多发性骨髓瘤1ppt课件.ppt

多发性骨髓瘤概况 概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗 概述 定义是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤 流行病学我国骨髓瘤发病率约为1 10万 发病年龄大多在50 60岁之间 40岁以下者较少见 男女比例为3 2 病因及发病机制 病因尚不明确 目前认为异常浆细胞 或称骨髓瘤细胞 起源于B记忆细胞或幼浆细胞 有C myc基因重组和部分N ras基因高表达 呈单株性浆细胞无限制增生 骨髓中IL 6异常增高与骨髓瘤的发病有关 病理生理和临床表现 一 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 骨骼疼痛和破坏 骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏 常导致骨质疏松 溶骨性破坏和骨折 骨痛为早期主要症状 主要病变在扁骨 而成人不再造血的四肢长骨较少受侵犯 胸 肋 锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征 髓外浸润 肝 脾 淋巴结及肾脏等受累器官肿大 髓外骨髓瘤 即侵犯口腔和呼吸道等软组织 神经浸润 浆细胞白血病 贫血表现 除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外 还与肾功能不全 慢性病性贫血和营养因素等有关 病理生理和临床表现 一 病理生理和临床表现 二 M蛋白引起的临床表现 感染 易发生细菌性肺炎和尿路感染 甚至败血症 也可有病毒感染 高粘滞综合征 临床出现头晕 眼花 手足麻木 心绞痛和慢性心功能不全等 出血倾向 原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常 凝血功能障碍 还有血小板减少等 淀粉样变性和雷诺现象 病理生理和临床表现 三 肾功能损害 临床出现蛋白尿 管型尿 急性肾衰等 是本病仅次于感染的致死原因 肾功能损害的发生机制是 游离轻链 本周蛋白 和蛋白管型损伤肾小管 高血钙 高尿酸血症等 实验室和其他检查 一 血象有正常细胞和正常色素性贫血 血涂片中红细胞有缗钱现象 血沉增快 晚期呈全血细胞减少 若血中浆细胞 2 0 109 L 则称浆细胞白血病 骨髓象浆细胞 15 可分化良好 但常有原 幼浆细胞 核内可见核仁1 2个 并可见双核或多核浆细胞 实验室和其他检查 一 实验室和其他检查 二 M蛋白测定血浆蛋白电泳约75 病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig Ig测定可确定其种类和含量 如IgG IgA IgD IgE和轻链 或 型 本病示某种Ig呈单株性增高 而其他Ig合成受抑 水平低于正常 偶有双株型和不分泌型 一般不分泌型和轻链型病人的全部Ig均低于正常 免疫电泳 实验室和其他检查 三 血钙 磷测定因广泛骨质破坏而血钙增高 晚期肾功能不全出现血磷增高 血尿酸增高血清 2微球蛋白 乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可升高 常提示预后或预测治疗效果 尿和肾功能检查90 以上尿蛋白增高 约半数尿中本周蛋白阳性 肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高 50 60 90 100 50 60 室温 尿本 周蛋白 实验室和其他检查 四 X线检查有四种改变 溶骨性改变 弥漫性骨质疏松 病理性骨折 骨硬化 极少见 骨质破坏 诊断依据 骨髓中浆细胞 15 常有形态异常 血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋白1g 24h 而正常Ig低于正常 溶骨病变或广泛的骨质疏松 诊断IgM型时一定要具备上述三项 仅有 两项者属不分泌型 仅有 两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症 MGUS 分期 血清 2微球蛋白水平与骨髓浆细胞总数密切相关 血清白蛋白浓度与骨髓瘤细胞生长因子IL 6的活性呈负相关 据此Bataille提出简易分期如下 期 血清 2微球蛋白 6 0mg L 血清白蛋白 30g L 期 血清 2微球蛋白 6 0mg L 血清白蛋白 30g L 期 血清 2微球蛋白 6 0mg L 血清白蛋白 30g L 多发性骨髓瘤Durie Salmon分期 I期 符合以下各项标准1 血红蛋白 100g L2 血钙正常3 X线检查正常或只有孤立的溶骨性病变4 M蛋白水平 IgG2 98mmol L3 X射线多发性溶骨性病变4 M蛋白水平 IgG 70g LIgA 50g L尿中轻链 12g 24hII期介于I期和III期之间 鉴别诊断 需与下列疾病鉴别 反应性浆细胞增多 意义未明单克隆免疫球蛋白血症 MGUS 