临床输血合理应用与注意事项ppt课件.ppt

2011年7月岗前培训 临床输血合理应用与注意事项 输血科黄慧萍 主要内容 血液的基础知识 1 血液成分的临床应用 2 输血不良反应及其相关性疾病 3 临床用血管理 4 血液的组成和理化特性 细胞成分红细胞 RBC 白细胞 WBC 血小板 PLT 血液的组成 非细胞成分血浆 存体内时或在体外有抗凝时分离出 或血清 在体外无抗凝时分离出 区别 血清中缺少纤维蛋白原和损失部分易衰变的凝血因子 如 等 血液理化特性 颜色血浆 淡黄 正常 淡黄乳白不透明 餐后 红色或橙红色 溶血 咖啡色 高铁血红蛋白血症 红细胞制品 鲜红至暗红色 血量 包括循环血量和储备血量 血量的正确测定 对临床输血疗法的合理应用具有重要的决定性意义 一般为体重的8 9 其中血浆占55 60 血细胞占40 45 成人 65 1 70 4ml kg新生儿 78 7ml kg 红细胞血型 ABO血型系统 Rh血型系统 红细胞其他血型系统 RBCBG ABO血型系统 根据红细胞表面上存在的抗原主要分为 A B O AB四种血型 ABO血型在临床输血上有极其重要的意义 人类已发现至少400多种红细胞血型抗原 26个血型系统等 Rh血型系统 Rh血型系统是人类红细胞血型系统中最复杂的一个血型系统 它的临床意义仅次于ABO血型系统 与临床输血有关的Rh血型系统的抗原主要有5个 D C E c e 抗原的强度依次为 D E C c e 以D抗原最强 故常规检测Rh血型是检测Rh D 抗原 Rh阳性即红细胞表面有D抗原 Rh阴性即没有D抗原 血型鉴定 我院输血科采用微柱凝集法对待检者的ABO血型及Rh D 血型进行组合鉴定 开医嘱选择组合项目 血型鉴定 微柱凝集法 血液输注 输血是双刃剑 正确的输血可以挽救生命 但输血仍是有风险的 即使血液质量标准不断提高 输血仍是一项高风险的治疗措施 需要严格掌握输血指征 实施输血治疗前 对患者的综合评估非常重要 评估包括 实验室指标 贫血状况 耐受情况 心肺功能 机体代偿情况等 在不输血不足以维持患者的正常生命指征或不能渡过难关时 才考虑为患者实施输血治疗 临床输血实践的原则 值得牢记的WHO制定的 临床输血实践的原则 输血只是患者治疗的一部分 根据国家临床用血指南 考虑到患者自身需要再做输血决定 应尽可能减少失血以减少患者输血需求 急性失血患者应首先采取有效复苏措施 静脉输液 输氧等 同时评估是否需要输血 患者血红蛋白水平尽管重要 但不是决定实施输血治疗的唯一因素 需要缓解临床症状 预防患者死亡和病情恶化等都是支持输血的因素 临床医务人员应该了解输给患者的血液和血液制品有传播输血传染病的危险 只有当输血对患者的好处大于所冒风险时才应进行输血 医师应明确记录输血的理由 应有经培训的医务人员监测输血患者 当出现不良反应时能立即做出反应 采取措施 临床输血相关必读法规 中华人民共和国献血法 医疗机构临床用血管理办法 试行 临床输血技术规范 及其附件 成分输血指南 自身输血指南 手术及创伤输血指南 内科输血指南 术中控制性低血压技术指南 等 血液成分的临床应用 BLOOD 红细胞输注 全血输注 粒细胞输注 血小板输注 凝血因子输注 血浆及血浆蛋白制剂输注 全血输注 缺点 由于血浆存在 一方面易引起输血过敏反应 另一方面致使全血的容量较大 对某些患者可引起循环超负荷而发生心衰 全血内的WBC PLT 血浆蛋白可以致敏患者 产生相应的抗体 导致非溶血性发热性输血反应 全血内的血浆含有高浓度的抗凝剂 酸 钾 增塑剂 氨等 过量输注可引起中毒反应 全血内的各成分不浓 不纯 含量少 达不到预期的疗效 科学用血 成分用血 成分输血 成分输血就是把全血内的血细胞 血浆凝血因子等各血液成分 用物理或 和 化学的方法 分离制成较浓和较纯的各种制品 以供临床应用 