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泌尿外科疾病的诊断方法 四川大学华西医院泌尿外科唐科仕 泌尿外科是研究和诊疗泌尿系 男性生殖系及肾上腺外科疾病的专门学科 熟悉和掌握泌尿外科疾病的诊断方法对于正确制定治疗方案具有非常重要的意义 第一节主要症状 一 排尿异常包括膀胱刺激症状 排尿困难 尿失禁 遗尿 尿潴留等 多见于下尿路疾病 膀胱和尿道 也可由上尿路疾病引起 肾和输尿管 如输尿管异位开口造成的尿道外尿失禁等 一 膀胱刺激症状 尿频 尿急 尿痛经常同时出现 称为膀胱刺激症状 提示泌尿系感染 如果上述症状单独出现时 则可能各具不同的临床意义 1 尿频 frequency 正常成人每天排尿 白天4 6次 夜间0 1次 每次尿量300ml左右 排尿次数于过频繁 成人排尿次数达到 昼夜 8次 夜间 2次 平均每次尿量 200ml时考虑为尿频 尿频可由于总尿量增多 每次尿量不减少 引起 见于糖尿病 尿崩症 醛固酮症 急性肾衰多尿期 肾移植术后早期肾功能未完全恢复时 尿频亦可由膀胱容量减少 每次尿量亦减少 引起 见于 膀胱炎 前列腺增生 神经原性膀胱 由于膀胱逼尿肌反射亢进 引起尿频或急迫性尿失禁 膀胱附近器官的病变 如阑尾炎 盆腔炎 盆腔脓肿 输尿管下段结石及子宫肌瘤 妊娠子宫 子宫脱垂压迫膀胱使其有效容量减少而尿频 精神紧张 焦虑 恐惧等 还有包皮过长 尿道炎 阴茎头包皮炎 前列腺炎均可引起尿频 2 尿急 urgency 是指一种突发 强烈的排尿欲望 不能控制而立即排尿 常伴有尿频 尿痛 见于尿路感染 前列腺炎 输尿管下段结石 膀胱癌 神经原性膀胱 少数与精神因素有关 3 尿痛 dysuria 排尿过程中出现膀胱区疼痛 不适 尿道有烧灼感或刺痛 常见于尿道炎 膀胱炎 前列腺炎 膀胱结核 膀胱结石 异物 晚期膀胱癌等 尿道炎多见于尿初疼痛 膀胱炎尿末时疼痛加重 前列腺炎除有尿痛外 耻骨上区 腰骶部或阴茎头亦感疼痛 二 排尿困难 difficultyofurination 排尿延迟 尿等待 排尿费力 尿线细 尿线无力 射程变短 尿流缓慢而不畅 呈滴沥状等 多由下尿路梗阻所致 机械性梗阻或动力性梗阻 也有心理性因素 三 尿潴留 urinaryretention 膀胱充满尿液而不能排出 分为急性和慢性两类 急性尿潴留常由于膀胱颈部以下严重梗阻 突然不能排尿 尿液潴留于膀胱内 由于膀胱过度充盈 逼尿肌发生弹性疲劳 暂时失去逼尿功能 常见于急性前列腺炎 良性前列腺增生症 脊髓麻醉 尿道损伤 会阴部手术等 慢性尿潴留是由于膀胱出口以下尿路不全性梗阻或神经原性膀胱所致 主要表现为排尿困难 膀胱充盈 可出现充盈性尿禁 四 尿流中断 interruptionofurinarystream 排尿过程中尿流突然中断 常伴有远端尿道疼痛 多见于膀胱结石 五 遗尿 enuresis 睡眠过程中尿液不自主地流出而尿湿床者 2 3岁前多为功能性 3岁以后除功能性外 可由于神经原性膀胱 感染 后尿道瓣膜 远端尿道狭窄等病理性因素引起 六 尿失禁 incontinence 分四大类 1 真性尿失禁 膀胱失去控制排尿能力 尿液不断流出而使膀胱空虚 常见于尿道括约肌损伤 先天性或获得性的神经原性疾病引起的尿失禁 2 急迫性尿失禁 严重尿频 尿急 致不能控制尿液而出现的尿失禁 常见于急性膀胱炎和不稳定膀胱 3 压力性尿失禁 腹压增高时 如喷嚏 大笑 咳嗽时 尿液不自主流出 多见于经产妇和年老体弱者 与盆底肌肉及膀胱支持组织松弛有关 4 充盈性尿失禁 