的编码不在M918 M934之间 也不是M8812 3和M8850 3 都被认为是从另外一部位转移而来 要编码于C79 5 例如 胫骨腺癌 由于腺癌形态学的编码M8140 3 因此不是原发于骨的肿瘤 部位编码只能编到骨的继发性肿瘤C79 5 2019 12 28 10 囊肿一般来说 囊肿不是肿瘤 是一种瘤样病变 分类时归到特定的解剖部位 但并不绝对 如 鳃裂囊肿 Q18 0 是被分类到先天性疾病 具有肿瘤性质的囊肿 则按肿瘤分类 如 某些部位的皮样囊肿M9080 0分类到良性肿瘤 第三卷索引中 囊肿主导词下所列的部位是有限的 如果在 囊肿 下不能找到部位 可以 病 做主导词 2019 12 28 11 息肉息肉一般不是肿瘤 属瘤样病变 在ICD中将发生于膀胱 胃 结肠部位的息肉归类于肿瘤 但澳大利亚提出结肠息肉与胃息肉不是肿瘤 应归于消化系统疾病 已得到世界卫生组织的同意 现结肠息肉与胃息肉分别编码为K63 5 K31 7 膀胱息肉为交界恶性肿瘤D41 4M8120 1如果在 息肉 主导词下找不到部位 可以 病 做主导词 2019 12 28 12 白血病的分类根据1976年法 美 英 FAB 三国协作组将急性白血病 简称 AL 分为 急性淋巴细胞性白血病 ALL 急性非淋巴细胞性白血病 ANLL 两大类 这一分类方法已为世界各国及我国血液学家所采用 1 急性白血病ALL按原淋巴细胞的大小及形态分为 L1 第一型 L2 第二型 和L3 第三型 ANLL分为7个亚型 2019 12 28 2 慢性白血病 见书P253 3 特殊类型白血病包括 慢性粒细胞白血病急变期 低增生性白血病 淋巴肉瘤或组织细胞肉瘤白血病 即非何杰金淋巴瘤白血病期 浆细胞白血病 毛细胞白血病 嗜酸粒细胞白血病 嗜碱粒细胞白血病 组织碱粒细胞白血病和不能分型的急性白血病等 13 肿瘤分期TNM分期系统是目前国际上最为通用的分期系统 首先由法国人PierreDenoix于1943 1952年间提出 后来美国癌症联合委员会 AJCC 和国际抗癌联盟 UICC 逐步开始建立国际性的分期标准 2019 12 28 2019 12 28 TNM分期系统是基于肿瘤的范围 T 是肿瘤一词英文 Tumor 的首字母 N 是淋巴结一词英文 Node 的首字母 M 是转移一词英文 Metastasis 的首字母 2019 12 28 每一种恶性肿瘤的TNM分期系统各不相同 因此TNM分期中字母和数字的含义在不同肿瘤所代表的意思不同 TNM分期中T N M确定后就可以得出相应的总的分期 即I期 II期 III期 IV期等 有时候也会与字母组合细分为IIa或IIIb等等 I期的肿瘤通常是相对早期的肿瘤有着相对较好的预后 分期越高意味着肿瘤进展程度越高 2019 12 28 2019 12 28 本章分类的内容包括 心脏 血管和淋巴管及淋巴结疾病 脑血管疾病也分类于此章中 但不包括 短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征 TIA 创伤性颅内出血和血管性痴呆 短TIA在ICD 9中将其归入循环系统疾病 编码于435 现在分类于神经系统的疾病 G45 第九章循环系统 I00 I99 2019 12 28 循环系统包括 血液循环和淋巴循环 血液循环系统 由连续密闭的管道组成 包括毛细血管 动脉 静脉和心脏 淋巴循环 淋巴结 扁桃体 胸腺 脾脏 2019 12 28 本章包括下列各节 I00 I02急性风湿热I05 I09慢性风湿性心脏病I10 I15高血压病I20 I25缺血性心脏病I26 I28肺源性心脏病和肺循环疾病I30 I52其他类型的心脏病I60 I69脑血管病I70 I79动脉 小动脉和毛细血管疾病I80 I89静脉 淋巴管和淋巴结疾病 不归类在他处者可I95 I99循环系统其他和未特指的疾患 2019 12 28 2019 12 28 一 编码规则规则一 急性心肌梗死以4周 28天 为限 超过这一时间为慢性 规则二 若慢性风心病有风湿的活动表现 住院治疗风湿热 则风湿热的编码为主 慢性风湿性心脏病的编码为附 