成分输血的意义 1 治疗效果好 提纯 高浓度 强效价 2 不良反应少 避免不需要的成分引起的输血反应 降低循环的负荷 3 传播疾病少 病毒在血液的各种成分中分布不均 以白细胞最危险 血浆次之 4 提高利用率 一血多用 节省血源 5 使用方便 各种血液成分在各自适宜的条件下 可较长时间保存 红细胞输注 红细胞的主要功能是输送氧和二氧化碳 临床纠正贫血 提高患者的携氧能力 主要是输注红细胞制品 输血适应证 Hb 100g L HCT 30 如在出血初期 72小时内 Hb水平还没能真正反映出患者的失血程度 数值上未达输血适应证 但患者的血压 脉搏等生理指标情况确实需要输血者 请在 输血申请单 上用文字注明患者情况 并由科主任审核签名后送输血科申请 红细胞制剂的常用种类 悬浮少白细胞红细胞 简称 悬浮少白红 我科有库存 优点 用过滤法去除99 99 的WBC 减少非溶血性发热反应 减少CMV HIV等嗜白细胞病毒的传播 减少HLA同种免疫等 缺点 不能防止移植物抗宿主病 适应证 1 用于反复输血或多次妊娠已产生白细胞或血小板抗体而引起非溶血性发热反应的患者 2 免疫功能低下或免疫抑制的患者 3 准备器官移植或移植后的患者 4 需要反复输血的患者 一开始就输注少白红细胞可以延缓或避免因输血而产生的同种异体抗体 HLA抗体 保存温度 4 2 保存时间 35天 CPDA保养液 于专用储血冰箱 悬浮少白细胞红细胞 血制品唯一标识 献血员序列号 产品码 440601102164955 D6683000 上层 保养液 残留血浆淡黄色下层 压积红细胞鲜红至暗红色 储血冰箱 红细胞制剂的常用种类 2 洗涤红细胞 我科无库存 需提前半天至一天预约后由血站制备 一般无急诊用血 必须在洗涤后6小时内输注完毕 特点 由于移去98 的蛋白和80 以上的白细胞 输血反应更少 但洗涤过程中 红细胞的回收率为70 损失较大 适用证 1 血浆蛋白过敏者 2 自身免疫溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿的患者 3 反复输血或多次妊娠已产生抗体而引起输血发热反应患者 4 高钾血症及肝肾功能障碍者 红细胞制剂的常用种类 3 冰冻解冻去甘油红细胞特点 是利用高浓度甘油作为红细胞冷冻保护剂 在 80 条件下保存 阻断所有酶的活性作用和细胞代谢途径 需要使用时再进行解冻 洗涤去甘油处理后的特殊红细胞制品 价格昂贵 适应证 主要用于稀有血型患者输血 解冻后的血制品必须在6小时内输注完毕 注意事项 我科无库存 需提前一天以上预约 一经预约成功无论输注与否均需收取费用 因需解冻洗涤需时甚长 备用该类型血制品的手术只能安排在中午或下午 红细胞制剂的常用种类 4 辐照红细胞 我科无库存 需提前预约 特点 制备时在体外用25 30Gy 射线杀灭有免疫活性的淋巴细胞 防止输血相关的移植物抗宿主病GVHD的发生 适用证 免疫缺陷或免疫抑制患者输血 新生儿换血 宫内输血 选择近亲供者血液输血 5 悬浮红细胞已被悬浮少白细胞红细胞所代替 输血指征 急性失血的输血 紧急复苏 晶体液20 30ml kg或胶体液10 20ml kg加温后5分钟内快速输注 根据输注效果决定进一步如何输血 先晶后胶 晶体液用量至少为失血量的3 4倍 失血量 30 血容量时可以考虑输注胶体液 晶体液与胶体液的使用比例约为3 1 红细胞输注 扩容使患者心输出量和组织血流灌注恢复或改善后 如果患者较年轻 心肺功能良好 未必都要输血 在有明显贫血症状时 可通过输注红细胞纠正患者组织缺氧状况 1 失血量 当失血量低于总血容量的20 患者可以耐受 只输液 不输血 失血量达血容量的20 25 时 输液和红细胞制品 失血量 25 时 患者可发生低血容量休克 除补液和输注红细胞外 可据病情补充新鲜冰冻血浆 血小板 