膀胱过度充盈使膀胱内压大于尿道阻力 导致尿液不断溢出 多见于良性前列腺增生症 尿道狭窄等引起慢性尿潴留的患者 二 尿液异常 一 血尿 hematuria 有血液随尿排出 肉眼能见到血色者称为肉眼性血尿 gross hematuria 1000ml尿中含有1ml血液即呈肉眼性血尿 通过显微镜见到者称为镜下血尿 microscopichematuria 镜下血尿的诊断标准没有统一 离心尿每高倍视野中有2个或3个以上红细胞时 即称为镜下血尿 不是所有红色尿液都是血尿 有些食物及药物能使尿液呈红色 黄色或褐色 如大黄 酚酞 利福平 酚红 嘌呤类药物等 血红蛋白尿 错误输血所致 肌红蛋白尿 严重创伤后所致 邻近器官出血混入尿中 这些都不是血尿 1 血尿的原因 全身性疾病 a 急性传染病 天花 猩红热 流行性出血热 钩端螺旋体病等 b 血液病 血友病 白血病 再障 血小板减少性紫癜等 c 结缔组织与变态反应性疾病 急性肾炎 过敏性紫癜 系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎等 d 心血管疾病 高血压性肾病 充血性心力衰竭 亚急性心内膜炎等 e 药物损害 磺胺药 水扬酸类 氨基糖甙类 肝素及双香豆素等药物 泌尿系统本身疾病 a 泌尿外科常见病 肿瘤 结石 感染 结核 梗阻 损伤 肾血管疾病 先天性异常 其他 丝虫病所致乳糜血尿 运动性血尿 异物等 b 肾内科疾病 急 慢性肾炎 局灶性肾炎 急性出血性肾炎 小儿遗传性肾炎 肾病综合症 IgA肾病等 泌尿系临近器官疾病急性阑尾炎 附件炎 盆腔脓肿 直肠或结肠癌 子宫颈或阴道癌等 这些病变浸及到泌尿系统 2 血尿按病因分为 肾小球性血尿 由肾前性疾病或肾小球性疾病引起 通常伴有蛋白尿 浮肿 高血压 出血倾向以及发热等全身症状 非肾小球性血尿 由肾小球后疾病引起 多表现为泌尿系的局部症状 常见于泌尿外科疾病 利用相差显微镜观察红细胞形态 肾小球性血尿 有变形红细胞或红细胞管形 非肾小球性血尿 多无变形红细胞和红细胞管形 3 根据出血部位与血尿出现阶段的不同血尿分为 初始血尿 见于排尿开始 提示出血部位在尿道或膀胱颈 终末血尿 见于排尿终末 提示出血部位在后尿道 膀胱颈或膀胱三角区 全程血尿 见于排尿全程 提示出血部位在膀胱或其以上部位 二 脓尿 pyuria 离心尿每高倍视野白细胞超过3个以上为脓尿 提示泌尿 生殖器感染 三 晶体尿 crystalluria 尿中有机或无机物质沉淀结晶 形成晶体尿 常见于尿液中盐类呈过饱和状态 以草酸盐 磷酸盐多见 四 乳糜尿 chyluria 尿呈乳白色 尿液中含有乳糜或淋巴液 放后结成凝块 若含血液呈粉红色为乳糜血尿 常因丝虫病 炎症等造成腹膜后淋巴管或胸导管梗阻 淋巴管破裂后与尿路相通所致 三 尿量异常正常成人排尿量约700ml 2000ml 24h 平均1500ml 24h 一 少尿尿量 400ml 24h 或 17ml h 为少尿 分为肾前性 肾性和肾后性 二 无尿尿量 100ml 24h 持续无尿见于器质性肾功能衰竭 表现为氮质血症或尿毒症 三 尿闭膀胱空虚无尿排出 即完全性无尿 多见于孤立肾合并结石或双侧上尿路结石所致的完全性上尿路梗阻 常在输尿管肾绞痛后突然发生 有时尿闭与多尿可交替出现 四 多尿尿量 2500ml 24h 典型者每天排尿 3500ml 多见于急性肾后性肾衰的多尿期 系肾浓缩功能减退所致 四 尿道分泌物 尿道血性分泌物 提示尿道癌 损伤或精囊炎 黄色 粘稠脓性分泌物常为淋菌性尿道炎 白色或无色稀薄分泌物多为支原体 