例如 风湿性二尖瓣狭窄 活动期编码I01 1 主 I05 0 附 2019 12 28 规则三 关闭不全的假定分类 1 凡未提及病因的二尖瓣 主动脉瓣和肺动脉瓣的闭锁不全按假定为非风湿性编码 2 三尖瓣的闭锁不全按假定为风湿性编码 2019 12 28 规则四 狭窄的假定分类 1 凡未提及病因的心脏瓣膜的主动脉瓣和肺动脉瓣的狭窄 按假定为非风湿性编码 2 而二尖瓣 三尖瓣的狭窄则按假定为风湿性编码 2019 12 28 规则五 多瓣膜疾病假定分类 凡未提及病因的心脏多瓣膜疾病 按假定的风湿性病因处理编码 如 I08多个心脏瓣膜病 2019 12 28 2019 12 28 1 高血压 I10 I15 1 I10特发性高血压这个类目包括了良性和恶性高血压 但没有用亚目加以区分 对于临床检索需要扩展码区分良性和恶性的性质 恶性高血压又称急进型高血压 良性高血压又称缓进型高血压 病情进展缓慢 二 有关分类的说明 2019 12 28 2 I15继发性高血压继发性高血压可由于各种原发疾病 如肾功能紊乱 中枢神经系统紊乱 内分泌性疾病和血管病所致 本类目需注意 不包括脑及眼的血管性高血压 脑及眼的血管性高血压的编码分别为I60 I69和H35 0 2019 12 28 3 I12高血压肾病是由于高血压累及肾 I12这个类目包括了肾动脉硬化 动脉硬化性肾炎及肾硬化等疾病伴随有高血压 实际上这是一个有别于继发性高血压的编码 2019 12 28 4 肾血管高血压肾血管高血压是肾动脉阻塞性病变所致的高血压 编码为I15 0继发性高血压 在ICD 9中没有这一条目 它会被分类于肾性高血压 5 肾性高血压 是一侧或两侧肾脏疾病引起的高血压 2019 12 28 引起高血压的肾脏疾病有三类 1 肾血管高血压 又称肾血管性高血压 包括本类目需注意不包括脑及眼的血管性高血压 肾动脉本身的病变和肾动脉被周围病变压迫或扭曲 2 肾实质病变引起的高血压 如急 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 肾结核 先天性多囊肾 放射性肾炎等 3 尿路梗阻性疾病 如输尿管狭窄和结石等 此类疾病临床上引起高血压者少见 2019 12 28 6 高血压与心 肾疾病的编码 I11高血压心脏病I12高血压肾脏病I13高血压心脏和肾脏病 注意 类目下的包括 不包括以及与临床诊断的实际应用 2019 12 28 例如 临床诊断 1 高血压病III期I102 高血压性心脏病I11 93 心功能不全 III级I50 94 高血压性肾病I12 95 肾功能衰竭N18 9 ICD 10编码为 I13 2高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭和肾衰竭 2019 12 28 缺血性心脏病编码主要诊断的基本规则优先编码的顺序 心梗 心绞痛 冠状 动脉粥样硬化 慢性缺血性心脏病 缺血性心脏病 心绞痛 心肌梗死AMI 冠脉综合征ACS 冠状动脉栓塞 未造成心肌梗死的等等 2019 12 28 7 I20心绞痛对于心绞痛的分类 需要临床医师指出其类去极化型才能详细地分类到亚目中 以便于检索 否则只能编码于I20 9 例如 血管痉挛性心绞痛I20 1劳力型心绞痛I20 8不稳定型心绞痛I20 0 I20心绞痛 2019 12 28 8 ICD 10中心肌梗死分为四类 急性心肌梗死随后性心肌梗死慢性心肌梗死陈旧性心肌梗死 2019 12 28 8 1 急性心肌梗死 AMI 编码于I21 这个编码的分类轴心是双轴心 一般是一个轴心贯穿整个类目 I21 0至I21 3以心肌发病的位置为轴心 而整个类目的主要轴心是透壁性和非透壁性 所谓透壁性和非透壁性急性心肌梗死是梗死深度相当于临床分型 2019 12 28 8 2 随后性心肌梗死I22 特指为复发性心肌梗死又叫再梗死 是指急性心肌梗死4周后再次发生的心肌梗死 再梗死可位于原来部位或邻近 但不一定是由同一血管供血 2019 12 28 8 3 慢性心肌梗死I25 8指心肌梗死自发病起时间超过4周 