冷沉淀凝血因子等 2 实验室指标 Hb 100g L 可以不输血 Hb 70g L或HCT 21 应考虑输血 Hb70 100g L之间 根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 代谢情况及年龄等因素决定是否需要输血 输血指征 4 失血量的计算 休克指数计算法 休克指数 脉率 收缩压 休克指数与失血量的关系 输血指征 5 其他成分的输注 5 1血小板 用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现 5 1 1血小板计数 100 109 L 可以不输 5 1 2血小板计数 50 109 L 应考虑输 5 1 3血小板计数在50 100 109 L之间 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 5 1 4如术中出现不可控渗血 确定血小板功能低下 输血小板不受上述限制 5 2新鲜冰冻血浆 FFP 用于凝血因子缺乏的患者 5 2 1PT或APTT 正常1 5倍 创面弥漫性渗血 5 2 2患者急性大出血输入大量库存红细胞制品后 出血量或输血量相当于患者自身血容量 5 2 3病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 5 2 4紧急对抗华法令的抗凝血作用 FFP 5 8ml kg 输血指征 慢性贫血的输血 红细胞输注主要是消除或减轻症状 将Hb水平提高到能保持足够的组织供氧 并不需要通过输血将Hb水平恢复到正常水平 患者的Hb降至正常的50 以下时才是输注指征 Hb 60g L或HCT 20 伴有明显贫血症状者 因疾病需要手术或待产孕妇 有的患者虽贫血不严重 但伴有心 肺功能受损 心 脑等重要器官的血管硬化而供血不足等 使组织得不到足够的供氧时 也需输注红细胞 红细胞输注的剂量 我国将200ml全血制备成1U的悬浮少白细胞红细胞 一般输注约7ml kg 成人 6ml kg 儿童 全血制备的红细胞可提升10g L的血红蛋白 即一般来说 对一个体重60kg 血容量正常的贫血患者输注2U的悬浮少白红细胞可使Hb提高10g L HCT提高3 具体用量根据患者输血前的Hb和HCT而定 红细胞制品常用规格及其对应的液体量 粒细胞输注 由于白细胞可携带大量病毒等物质 是导致大部分输血反应的罪魁祸首 如非溶血性输血发热反应 肺部合并症如肺微栓塞 病毒感染 移植物抗宿主病 TA GVHD 同种免疫等 故尽量不用 可用升白药 细胞因子等代替 输注疗效主要看感染是否得到控制 体温是否下降 而不要求观察粒细胞的绝对数是否增加 因为粒细胞输注后很快离开血循环 在肺部积聚 后重新分布于肝 脾 感染灶 血小板输注 种类 单采血小板 需预约采集 效果好 剂量 一个治疗量 10U 1袋 的单采血小板含约2 5 1011个的PLT 在无损耗的情况下 可使60kg的成人外周血的血小板计数约增加36 109 L 保存温度及条件 22 2 轻振荡保存5天 血小板恒温振荡保存箱 2 冰冻单采血小板 市中心血站有库存 由单采血小板加入二甲亚砜冰冻保存剂冰冻制备而成 用时将其解冻后尽快输注 效果无单采PLT明显 价格比单采PLT高 适宜在无单采血小板供应时急诊抢救使用 单采血小板 冰冻单采血小板 血小板恒温振荡保存箱 血小板输注的适应证 血小板的主要功能是参与止血 当患者血小板减少或功能异常时需要输注外源性血小板以达到止血或预防出血的目的 根据输注目的不同 分为治疗性和预防性输注 治疗性PLT输注 PLT生成障碍引起的PLT减少 白血病 再障等血液病和恶性肿瘤大剂量化疗和放疗后骨髓抑制引起PLT减少 常伴严重出血 PLT功能异常 先天性或获得性PLT功能障碍性疾病 