急性肾小球肾炎07ppt课件.ppt

急性肾小球肾炎 铜仁地区人民医院儿一科谭雪松 急性肾小球肾炎 acuteglomerulonephritis 简称急性肾炎 是一类不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变 其中大多数是A组 溶血性链球菌感染后所致的急性肾炎 称为急性链球菌感染后肾小球肾炎 本病在溶血性链球菌感染后1 4周急性起病 多为散发性 四季均可发病 一般由呼吸道链球菌感染后所致者多见于冬春季 而皮肤链球菌感染后发病者以夏秋季多见 因此每年l 2月份及9 10月份有两个发病高峰 本病多见于5 l0岁儿童 2岁以下少见 男女之比为1 5 2 5 1 诊断步骤 一 病史采集1 现病史询问有无晨起眼睑水肿 下肢水肿 乏力 食欲不振 肉眼血尿 洗肉水样或茶色 尿少 排尿不适感 严重者询问有无头痛 头晕 恶心 呕吐 烦躁 一次性失明 抽搐 昏迷 气喘 心慌 胸闷 咳嗽 吐粉红色泡沫痰 尿少或无尿 2 过去史询问发病前4周内有无咽喉炎 扁桃体炎 上呼吸道感染 猩红热 皮肤感染病史 询问以往有无肾脏病 高血压 尿路感染病 病毒性肝炎史 询问近期是否服用感冒通 磺胺类药物或静脉应用氨基糖甘类药物 头孢拉定 3 个人史询问疫苗接种史 询问平时听力是否正常 4 家族史询问家族中有无肾脏病病人或听力下降的病人 二 体格检查 注意有无非凹陷性水肿 高血压 注意咽喉 扁桃体 皮肤有无残留感染灶 严重病人注意有无心率或呼吸增快 心脏扩大 肺底部湿性啰音 肝大 肝颈反流征阳性 观察眼底有无视乳头水肿 三 辅助检查 1 实验室检查血常规检查可有轻 中度贫血 白细胞正常或升高 血沉增快 尿蛋白 尿红细胞 白细胞 可见透明管型 颗粒管型 红细胞管型 血补体C1q C2 C3 C4降低 可有一过性血尿素氮 BUN 与肌酐 Cr 升高 发生急性肾功能衰竭时则持续升高 抗链霉素溶血素O抗体 ASO 升高 抗链霉素DNA酶抗体 抗链霉素透明质酸酶抗体 抗链霉素双磷酸吡啶核苷酸酶抗体升高 血脂正常 咽拭子或皮肤感染灶渗出物培养可阳性 2 特殊检查严重病人X线胸片可有肺水肿 心脏扩大的表现 四 诊断要点1 诊断依据 根据2001年中华儿科学会肾脏病学组方案而定 1 急性起病 1 3周前有前驱感染 如咽炎 扁桃体炎 脓皮病等 2 尿常规检查以血尿为主 伴不同程度的蛋白尿 离心尿沉淀红细胞 5个 高倍视野 不离心尿红细胞 2 3个 高倍视野 白细胞 10个 高倍视野 蛋白 一般 1g 24小时 3 可有水肿 高血压 学龄前儿童 120 80mmHg 学龄儿童 130 90mmHg 和 或 肾功能不全 4 起病6 8周内血清补体降低 有链球菌感染的血清学证据如抗链球菌溶血素O ASO 升高 具有上述4项可确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎 2 肾功能的诊断 2001年中华儿科学会肾脏病学组制订 1 肾功能正常期血BUN Cr及肌酐清除率 Ccr 正常 2 肾功能不全代偿期血BUN Cr正常 Ccr为50 80ml min 1 73m2 3 肾功能不全失代偿期血BUN增高 10 7mmol L 血Cr增高 176 mol L Ccr为30 50ml min 1 73m2 4 肾功能衰竭期 尿毒症期 Ccr为10 30ml min 1 73m2 血BUN 21 4mmol L 血Cr 353 6 mol L 并出现临床症状 如疲乏 不安 胃肠道症状 贫血 酸中毒等 5 终末期Ccr 10ml min 1 73m2 如无肾功能替代治疗则难以生存 五 鉴别诊断1 