急诊患者困难气道气管插管技术综合运用和评价.doc

急诊患者困难气道气管插管技术综合运用和评价综合运用各种清醒气管插管技术，对困难气道急诊患者实施救治，前瞻性预测困难气道插管的方法，分析其困难气道与急诊疾病的相关性。方法 对200例需急诊气管插管的患者，采用综合评分法，预测困难气道并将其分为4组，对4组患者分别首选不同的气管插管方式，统计插管结果，分析困难气道相关因素。评价不同插管方法的成功率及对患者的影响。结果 200例患者中，插管顺利的149例，占74.5%，困难气道患者51例，占25.5%.急诊插管失败4例，占2%.困难气道成因与急诊疾病成正相关；与患者的非合作体位正相关；与患者解剖因素成 正相关。四种经鼻插管(经鼻盲探、经鼻明视、经鼻软化盲探、经鼻明视+送管钳气管插管)方式，总成功率82.35%. 结论 急诊患者困难气道主要与患者的疾病相关，患者多呈昏迷或不合作状态，没有充足的时间进行细致的解剖测量。需要迅速判定困难程度，选择适合的插管方式。经鼻插管是对急诊困难气道患者的首选。 迅速建立人工气道是急诊医学的基本任务。急诊危重患者困难气管插管的发生率至今没有明确的报道。如果在插管前对患者的气道管理有充分的预见和计划,大多数的气道并发症和问题是可以解决的。总结深圳市人民医院总院及其分院急诊科2007-01 / 2009-01急诊气管插管患者164例,及前期报导的强迫体位患者36例1共200例, 现就引起气道困难的原因和处理对策报告如下。1 资料和方法1. 1 临床资料本组患者200例,男139例,女61例, 年龄14 93岁， 平均41.71 22.81 岁。所有患者首诊在急诊科抢救室进行。1. 2 困难气道的评估采用困难插管的术前综合评估方法，在进行气管插管前将患者分为4组。术前评估顺利共114例（114/200，57%）；术前评估困难者86例（86/200，43%）。其主要评估方法及分组如下.1.2.1 预测顺利组 术前评估插管顺利者114例（114/200，57%）；主要指肌肉松弛，患者消瘦、颈长、咳嗽乏力者。1.2.2 疾病原因组 共59例（59/200，29.5%），因头颅外伤昏迷，牙关紧闭，不能开口者23例；肺心病心衰10例、血气胸3例，其强迫体位是头高半卧位；哮喘持续状态5例、急性左心衰2例，其强迫体位是前倾坐位；胸部贯通伤3例，取强迫的侧卧位；可疑颈椎损伤13例，为颈托固定平卧位。1.2.3 解剖原因组 共10例（10/200，5%），颈短脖粗，喉颏距40cm、肥胖，下颌狭小。没有强迫体位，颈部活动正常。1.2.4 混合原因组 解剖原因合并疾病原因，共17例（17/200，8.5%），解剖原因同时伴有疾病原因，造成头颈不能活动的强迫体位者。1.3 主要插管技术 对评估插管顺利者，首选经口明视下气管插管，对评估困难气道者，首选经鼻盲探气管插管，对强迫体位首选软化气管导管经鼻盲探气管插管；其次序惯选择：经鼻明视气管插管，经鼻明视下送管钳插管，静脉诱导麻醉下经口或经鼻明视下气管插管（转麻醉科后完成），纤支镜引导下经鼻气管插管（转呼吸科或ICU后完成）。所有病例首诊插管均由急诊科经气管插管培训合格后的高年主治医师以上资格者完成。1.4 资料统计 以喉镜接触口腔或气管导管接触鼻腔（经鼻插管）至呼吸球囊吹气胸廓起伏为止，以秒为单位，记录插管时间；插管次数；1次即插管成功者为插管顺利；改换插管方式或单次插管时间大于120s定义为插管困难；急诊科不能插管成功，转ICU或手术室后插管者，定义为插管失败。插管方式按最终成功方式记录。各预测分组患者气管插管结果，由多个独立样本秩和检验法，计算其卡方值；对插管困难和插管失败的病例，用相关分析法，并计算偏相关系数，采用spss11.5统计软件处理。2 结果2.1术前预测分组插管结果 200例患者中，插管顺利的149例，占74.5%，困难气道51例，占25.5%.插管失败4例，占2%.预测顺利的114例患者中仍有16例插管困难（14.04%）。由多个独立样本秩和检验（Kruskal-Wallis 法）得P0.005，故可以认为4组患者的气管插管结果有统计意义。2.2术前预测插管困难情况 术前预测插管困难患者86例（43%），实际插管困难者及插管失败患者共51例（25.5%）,二组率的比较差异有显著统计学意义。