如PLT无力症 尿毒症 阿司匹林类药物所致等引起的出血 稀释性PLT减少 大量输注库存RBC引起 如PLT计数 50 109 L伴有出血倾向者 血小板输注的适应证 预防性PLT输注 一般以PLT计数20 109 L作为是否需输注的指征 同时伴有龈血 尿血 便血等严重出血时 是PLT输注的适应证 在大手术或严重创伤时 如PLT 50 109 L 可预防性输注PLT 如PLT 20 109 L 则必须输注 3 对免疫性血小板减少性紫癜等疾病 因输入后的PLT很快会被破坏 故一般不需要输注 反复输注血小板可发生同种免疫 也有感染病毒性疾病的危险 一般来说 不宜对PLT减少或PLT功能障碍而无严重出血患者作预防性输注 对PLT生成障碍引起的慢性PLT减少疾患 如再障 更不需输注PLT以预防出血 血小板输注的注意事项 输注血小板时 Rh血型需要考虑吗 血小板上无Rh血型 一般来说 ABO同型即可 Rh血型不用考虑 但在制备血小板的过程中 会有红细胞残留 特别是浓缩血小板 故非紧急情况下 建议血小板ABO和Rh血型都同型输注最好 血浆输注 种类和保存 普通冰冻血浆 从采血之日起5天内从全血中制备的血浆 保存期为 20 左右保存4年 它与新鲜冰冻血浆的区别在于缺少 因子和 因子 新鲜冰冻血浆 FFP 在采血后6 8h内制备的 在 20 以下可保存1年 融化后等于新鲜血浆 1年内未被使用者可作为普通冰冻血浆继续在 20 左右保存4年 新鲜冰冻血浆 冰冻血浆解冻箱 血浆输注的适应证 严重肝脏疾病凝血因子缺乏香豆素药物作用的逆转心脏直视手术大量输血弥散性血管内凝血 DIC 烧伤抗凝血酶 AT 缺乏血栓性血小板减少性紫癜 TTP 血浆输注的注意事项 临床输血技术规范 规定 禁止用FFP作为扩容剂 禁止用FFP促进伤口愈合 禁止在输红细胞制品时搭配输血浆 严格按照其输注指征进行输血 不合理使用 补充血容量补充营养消除水肿或腹水增强免疫力不必要地补充凝血因子禁忌证 对输血浆发生1次以上原因不明的过敏反应者 或已知对血浆蛋白过敏的患者 及血容量正常的老幼患者或心功能不全的患者 血浆输注方法和剂量 方法 冰冻血浆在使用前必须放入冰冻血浆解冻机内进行37 恒温水浴中快速融化 融化后 不可在10 以上放置超过2h 否则易造成细菌污染及内容物衰变 不可再冰冻 如在4 暂时冷藏 应于24h内输注 输注速度不应超过10ml min 故申请血浆时 要确定病人情况是否适合输注 一经成功申请即冰冻血浆融化后即使不输注也须收取费用 剂量 取决于患者具体病情需要 一般情况下 凝血因子达到正常水平的25 基本能满足止血要求 一般初次剂量在15ml kg体重左右 大出血和手术的初次剂量在30 60ml kg体重 平均剂量10 15ml kg体重 血浆输注 不良反应 传播肝炎的危险同种免疫反应变态反应新鲜冰冻血浆对提高凝血因子的能力是有限的 如果为了提高凝血因子水平而加大输注量 就可能引起循环超负荷 因此 最好使用冷沉淀凝血因子或凝血酶原复合物来治疗血友病和其他凝血因子缺乏者的出血 冷沉淀凝血因子输注 冷沉淀凝血因子主要成分为 因子 纤维蛋白原 Fg 血管性血友病因子 vWF 纤维结合蛋白 FN 因子 等 制备 将新鲜冰冻血浆 FFP 于30 以下水浴中振荡融化 于4 以下离心所得的20 30ml的白色絮状物即为冷沉淀 以400ml全血分离约200ml血浆制备1袋冷沉淀凝血因子为2U 约25 5ml 袋 含F 80IU 比FFP浓缩10倍 纤维蛋白原 150mg 冷沉淀凝血因子 冷沉淀凝血因子的适应证 主要用于儿童及成人甲型血友病病人 血管性血友病 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 大出血患者 补充冷沉淀的指征是Fg 0 8g L 严重创伤 大面积烧伤 