肾炎型肾病综合征虽然有急性肾炎的表现 如血尿 高血压 血补体降低 肾功能损害 但尿蛋白显著 50mg kg 24h 水肿为凹陷性 ASO正常 血甘油三酯与胆固醇升高 血浆白蛋白降低 2 病毒性肾炎病毒感染后3 5日发病 以血尿为主 少尿 水肿与高血压不明显 血清补体 ASO及肾功能正常 3 急进性肾炎起病与急性肾炎相似 在病程2 4周病情急剧恶化 出现进行性肾功能衰竭 预后差 血清补体多正常 肾脏活检病理改变为半月体性肾炎 4 慢性肾炎急性发作既往多无肾脏病史 急性发作常在感染后l 2日出现肾炎表现 贫血 高血压 氮质血症严重 尿比重低而固定 5 IgA肾病在上呼吸道感染等后1 5日内出现肉取血尿 不伴水肿 高血压及少尿 血尿持续1 5日 反复发作 有的病人起病缓慢 偶然发现镜下血尿 多无其他表现 ASO 补体多正常 6 乙型肝炎病毒 HBV 相关肾炎可有血尿 水肿 高血压等肾炎表现 多在6岁以下发病 可有肾病综合征或肾病样蛋白尿 高血压发生率不高 ASO正常 补体正常或下降 病程迁延 症状多变 血HBsAg HBeAg HBcAb阳性 常有肝肿大 可伴肝功能异常 肾活检病理改变多为膜性肾病 免疫荧光检查有HBV抗原 治疗方案 一 一般治疗1 休息卧床休息1 2周 待水肿消退 肉眼血尿消失 血压正常即可下床活动 以后限制活动1 2个月 3个月内避免剧烈运动 一般2 3个月后尿常规好转可上学 尿常规正常3个月后可恢复体力活动 2 饮食一般为高糖 低蛋白 低盐 适量脂肪饮食 蛋白质每日1g kg 如氮质血症明显 给予优质蛋白每日0 5g kg 食盐每日1 2g 有严重水肿 少尿时限水 限盐 每日60mg kg 尿量恢复 水肿消退后过渡到正常饮食 二 药物治疗 1 抗生素应用青霉素每日5万 l0万U kg 分2次肌内注射或静脉滴注 连用10 l4日 过敏者改用红霉素或其他大环内酯类药物等 2 利尿用于限水 限盐 卧床后仍有水肿 少尿 高血压者 可用氢氯噻嗪 双氢克尿噻 每日1 2mg kg口服 严重者用呋塞米 速尿 每次l 2mg kg 必要时6 8小时后重复应用 禁用保钾利尿剂及渗透性利尿剂 3 降血压用于限水 限盐 利尿 卧床后舒张压仍 90mmHg 12kPa 者 首选硝苯地平 心痛定 每次0 2 0 3mg kg 次 最大剂量1mg kg 次 分三次口服或舌下含服 或用卡托普利 开博通 每日0 3mg kg起 视疗效增量最大量每日2mg kg 或用肼屈嗪 每日1 2mg kg 分3次口服 严重高血压者可肌内注射利舍平 每次0 07mg kg 最大量每次 1 5mg 以后按每日0 02mg kg 分3次口服维持 病情观察 一 观察内容治疗后观察尿量 血压 水肿的变化 复查血沉 补体 BUN Cr 尿常规 观察其变化 严重病人注意观察心率 呼吸 血压 肝脏大小 肾功能 血钾 血钠 血气分析变化 二 动态诊疗 1 高血压脑病血压 160 110mmHg时易发生 有头痛 呕吐 一过性失明 眼花 嗜睡 惊厥 昏迷 可用硝普钠5 10mg加入5 葡萄糖液100ml 静脉滴注速度每分钟l g kg 监测血压 防止低血压 或用二氮嗪每次3 5mg kg 于0 5 1分钟内静脉推注 必要时30分钟后重复l次 同时静脉推注呋塞米2mg kg 有抽搐者应用地西泮 安定 每次0 3mg kg 总量 10mg 缓慢静脉推注 辅以吸氧 2 严重循环充血表现与心力衰竭相似但不是心力衰竭 可见心率与呼吸增快 心脏扩大 肺底部湿性啰音 端坐呼吸 肝大 肝颈反流征阳性 严格控制水钠入量 不必用洋地黄类药物 可用呋塞米每次2mg kg静推脉注 酚妥拉明每次0 1 0 2mg kg 每次用量 5mg 