即大于28天 8 4 陈旧性心肌梗死I25 2 1 治愈的心肌梗死 2 过去由心电图或其他诊断为心肌梗死 但近期无症状者 2019 12 28 8 5 急性心肌梗死可以并发一些早期并发症注意区分心肌梗死的 即时并发症 I23 过时并发症 I31 I51 例如 即时并发症心包积血I23 0心壁破裂I23 3过时并发症心包积血I31 2心肌变性I51 5 2019 12 28 8 6 急性冠脉综合征ACSI24 9急性冠脉综合征 ACS 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 包括急性心肌梗死 AMI 及不稳定性心绞痛 UA 其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死 STEMI 及非ST段抬高的心肌梗死 NSTEMI 临床上由于某种原因不能判定是急性心肌梗死或不稳定型心绞痛时 急性冠脉综合征诊断成立 2019 12 28 8 7 I24 0冠状动脉栓塞 未造成心肌梗死I24 0明确指出是对冠状动脉血栓形成而未造成心肌梗死的分类 ICD 10有明确的亚目标题 编码时注意区别是否造成心肌梗死 2019 12 28 9 脑血管病 9 1 注意本节的包括和不包括对由于高血压病 不论是原发性或继发性 引起的脑血管病均分类于本节 并且需要时 可使用附加编码标明脑血管病存在的高血压情况 短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征 简称TIA 已不再分类于循环系统疾病中 创伤性颅内出血 S06 血管性痴呆 F01 不包括在此节中 2019 12 28 9 2 I69脑血管病后遗症用于分类I60 I67脑血管病的后遗症 根据具体的临床表现和部位分类 2019 12 28 10 痔疮分类编码规则临床中痔疮分为 内痔和外痔 某些病人同时发生内痔和外痔的混合痔 编码时可以强调内痔 归类到I84 0 I84 2中 外痔可用附加编码说明 第十五章妊娠 分娩和产褥期 O00 O99 一 名称概念妊娠 胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程 卵子受精 胎儿及其附属物自母体排出 分娩 妊娠满28周后 胎儿及其附属物由母体娩出的过程 产褥期 从胎盘娩出至产妇全身各器官恢复至正常非孕状态所需时间 乳腺除外 一般为6 8周 足月产 孕期满37周 不满42足周早产 孕期满28周 不满37足周过期产 孕期满42周再分娩围产期 妊娠满28周至产后一周 二 编码规则总则 本章是强烈优先分类章 不管同时伴有任何其他疾病 只要是向产科就医就要分类于本章 胎盘滞留的假定分类 ICD 10对于没有指明是否伴有出血者 假定为产后出血 提示 1 胎盘滞留伴出血O72 0胎盘滞留不伴出血O73 02 胎盘滞留NOSO72 0 我国临床诊断上不注明伴有出血 说明没有出血 注意临床习惯和ICD的假定分类 三 其它有关类目的说明1 流产结局的妊娠与流产后并发症的分类规则 O03 O06有共同使用的四位数亚目 1 自然流产O03包括 完全性和不完全性流产 2 人工流产没有专门的类目 而是根据人工流产的不同目的详细分类为 疗性流产O04计划生育性流产O04宗教性流产O05自已不要的流产O05其他特指原因的流产O05未特指原因的人工流产O06 提示 O06的编码在医院中应不被使用 否则说明医师对患者做人工流产的目的不明确 同时也反映出医院的管理状况 另一方面也反映了编码人员的水平 医师如只写了 人工流产 而未描述人工流产的目的 编码员应阅读病案记录以了解孕妇做人工流产的目的 从而给予正确的编码 2019 12 28 O06 未特指原因的人流 3 流产后并发症的分类根据并发症的发病时间将其分为 即时并发症过时并发症 即时并发症 是指患者在同一次住院医疗期间内产生的并发症 编码方法 3种 O00 O02编码的并发症 用O08作为附加编码来说明 例如 输卵管妊娠破裂伴大出血O00 1O08 1 O08作附加编码 O03 O06编码的并发症 