大手术 严重感染 DIC 恶性肿瘤和肝功能衰竭等其他重症疾病引起获得性血浆纤维结合蛋白 FN 缺乏者 手术后伤口渗血患者 先天性血小板功能异常导致出血患者 尿毒症出血 血小板功能障碍 治疗DIC 大量输注库存血后的患者等 冷沉淀凝血因子输注剂量 常用剂量 术中或术后出血过多者 输注一个治疗量 20u不同疾病个体具体用量应根据病人实际情况计算 如为血友病及凝血因子缺乏 手术病人或有严重出血灶者 应将F 水平提高到50 一般患者可将F 水平维持在30 F 的半衰期为12h 对出血未止的病人每12 18h追加输注1次 剂量为首剂的1 2 简易核算法 将血浆原始F 的C值视为0 将输注4IU kgF 可使血浆F 水平提高10 输血不良反应 过敏性反应或类过敏反应发热反应溶血反应细菌污染的输血反应循环负荷过重与非心源性肺水肿枸橼酸盐中毒氨血症与电解质 酸碱平衡失调肺微栓塞输血后紫癜含铁血黄素症出血倾向空气栓塞低温反应输血后静脉炎 输血相关性疾病 输血后肝炎AIDS梅毒巨细胞病毒 CMV 感染疟疾输血相关性移植物抗宿主病 TA GVHD 成人T细胞白血病弓形虫病 临床输血管理 输血是一个包括血液产品质量及供血者和受血者安全与服务的复杂过程 在输血领域实施输血质量管理的最终目的是安全输血与提高输血疗效 输血安全无小事 医院输血管理委员会 市中心血站 输血科 临床科室 受血者 临床输血过程 临床输血过程的具体步骤是从患者病情决定需要输血起 到血液输注完成且达到了临床输注的疗效止 具体步骤如下 评估患者的用血需要以及要求输血的时间 告知患者和 或 亲属拟实施的输血治疗的利与弊 输血风险 使其知情同意并在 输血治疗同意书 上签字 记录于病历中 在患者病历中记录输血的指征及需要的血液制品和数量 准确和清楚地填写 输血申请单 并注明输血原因 在输血前为受血者做输血传染病指标和ALT等检查 临床输血过程 如果紧急需要血液或为特殊血型患者 立即通过电话与输血科联系 3452 3466 采集并正确标识用于配血实验的血样及检验用的血样 将 输血申请单 及血样送到输血科 实验室进行输血前血型鉴定 抗体筛选及交叉配血试验 选择配合的血液 临床医护人员凭 输血领血单 到输血科领取血液制品 发血时及输血前核对以下各项的一致性 患者信息 血液制品质量 供受血者血型及配合性试验结果 输注血液 临床输血过程 在患者病历上记录 输注的所有制品的种类 容量和血型 输注的所有制品的唯一性献血编号 每袋制品开始输注的时间 输血执行者 在输血之前 之中和之后观察 监护患者 记录输血完成时间 识别输血反应 一旦发生 立即采取措施 在患者病历上记录输血反应情况并填写 输血不良反应记录表 交输血科 临床输血申请流程 根据病情开具 医嘱 完成 输血治疗同意书 输血申请单 输血领血单 及输血前检查项目的检测 申请血量 6u 申请血量 10u 科主任审核签名 申请血量 6u 填写 临床输血2000ml以上审批表 交科主任审核签名后交医务科审批 主治医师审核签名 将 输血申请单 连同配血血样送输血科 新鲜 普通冰冻血浆 单采 冰冻单采血小板 冷沉淀凝血因子等血浆类制品无需交叉配血 备注 急诊用血可在事后补办手续 临床输血申请流程 填写 应急用血申请单 交科主任审核签名后交医务科或院总值审批盖章 再交输血科 用血紧张时期 抢救用血或无亲友可献血 治疗用血及择期手术备血 动员患者亲友进行互助献血 填写 互助献血登记表 交其亲友到献血屋献血后将互助献血实施情况回报输血科 输血科核实患者输血指征后 向佛山市中心血站提出用血申请 佛山市中心血站审核用血申请或互助献血登记表后 符合条件者 方可发出血液 自身输血 自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制 对一时无法获得同型的患者也是唯一血源 