原发性巨球蛋白血症 其他疾病引起的单株Ig如慢性肝炎 结缔组织病 淋巴瘤 白血病等 骨病变需与转移癌 老年性骨质疏松 肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别 1962 1983 1986 1996 1999 2000 双磷酸盐 MP VAD 高剂量Dex 高剂量化疗联合ASCT 蛋白酶体抑制剂和其它免疫调节药物 高剂量马法兰 1984 沙利度胺 ABMT 1998硼替佐米临床试验 1998 Lenalidomide临床试验 2002 硼替佐米2003年5月美国上市2004年4月欧盟上市 2005硼替佐米用于治疗初次复发MM美国 3月 欧洲 4月 批准 2003 4 2005 MM治疗的发展历程 Primaryinductiontherapyfortransplantcandidates NCCN2007 VAD地塞米松反应停 地米DVD雷诺利度胺 地米 category2B 万珂 地米 category2B PAD category2B Primaryinductiontherapyfornon transplantcandidates MPMPT category1 VMP category2B VAD地米反应停 地米DVD category2B Maintenancetherapy Steroids category2B Interferon category2B 适用于IgA型与合并肝炎 Salvagetherapy Repeatprimaryinductiontherapy ifrelapseat 6mo Bortezomib category1 VD雷诺利度胺 地米雷诺利度胺C VAD大剂量环磷酰胺反应停反应停 地米DT PACE地米 Supportivecare 骨骼病变 双磷酸盐贫血 EPO肾功能 Plasmapheresisinlightchaindisease感染 Prophylacticantibiotics intravenousgammaglobulin疼痛 有症状的椎体压缩性骨折可行椎体整形 Supportivecare 高钙血症的治疗 水化 速尿双磷酸盐激素和 或降钙素 Supportivecare 高粘滞症的治疗 有症状的高粘滞症 血浆置换症状 头晕 眩晕 眼花 耳鸣 突发意识障碍 手指麻木 冠脉供血不足 慢性心衰等 患者 女 71岁因 右髋部疼痛2月余 于2008 9 4 2008 10 15先于我院骨科后转血液科住院治疗2008 11 12因 确诊多发性骨髓瘤2月 再次化疗 入院 典型病例 现病史 患者4月余前无诱因下感右侧髋部酸胀不适 反复发作 逐渐加重 无畏寒发热 无胸痛腰酸等不适 2月余前患者右髋部疼痛明显加重 自觉右髋部逐渐肿胀 压痛明显 局部皮温不高 不发红 至当地医院行CT检查示右髂骨见溶骨性破坏 局部见较大软组织肿块 遂诊为 右髂骨恶性肿瘤 收住我院骨科 既往史 个人史 家族史均无殊 查体 神清 精神可 皮肤巩膜无黄染 皮肤粘膜无出血点 双侧颌下 颈部 腋窝未及明显肿大淋巴结 胸骨无压痛 心肺听诊无殊 腹平软 无压痛反跳痛 肝脾肋下未及 T11 T12 L1椎体棘突压痛 叩痛明显 右髂部肿胀 无发红 扪及约11 9cm肿块 质地偏硬 活动度差 压痛明显 右下肢4字试验阳性 右下肢肌力正常 皮肤感觉正常 足背动脉搏动可 双下肢无水肿 神经系统检查阴性 辅助检查 9 8骨盆CT平扫 右髂骨恶性肿瘤考虑 9 7髋关节MRI 右侧髂骨恶性肿瘤 9 8骨骼ECT 右侧4 7前肋 左侧第7前肋 多个胸腰椎 右髂骨可见放射性异常浓聚 9 16腰椎MRI 腰1 2椎体变扁及信号异常 腰4 5椎间盘突出 9 5 骨穿 浆细胞骨髓瘤骨髓象骨髓象描述 有核细胞增生明显活跃 浆细胞占近2 3 浆细胞61 5 以成熟和小型居多 粒红比1 3 1 两系造血受抑 未见原始细胞和明显的病态造血现象 巨核细胞少见 活检 基本浆细胞骨髓瘤和缺铁骨髓组织象描述 浆细胞异常增生 呈散在性和片状浸润 细胞以幼稚型为主 粒系 红系和巨核细胞造血中度受抑CT引导下病灶穿刺病理 右髋 小圆细胞肿瘤 倾向恶性 建议活检 进一步明确诊断 血常规 9 5 RBC2 42百万 ul Hb7 6g dl WBC4 7千 ul Plt74千 ul 10 13 RBC2 88百万 ul Hb9 2g dl WBC4 4千 ul Plt179千 ul 11 13 RBC3 47百万 ul Hb11 1g dl WBC5 3千 ul Plt205千 ulESR 140mm h 9 5 9 12 34mm h 9 29 8mm h 11 13 Ig g l C3 24小时尿轻链 mg l 血清蛋白电泳 血清蛋白电泳 9 15 白蛋白39 9 球蛋白35 2 白 球0 6611 14 白蛋白63 8 球蛋白12 2 白 球1 76 9 16 2微球蛋白8 750mg LCcr 33 0ml min 肿标 CEA26 2ng ml CA12588U ml 9 12 LDH98U L 11 13 273U