则用其共用的亚目编码来说明并发症的情况 例如 自然流产伴大出血O03 1 O07编码的并发症 它本身有其亚目可以表示并发症的情况 过时并发症 是指病人经医疗出院后又产生的并发症 并因此再住院治疗并发症 O08流产 异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症 强调 后 当本类目所指的原有疾病不是本次住院治疗的情况 并发症是再次入院治疗的目的时 O08作为主要编码 例如 输卵管妊娠经治疗出院后 发生延迟性的过度出血 再住院治疗编码为O08 1 2 妊娠高血压疾病的分类 O10 O16 ICD 10将重 中 轻的妊高症分两大类原有高血压妊娠引起的 1 使用本节的类目应注意研究临床资料 临床诊断常常只诊断 妊高症 而对诊断缺少进一步的描述 2 分类时区分两类不同的情况 3 O20 O29主要与妊娠有关的其他孕产妇疾患本节包含的妊娠并发症有一些还发生在妊娠的早期 对于此次住院不存在的并发症 无须给予编码 例如 先兆流产O20 0若这是发生在妊娠早期的情况 经保胎成功 本次是来院分娩的 则不考虑先兆流产的情况 4 梗阻性分娩的分类与编码原则 梗阻性分娩 是指类目O32 O33 O34中的情况在临产时所造成的梗阻性分娩 或者说 当第一产程开始时 还存在有O32 O33 O34中的影响分娩的情况 就被认为是梗阻性分娩 此时应分类于O64 O65 O66类目梗阻性分娩的适当亚目中 采用手术分娩或其它方式助产不一定是梗阻性分娩 应注意根据具体情况分类 例 孕40周分娩 臀位 剖宫产 若在产程开始前即行剖宫术 编码为O32 1 若产程开始后仍存在臀位影响分娩而行剖宫产 则按梗阻性分娩处理 编码为O64 1 5 胎儿宫内窘迫的分类胎儿宫内窘迫 是由于胎儿缺氧所引起 多数发生在临产后 但也可发生在妊娠期 胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因 占围产儿死亡原因的首位 胎儿宫内窘迫ICD 10分类 妊娠期O36 3产程和分娩O68 6 假临产与早产假临产 假临产多发生在分娩前2 3周内 此时子宫较敏感 由于胎头下降 子宫底下降 常引起子宫不规则收缩 这时 孕妇自觉有轻微腰部酸胀 腹部有不规则阵痛 持续时间很短 常少于30秒 并且无逐渐加剧和间歇时间逐渐缩短的情况 而常在夜间出现 清晨消失 更为关键的鉴别点是阴道无血性分泌物流出 故称作 假临产 早产定义及临床表现 早产 是以妊娠在28足周后至37足周前而中断妊娠为主要表现的疾病 临床表现1 阴道分泌物增多 或分泌物性状发生改变 2 出现阴道流血或点滴出血3 腹部疼痛 即使是宫缩时没有疼痛的感觉 4 盆底部位有逐渐增加的压迫感5 腰背部疼痛 O47假临产分类轴心 是按时间 37周 O60早产 是按临产情况分类 未分娩 分娩 剖宫产等 O60 0早产不伴分娩 对于O81 O84分娩方法的操作性情况 其操作名称还需要做手术编码 例 孕40周 臀位 自然分娩 单胎活产编码 O80 1 足月分娩 左枕前 单胎活产 第一产程延长O63 0 主要编码 O80 0 附加编码 8 O80 O84有关分娩的分类与编码规则 1 ICD 10的O80 O84编码则用来表示包括正常分娩在内的分娩方式 这一节编码在有分娩活动发生的情况下 可以作为选择性附加编码 只有当没有可分类于第15章其他情况的编码时 这节编码才作为主要编码 9 O95 O97产科死亡编码规则根据注释 使用这些编码要参考第二卷的死亡编码规则 该规则主要是针对死因的 在医院的疾病分类中 这些编码只要指明了原因 则要以原因为主要编码 O95 O97作为选择性附加编码 ICD 9中的产科死亡分为妊娠死亡 产间死亡 产间麻醉死亡和产后死亡 O95是对没有指明原因的妊娠 产间 产后 产褥期的死亡 如果是在使用了麻醉剂时引起的死亡 编码则各不相同 如 产后或产褥期的编码为O89 8发生在分娩中的为O74 8发生在妊娠中的编码为O29 8如果要使用O95说明死亡是发生在不同时期的 可通过扩展编码来表示 10 O98 