（12.8334,P=0.0003）。 2.3 插管困难及插管失败51例相关性 47例插管困难患者，均在3次以内插管成功。5例经口插管，42例经鼻插管，其中软化导管后经鼻盲探插管19例，经鼻明视+送管钳插管9例，经鼻盲探和经鼻明视下插管各7例。插管失败4例病人，2例为坠落伤，有下颌骨折、颅底骨折，直送手术室后，经静脉诱导经口明视下插管成功，1例CO中毒喉头水肿复合颈部外伤患者，1例脑出血伴颈短畸形患者，分别送RICU和ICU后，经纤支镜引导下经鼻插管成功。（表2）。控制变量：预测分组 患者转归 性别 年龄(Coefficient / (D.F.) / 2-tailed Significance) . is printed if a coefficient cannot be computed从Pearson相关系数来看，预测分组、插管次数、插管方式、插管时间、解剖原因及诊断因素等相互之间，均有相关关系。但从偏相关系数来看，当排除或固定了预测分组的影响后，就只有插管次数与插管方式之间（r=0.3899，P=0.007）、插管时间与解剖原因之间（r=0.4197，P=0.003）有相关关系。由此推论，预测分组在困难气道的插管中起了明显的影响作用。2.4 急诊困难气道主要插管方式 二组率比较卡方值2=40.1569，P0.001,见表3。 2.5 急诊困难气道患者插管后转归 留观6例(11.76%)，住院35例(68.63%)，死亡10例(19.61)，见表3； 秩和检验的检验统计量：分组变量为患者转归，统计量卡方值2=7.897,df=2,P=0.0190.05,故可认为4组患者气管插管后的转归有统计意义。见表4。见表4, 秩和检验的检验统计量见表5。3 讨论3.1. 急诊困难气道的定义困难气道是指因发育畸形或疾病、创伤引起的解剖变异而不能完全显露声门的气管。对于气管插管的预测研究，国内外最常采用Mallampati口咽评分法，上唇咬合试验评分（ULBT）法及Comack评分法等2，3。急诊患者困难气道有其特殊性，患者各异，病种多样，且多呈昏迷、强迫体位或不合作状态，急诊插管时间紧迫，没有充足的时间进行细致的解剖测量。急诊科在面罩通气困难，兼有气管插管困难时，患者已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，因此，将不能正压面罩通气同时合并气管插管困难时的气道定义为急诊困难气道4。根据患者情况进行困难插管的评估十分重要。目前尚无急诊困难气道预测的评分方法。该研究对200例患者，根据患者生长发育情况、头颈颌等解剖生理情况、疾病原因等因素，综合分析后，将患者分组，除预测插管顺利组114例外，其余3组预测插管困难，共86例，占急诊插管患者的43%.大量的临床研究证明，由于采取的方法和标准不同，气管插管困难的发生率为1.313%不等，真正的失败率0.050.5%。本研究经预测后有准备地进行针对性的气管插管，插管顺利149例，占74.5%.仍有困难气道51例，占25.5%.最终插管失败4例，占2%.其预测困难率和实际插管困难率均较文献报导高5。3.2急诊困难气道插管方法 综合运用各种清醒气管插管技术,解决非合作的强迫体位患者及各种困难气道患者的呼吸支持，为临床救治提供了可操作性的插管方法的选择。对于预计气管插管困难的患者，一般应在患者保留自主呼吸的状态下进行插管。Roppolo 等6的研究显示,经鼻气管插管的成功率为79 %,本研究采用四种经鼻插管方式，总成功率82.35%.提示经鼻插管是对急诊困难气道患者的首选。纤支镜插管的成功率可达70%100%,但由于设备和病情等限制,急诊行纤支镜气管插管的报道并不多见7 .各家报道的急诊快诱导插管的成功率都接近100%,优于其它任何插管技术。如Bulger 等8的大样本回顾性研究显示,快诱导插管的成功率为97.8%;但国内急诊科医生掌握快诱导方法插管，尚需时日。3.3.提高急诊困难气道预测率和插管成功率：本研究预测顺利组的114例患者中，仍有16例插管困难（14.04%）。因为对气道估计不足或处理不当，造成气管插管困难或失败，会给患者的诊治带来严重后果