依原体所致非淋菌性尿道炎 清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物常见于慢性前列腺炎 五 疼痛 1 肾和输尿管疼痛 肋脊角 腰部和上腹部疼痛 由病肾引起 一般为持续性钝痛 大多数肾病变并不引起局部疼痛 病变进展较慢 肾包膜未突然受到牵张之故 肾绞痛表现腰部或上腹部突然发生剧烈疼痛难忍 展转不安 大汗淋漓 恶心呕吐 向同侧下腹部 膀胱区及大腿内侧放射 男性放射至同侧阴囊或睾丸 女性放射至大阴唇疼痛 间歇期间可无任何症状 可由结石 血块 干烙样物堵塞输尿管致平滑肌痉挛引起疼痛 2 膀胱疼痛位于耻骨上区域 急性尿潴留可引起疼痛 慢性尿潴留轻感不适 膀胱颈或三角区受激惹时 疼痛常放时至阴茎头部及远端尿道 3 前列腺痛会阴 直肠 腰骶部 耻骨上区 腹股沟区及睾丸疾痛和不适 主由前列腺炎症所致 4 阴囊痛由睾丸或附睾病变引起 放射性睾丸痛 肾绞痛或前列腺炎症所致 睾丸本身疾病引起疼痛 除局部疼痛不适 坠胀外 可放射至下腹部疼痛 睾丸扭转和急性附睾炎时 可引起阴囊剧烈疼痛 彩超检查显示 急性炎症为血流增加 睾丸扭转时有缺血 血流减少 第二节泌尿外科的检查 检查前的准备1 医师向病人作自我介绍 2 向患者解释检查的目的 主要检查步骤 耐心和病人交谈 鼓励病人提出问题 力求得到病人的理解和合作 增加患者的信心和依从性 3 嘱患者检查前排尿 4 当患者的面洗手或戴手套 5 注意保护病人的隐私 消除其顾虑 6 男医生检查女患者时应请一位女医务人员在场 一 体格检查1 肾检查2 输尿管检查3 膀胱检查4 男生殖系统检查 阴茎和尿道外口检查 阴囊内容物检查 前列腺和精囊检查 二 实验室检查1 尿液检查2 肾功能检查3 前列腺液检查4 精液检查 5 前列腺特异性抗原 PSA 检测 血清PSA受年龄和前列腺大小等因素影响 我国BPH患者年龄特异T PSA值各年龄段分别为 40 49岁 0 1 5ng ml50 59岁 0 3 0ng ml60 69岁 0 4 5ng ml70 79岁 0 5 5ng ml 80岁 0 8 0ng ml4 10ng ml构成了前列腺癌检测的灰区 三 器械检查1 导尿检查 尿管以法制 F 为计量单位 以F 21号为例 其周径为21mm 直径为7mm 2 残余尿测定3 尿道金属探条扩探4 尿道膀胱镜检查及输尿管插管5 经尿道 输尿管肾镜检查 6 尿流动力学测定 a 尿流率 尿流率是尿流动力学检查中的一组指标 指单位时间内自尿道外口排出的尿量 单位为ml S 进行尿流率检查时患者膀胱中需有125 150ml尿液 小于125ml影响结果 正常排尿模式 排尿延迟时间短 总排尿时间小于40S 最大尿流率 15ml S 青状年可达40ml S 50ml S以上 b 通过充盈性膀胱测压 压力率测定 尿道压测定等了解膀胱功能状态 确认是否有梗阻 指标 初始尿意容量 正常125ml 150ml最大膀胱容量 正常350ml 500ml膀胱顺应性 膀胱随灌注液体量的增加 通过改变自身收缩状态保持其内压力不变的能力 正常人 20cm水柱 贮尿时膀胱处于稳定状态 膀胱出现异常的不随意收缩 压力超过20cm水柱 或膀胱尿意容量过小时称为无抑制性膀胱收缩及不稳定膀胱 低顺应性膀胱 膀胱感觉过敏等 提示膀胱出口梗阻 神经源性膀胱等原因所导致的膀胱激惹的存在 排尿期膀胱收缩压一般为30 40cm水柱 c 压力流率测定 同步测定排尿期逼尿肌压力和尿流率 并将数据合成图形显示在列线图上 列线图划分为梗阻 无梗阻 可疑梗阻三个区域 