O99分类概念及编码规则当由于妊娠加重了分类于他章的疾病 使其成为产科医疗的原因时 本章要优先编码 他章的疾病可作为选择性附加编码 判断是否应归于此章的标准 凡孕产妇到产科医疗的疾病 主要医疗操作有产科医师参与对于那些微小的伴随疾病 如皮炎 手指切伤等 可归类于相应的身体系统或损伤章节 四 本章编码的查找方法 本章主导词 根据不同时期确定主导词妊娠分娩产褥临床表现 编码查找方法1 一步查找方法适用范围 孕产妇本身的疾病或异常 影响妊娠和分娩 因胎儿异常或可疑异常 影响到孕产妇的处理 2 二步查找方法适用范围 当妊娠伴可分类于其它章节的疾病时 索引中又不能直接找到合并编码 要两步查找 1 查疾病本身的编码2 在索引中通过妊娠 并发 在下列类目中的情况 提示 首先采用一步法再采用二步法注意索引中NEC符号 2019 12 28 一 相关的名称概念围生期 自妊娠的第28整周 154天 开始 此时正常出生体重为500克 至出生后的7整天结束 新生儿期 自出生时开始 至出生后第28整天结束 新生儿死亡 活产儿在出生后未满28整天内的死亡 第十六章起源于围生期的情况 P00 P96 出生体重 胎儿或新生儿出生后第一次测的体重 低出生体重 出生体重低于2500克很低出生体重 出生体重低于1500克极低出生体重 出生体重低于1000克 二 编码范围 P00 P96 1 新生儿期的疾病 2 起源于围生期的情况但在以后发病的情况 强烈优先分类章 这里的 以后 并没有时间的限定 本章的编码可以用于婴儿 也可以用于成人 例如 智力低下 由于产钳分娩所致 现年15岁 由于病人住院治疗智力低下 因而 主要编码为F79 9 附加编码为P03 2 辅助说明是起源于围生期的情况 四 其它有关类目的说明1 新生儿缺血缺氧性脑病的编码ICD 10第1版中 按新生儿窒息分类编码 P21 0ICD 10第2版中 明确分类与新生儿的其他大脑障碍编码 P91 6 新生儿缺血缺氧性脑病脑病 急性 缺氧性 新生儿缺血P91 6 2 新生儿肺炎的编码新生儿肺炎临床分类 吸入性肺炎 吸入羊水 胎粪 粘液奶水等 感染性肺炎 产前感染 包括宫内和产时 产后感染 新生儿肺炎P23与P24分类区别P23 先天性肺炎 感染性 先天性 产后感染假定为先天性感染分类 例如 肺炎 新生儿P23 9P24 新生儿吸入性肺炎 非感染性 3 新生儿湿肺新生儿湿肺别名 新生儿暂时性呼吸困难新生儿呼吸窘迫综合征II型新生儿湿肺病因 新生儿出生时肺液稍多 这是生理性 而且没有临床表现 约在48小时内被吸收 新生儿湿肺编码查找方法 3种 主导词1呼吸急促 暂时性 新生儿P22 1主导词2起源于围生期的情况 呼吸急促 暂时性P22 1主导词3起源于围生期的情况 湿肺 新生儿P22 1 4 胎儿和新生儿颅内出血的分类 P52 此类目分类很详细 由于病案书写质量可能还不能完全满足ICD分类的需要 编码时对出血程度的详细分类会有困难 建议注意与医师沟通 只有在确实不能详细分类时才可编码于P52 9 5 新生儿暂时性疾病的分类和编码由于母亲的疾病对胎儿的影响 使其出生后不能适应外环境而发生的短暂性的疾病 例如 新生儿母体糖尿病P70 1母亲风疹影响到胎儿和新生儿P00 2 2019 12 28 第十八章症状 体征和临床与实验室异常所见 不可归类在他处者 R00 R99 2019 12 28 二 编码规则1 当症状 体征和实验室异常所见的病因明确时 此章的编码只作为附加编码 只有当病因不明确时 此章的编码才能作为主要编码 类似情况如下 1 当研究了全部资料后仍找不到能说明诊断的原因时例 尿潴留R33若能在病案中找到尿潴留的原因时 则应对其原因进行编码 如 肾性尿毒症 N19 或前列腺肥大 N40 此时尿潴留 R33 只可作为附加编码 2019 12 28 2 由于起初的症状和体征很短暂而不能确定病因时 例 短暂性肢体麻痹R29 8 3 诊断做出之前病人已转院 出院或死亡时 如 患者表现为 急腹症R10 0 4 当晚期效应的一些临床表现作为入院治疗的理由时 如 失语 脑损伤一年以后R47 0 2019 12 28 5 