缓慢静脉推注 伴高血压者应用降压药 3 急性肾功能不全保持水 电解质和酸碱平衡 纠正高血钾 供给热量每日125 5kJ 167 3kJ 30 40kcal kg 多巴胺每分钟3 5 g kg静脉滴注 酚妥拉明每分钟5 g kg静脉滴注 然后应用呋塞米每次l 2mg kg 严格控制液体入量 每日液体入量 前l日尿量 不显性失水 每日10 15ml kg 吐泻丢失量 内生水量 每日l00ml m2 达到透析指征时尽早进行透析治疗 4 治愈标准2周左右水肿消退 血压正常 尿量正常 4 6周尿常规检查基本正常为治愈 少数病人镜下血尿可持续6个月 1年或更久 本病预后良好 痊愈率90 95 严重病例死亡率 1 2 转为慢性肾炎者 2 如在病程4周时少尿 高血压仍无改善甚至加重 应高度怀疑急进性肾炎 5 肾活检指征典型病例 恢复顺利者不必进行肾活检 具有以下情况之一可进行肾活检 少尿 1周或进行性尿量与肾小球滤过率下降 病程 2个月且无好转趋势 持续低补体血症 8周 持续性蛋白尿和血尿 6个月 发展成肾病综合征 临床经验 一 诊断方面1 急性链球菌感染后肾小球肾炎临床特征是血尿 少尿 水肿及高血压 典型病人诊断不难 非典型病人则可被漏诊或误诊 无症状性急性肾炎仅有尿常规异常 无临床症状 血ASO升高 补体降低 此型多在致肾炎的链球菌菌株感染流行时 通过尿常规检查偶然发现血尿而考虑本病 这时应与IgA肾病 遗传性肾炎相区别 后者有神经性耳聋及家族史 诊断不清时可进行肾活检 做病理学检查 肾外症状性急性肾炎与无症状性急性肾炎相反 仅有水肿 高血压而尿常规正常或改变轻微 有时甚至发生高血压脑病或严重循环充血 2 以头痛 呕吐 抽搐而就诊的病人 易误诊为病毒性脑炎 癫痫 如发现有高血压 则又可误诊为肾血管性高血压引起的高血压脑病 应注意尿量 尿常规的改变 考虑到急性肾炎的可能 及时检查血补体与ASO 以咳嗽 气急而就诊的病人 门诊常可查出心率增快 肺底部湿性啰音 肝大 因而误诊为支气管肺炎 心力衰竭而收治人院 之后发现少尿 尿常规异常 高血压才想到急性肾炎 因此 对病人须全面体格检查 以正确诊断 3 少数患儿以急性肾炎起病 但水肿为凹陷性 蛋白尿显著 血清白蛋白轻度降低 胆固醇升高 与肾病综合征相似 症状持续时间长 但仍有ASO升高与补体降低 肾活检为急性肾炎表现 称为以肾病综合征表现的急性肾炎或急性肾炎 肾病综合征 主要应与肾炎型肾病综合征区别 通过肾活检与ASO检查可区别两者 二 治疗方面1 在治疗中 为彻底清除残存的链球菌感染 多静脉滴注青霉素 青霉素应用的时间可延至2周左右 由于急性肾炎的血压升高主要由于水钠潴留所致的容量依赖性高血压 应首先通过利尿而降压 如效果不佳可用硝苯地平等 卡托普利对容量依赖性高血压效果不佳 2 与肾病综合征不同 本病由于有循环充血状态 不可应用低分子右旋糖酐或淀粉代血浆 706代血浆 以免引起渗透性肾病及诱发急性肾功能衰竭 3 少尿 1周 无尿 3天 即应警惕急性肾功能衰竭 须密切观察血Cr BUN 血钾变化 应用小剂量多巴胺 每分钟3 5 g kg 可扩张肾血管 不增加心率 不升高血压 使肾小球滤过率增加 排出钠与肌酐增多 结合应用呋塞米 疗效较好 4 在病程2 3周 患儿尿量增多 如果水肿无减轻或反而加重 应检查是否补液过多或未控制钠盐摄入量 三 医患沟通 1 在治疗开始时 应将卧床休息的重要性向家长交代 以获得家长与患儿的配合 另外 在疾病的不同时期 须交代根据症状体征的变化改变饮食 如水肿时低盐饮食 有氮质血症时低蛋白饮食等 以获得最好的疗效 2 本病一般不会复发 出院后不必使用长效青霉素 但须交代如发生呼吸道或皮肤感染先兆 应及时应用