若患者图形落在可疑梗阻区内 是否存在梗阻 需要其他指标综合判定 四 影像学检查1 B超检查为一种无创性检查 广泛用于诊断 治疗 随访和查体 常规用于肾 肾上腺 膀胱 前列腺 精囊 阴茎和阴囊疾病 对肿块性质的确定 结石和肾积水的诊断 肾移植术后并发症的鉴别 残余尿测定及前列腺测量等都比较准确 2 X线检查 1 尿路平片 KUB 显示阳性结石影 2 排泄性尿路造影 IVU IVP 限水12小时 作肠道准备单剂量 76 泛影葡胺20ml 1支双倍剂量 76 泛影葡胺20ml 2支大剂量静脉肾盂造影 76 泛影葡胺 2ml kg 加等剂量5 葡萄糖水快速静脉滴入造影 无需压迫腹部 妊娠和肾功不全者不宜作排泄性尿路造影 对离子型碘造影剂过敏者 可应用非离子型造影剂 华西医院用的是欧乃派克20ml 1支 用法与76 泛影葡胺相同 排泄性尿路造影 IVU IVP 排泄性尿路造影 3 逆行肾盂造影 在IVP显影不满意时作此项检查 4 经皮肾穿刺造影 在B超引导下穿刺肾脏 注入造影剂造影 一般是在IVP或逆造影均失败时 选作此项检查 5 膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影 前者显示膀胱病变 后者显示尿道病变和膀胱输尿管有无返流现象 6 肾动脉造影经股动脉穿刺插管至肾动脉开口上方 注射造影剂 显示双肾动脉 腹主动脉及其分支 分别插入两侧肾动脉作选择性肾动脉造影 能更清晰显示血管形态 适用于肾血管疾病 肾实质肿瘤 来于肾脏的血尿 其他检查方法未能确诊时 数字减影血管造影 DSA 通过除去肋骨 脊柱和消化道气体等影响显像因素 能清晰地显示血管影像 包括肾实质内1mm直径的血管 能精确显示肾动脉及其分支疾病 肾动脉造影 肾动脉造影 肾动脉狭窄气囊扩张 7 淋巴造影 经足背淋巴管注入碘油 显示腹股沟 盆腔 腹膜后淋巴管和淋巴结 显示膀胱癌 阴茎癌 睾丸肿瘤 前列腺癌有无淋巴结转移 以肋细针穿刺淋巴结活检 了解淋巴系统有无梗阻及乳糜尿的通路等 8 精道造影 经输精管穿刺造影 了解输精管 精囊及射精管是否通畅和其他疾病 适用于血精症 不育等 9 CT检查 电子计算机和X线体层扫描 通过横断面观察 空间分辨力为0 5 1 0cm 对肾上腺肿瘤 肾癌 膀胱癌 前列腺癌等诊断和分期 显示腹膜后淋巴结转移情况 肾损伤的范围和程度 鉴别肾癌 肾平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等很有帮助 但仍有放射性损害 不能直接和全面地反映脏器病变全貌 左肾肿瘤 3 磁共振成像 MRI 通过三个切面观察图像 组织分辨力更高 不需要造影剂 无放射损伤 通过不同参数 不同序列提供组织的生化信息 脏器血流灌注信息 但空间分辨力以及有钙化灶时分辨力不如CT 对泌尿男生殖肿瘤 如前列腺癌 的诊断和分期 肾囊肿内容性质的鉴别 肾上腺疾病 肾移植排斥反应的诊断能提供比CT更可靠的依据 磁共振血管成像 MRA 无创 无放射损害和无明显肾毒性的血管成像方法 能较好的显示肾动脉 但不能显示肾动脉末稍 适用于肾动狭窄 肾静脉血栓形成 肾癌分期和肾血管的受侵情况 肾移植术后血管情况等 磁共振水成像 MRU 不需插管和造影剂 显示肾盏 肾盂 输尿管的结构和形态 是了解上尿路的无创检查 图像如静脉尿路造影 用于上尿路梗阻的诊断优于IVP 对于上尿路梗阻 排进性造影和逆行造影均不满意时 应用MRU成像 有很大帮助 4 放射性核素检查放射性核素技术能不影响正常生理过程而显示体内器官的形态和功能 由于