理化检查结果一般不能作为临床诊断 遇到此种情况应要求医师尽可能改为临床诊断 实在有困难时可根据具体情况分类 例 心电图 EKG ECG T波倒置应 按心电图异常编码于R94 3 6 当某种症状 体征只限于是某一种疾病的表现 应相应的分类到其他章节中 如 妊娠期体重过增分类于O26 0 体重过增本身分类于R63 5 2019 12 28 2 当某些症状 体征属于医疗上的重要问题时 除了对已治疾病编码外 还要对其症状 体征进行编码 如 1 颅内闭合性损伤 失语主要编码 S06 90附加编码 R47 02 支气管扩张 咯血主要编码 J47附加编码 R04 2 2019 12 28 三 其他有关分类说明1 本章开头的说明分类于本章的症状及体征如果指出了原因 则要选择这个原因作为主要编码 这时 症状及体征可以作为选择性的附加编码 某些不重要的症状和体征甚至可以不予编码 由于新的设备仪器越来越多地应用于临床诊断及治疗中 致使不少医师常选择实验室异常所见作为临床诊断 实际上 还是应当做出临床诊断 只有当确实不能做出临床诊断或者需要强调实验室异常所见时 这种非临床诊断才能替代或作为补充诊断 2019 12 28 2 心脏搏动异常的分类R00本编码是指无任何病因的心动异常 若有特指的病因应分类于I47 I49起源于围生期的异常则分类于P29 1 无任何病因 2019 12 28 3 皮肤和皮下组织的局部肿胀 肿物和肿块的分类 应用肿胀 肿物和肿块做主导词 当找不到所需要的编码时 可采用 病 作为主导词查找编码 有些被分类到系统章 要注意核对不包括的指示 4 原因不明确和原因不知的死亡的分类注意 不包括原因不明的胎儿死亡 产科死亡 2019 12 28 一 编码范围 S00 T98 本章的编码涉及两个字母S T S编码是对单一部位损伤的编码 T编码一部分用于对多部位损伤和损伤部位未特指的进行编码 另一部分是对中毒和外因的某些其他后果进行编码 第十九章损伤 中毒和外因的某些其他后果 S00 T98 2019 12 28 二 编码规则 一 损伤的编码原则 1 多处损伤尽可能采用多数编码的原则逐个编码 严重的为主要编码 例如 硬膜下出血 小腿腘动脉 胫前动脉损伤S06 40 主要 S85 0 附加 S85 1 附加 2019 12 28 2 颅骨 面骨骨折同时伴有颅内损伤 颅内损伤为主要编码例如 顶骨骨折伴有硬膜外出血S06 40 主要 S02 00 附加 3 内部损伤伴有浅表性伤口或开放性伤口 内部损伤为主要编码 例如 肾挫伤背部擦伤S37 00S30 7 12 28 2019 2019 12 28 4 未特指开放性或闭合性损伤 按闭合性损伤编码 例如 胫骨骨折S82 20例如 创伤性脑水肿S06 105 多处损伤的综合编码规则原则 当多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时 以综合编码作为主要编码 12 28 2019 2019 12 28 细则 1 同一身体区域的同种类型损伤 其编码通常为S00 S99类目的第四位数 7例如 跟骨骨折和骰骨骨折S92 70 S92 00 S92 20 注意 同一类目的第四位数 7 12 28 2019 2019 12 28 2 同一身体区域的不同种类型的损伤 通常为每一节最后类目的第四位数 7 即S09 S19 S29 S39 S49 S59 S69 S79 S89 S99共10个类目 例如 髌骨骨折和膝挤压伤S89 7 S82 00 S87 0 注意 每节中最后一个类目的第四位数 7 2019 12 28 3 不同身体区域的同种类型的损伤 综合编码为T00 T05 例如 左肩和上臂挫伤及腕和手擦伤T00 2 S40 0 S60 8 损伤 浅表 多处 肢 上 伴有 T00 2 12 28 2019 2019 12 28 4 多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于T07 例如 多处损伤T07损伤 多处T07 12 28 2019 2019 12 28 二 本章细目编码使