自身输血有三种方法 贮存式自身输血术前一定时间采集患者自身的血液进行保存 在手术期间输用 只要患者身体一般情况好 血红蛋白 110g L或HCT 33 行择期手术 患者签名同意 都适合贮存式自身输血 手术前3天完成采集血液 每次采血不超过500ml 两次采血间隔不少于3天 自身输血 急性等容血液稀释 ANH 一般在麻醉后 手术主要出血步骤开始前 抽取患者一定量自身血在室温下保存备用 同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量 使血液适度稀释 降低血细胞比容 使手术出血时血液的有形成分丢失减少 然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者 回收式自身输血指用血液回收装置 将患者体腔积血 手术中失血及术后引流血液进行回收 抗凝 滤过 洗涤等处理 然后回输给患者 输血申请须知 特殊血制品的申请 全血 单采 冰冻单采血小板 洗涤红细胞 冷沉淀凝血因子 Rh D 阴性等稀有血型血制品在我院输血科并无库存 必须提前一天以上 急诊用血除外 向我科申请 由我科向市中心血站预约 该类型特殊血制品一旦成功预约则无法取消 即使不作输用亦要收取相关费用 如临时因特殊情况须取消预约 临床医生必须马上通知输血科 经输血科同意后方能取消 输血申请须知 申请输用以下血制品者 一经解冻或洗涤等处理后 均无法取消预约申请 新鲜或普通冰冻血浆 冰冻单采血小板 冰冻解冻去甘油红细胞 洗涤红细胞 辐照红细胞等 备用血以三天为限 逾期无效 如需延期手术者请预先通知输血科 并嘱护士在术前一天重抽备血标本送输血科 临床输血须知 血液内不得加入其他药物 如滴速减慢可用静脉注射生理盐水稀释 当同时申请输注多种成分血时 输用顺序为 单采 冰冻单采血小板 冷沉淀凝血因子 新鲜 普通冰冻血浆 洗涤红细胞 冰冻解冻去甘油红细胞 悬浮少白细胞红细胞 不可自行将一袋血分给两个病人输用 医院退血管理 根据国家卫生部 临床输血技术规范 要求 凡血液成分离开输血科后 概不退回 输血科发出的血液若有质量问题 如 溶血 凝块等 经输血科认定后负责收回 血液发到临床科室后应尽快输注 以保证血液输注疗效 血液发出后 临床科室由于各方面原因不能及时输注者 应及时和输血科联系 半小时内 可将血液储存于输血科专用冰箱 不能存放于临床科室的普通冰箱内 常用血制品种类及规格 悬浮少白细胞红细胞 1U 1 5U或2U 袋 新鲜 普通冰冻血浆 100ml 150ml 200ml 250ml 袋 单采 冰冻单采血小板 10U 一个治疗量 袋 冷沉淀凝血因子 1U或2U 袋 20U 一个治疗量 洗涤红细胞 1U或2U 袋 Rh D 阴性等稀有血型的冰冻解冻去甘油红细胞 1U 2U 袋 全血 100ml 200ml 300ml或400ml 袋 如需使用特殊或小剂量规格者 请与我科联系向血站预约制备 血制品的相容性输注原则 红细胞或血浆制品可以同型或相容性输注 临床输血常见问题解答 当ABO血型一时难以确定 病情又十分危急 需要输血救人时 怎么办 可立即给予Rh血型相同的O型洗涤红细胞 AB型血浆输注 万能血 可按照 相容性输注 流程执行 当输错血或抢救时 暂无洗涤红细胞供应 可使用3 4周 21 28天 的O型悬浮少白细胞红细胞代替O型洗涤红细胞 残留血浆中的抗A 抗B效价几乎为零 红细胞的携氧能力会在48 72h恢复 相容性输注的处理流程 请临床医生在申请单后附一份书面说明 表述病人情况 送输血科 由输血科医生根据病人情况 在其书面说明下写明该病人 符合相容性输注原则 可以一次性酌量输注O型红细胞 并由主任签名确认 再上交医务科或院总值批示盖章 再将批示订到 配发血报告单 后 由输血科保存10年 以防丢失 先输计算量的5 6