急诊创伤.pptx

多发伤急救 林晨2017 2 6 损伤和中毒外部原因占疾病死亡率及死因构成第五位 多发伤急救 多发伤概念 创伤死亡的三峰分布 黄金小时 创伤后数分钟之内 极少人救护存活 创伤后数分钟至数小时内 伤后数日至数周内 多因继发感染 重要脏器功能衰竭或MODS死亡 黄金小时 Goldenhour 创伤后数分钟及进入医院急诊室后早期宝贵的时间 并非60分钟 不同创伤goldenhour不同 创伤死亡的三大主要原因 大出血严重颅脑损伤脓毒症 多脏器功能衰竭 早期 后期 其中 未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因 35 的死亡由不恰当的评估和复苏引起 是可以避免的 CalesRH TrunkeyDD Preventabletraumadeaths Areviewoftraumacaresystemsdevelopment JAMA254 1059 2013 院前急救 Pre hospitalcare 群发伤分拣原则 院前急救技术 止血 包扎 固定 转运 群发伤分拣原则 四大急救技能 止血 包扎 固定 转运 止血 早期复苏和防止进一步出血 R1 对于需要紧急外科手术止血的患者 应尽量缩短受伤至手术的时间 1A R2 开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血 在外科手术前推荐使用止血带 1B 止血带是控制大出血最简单有效的措施 JTrauma 2012 72 86 93 JTrauma 2008 64 S28 S37 院前使用止血带可以有效控制出血 包扎 固定 就地取材 转运 转运路程较短 病情较轻 怀疑脊柱损伤患者搬运 转运 尽可能使用担架搬运 确保创伤团队谨记标准预防措施 为创伤团队的每一位成员提供个人保护设备 1 2 标准预防 StandardPrecautions 创伤评估 TraumaAssessment 快速评估及生命支持 全面系统的创伤评估 2 1 美国一级创伤中心团队模型 快速评估 ABCDE 及生命支持 A Airway 气道安全性评估及维护 颈椎保护B Breathing 呼吸功能评估及呼吸支持C Circulation 循环功能评估与支持 控制出血D Disability 神经功能状态E Expose 暴露与保温 注意 需要按照A E的顺序进行评估 A 气道开放 评估方法 怎么了 什么不好 正常回答 无紧急气道问题不能正常发音 声嘶 异物 呕吐 颈部水肿 出血 有紧急气道问题 最优先原则 处理 开放气道 仰头举颏法 仰头抬颈法 双手抬颌法 怀疑颈椎骨折 A 颈椎保护 锁骨以上损伤及意识不清者先按照颈椎损伤处理 直至有证据排除 开放气道时需保护颈椎 而不是等待明确诊断后再开放气道 A 颈椎保护 流程图 B 呼吸 检查呼吸和通气 烦躁不安或发绀等 说明缺氧 观察呼吸频率 深度 胸廓完整性 流程图 C 循环 检查循环 控制出血 皮肤苍白 冰凉 心率快 说明严重失血 休克 评估指标 早期 面色脉搏肤色皮温精神状态 后期 血压脉压平均压CVP尿量乳酸 C 循环 常见原因 失血性 最多见 心源性神经源性感染性 休克 组织灌注 氧供不足 控制出血 控制外部出血 直接加压止血 抬高出血肢端 尽早使用止血药 氨甲环酸建立大血管通路选用18号留置针2路静脉通路温等张晶胶体输注 保持有效循环 38 R14 1 对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗 1A R14 2 首先选择使用晶体液 1B R14 3 对于合并严重颅脑损伤的患者 应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液 1C R14 4 如果选用胶体液 应该在相应制剂规定的剂量范围之内 1B R14 5 对于钝性伤和颅脑损伤的患者 建议在早期可以使用高渗溶液 但与晶体液和胶体液相比并无明显优势 2B R14 6 对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者 推荐使用高渗液体 2C 关于输液的选择 R13 1 对于没有脑损伤的患者 在严重出血控制之前应将收缩压维持在80 90mmHg 1C R13 2 对于合并严重颅脑损伤 GCS 8 的失血性休克患者 应该维持平均动脉压 80mmHg 1C Injury Int J CareInjured43 2012 1833 1837 补液目标 R15 1 对液体复苏无效的患者 推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压 2C R15 2 对于心功能不全的患者 推荐使用正性肌力药物 2C 血管活性药物的使用 流程图 D 神经系统 在血流动力学稳定之前 可能无法检查或检查不可靠 GCS在初次评估和再评估中均检查 瞳孔检查及影响因素 运动 感觉不对称及GCS低提示 颅内损伤可能 流程图 E 暴露与保温 检查时需暴露完全 保温 持续出血导致体温下降 保温手段 房间 温毯 输液及供气加温 对失血病人最有效的保温措施是止血 进一步评估 整套生命体征 辅助检查提高舒适度 疼痛相关病史采集从头到脚的评估 包括后背部 辅助措施及检查 监护 T BP SPO2 R Glu 呼末CO2导尿管胃管肛检静脉置管 CVC实验室检查B超 FAST X片 CT CTADPL 诊断性腹腔灌洗 舒适度评估 疼痛性质 部位 持续时间 评分相应药物再评估 病史 采集对象 患者及护送者内容 院前MIVT和患者一般情况 全面系统的评估 Head to Toe 1 头面部评估 有否撕裂 挫伤 血肿 穿刺 异物等 再评估瞳孔及眼肌运动 双瞳孔大小 对光反射 做食指跟随动作检查耳 口腔牙齿缺失 异物 出血 脑脊液如果耳鼻有分泌物 不要堵塞或覆盖 也不建议放置鼻饲管 2 颈部 颈部制动当检查颈部情况时 拿取保护托时都必须有第二名护士帮忙颈部固定 待检查完毕再放回颈托 观察有无血肿 肿胀 伤口 出血颈静脉充盈度 塌陷或者怒张 观察并触诊气管有无移位 有无颈部软组织皮下气肿触诊颈部是否有肌紧张 痉挛或其它异常体征 若有任何阳性体检结果 需立即予以颈托固定 3 胸部 按压胸部 询问伤员有无疼痛听诊两肺呼吸音是否对称听诊心音 主动脉区 肺动脉区 二尖瓣区 三尖瓣区 胸部评估 张力性气胸连枷胸并肺挫伤开放性气胸大量血胸心包填塞 张力性气胸 影响呼吸 循环临床表现 濒死感 呼吸窘迫 发绀 呼吸音消失 低血压等 处理 立即穿刺放气 锁骨中线第二肋间 随后作胸腔闭式引流 腋中线乳头水平 连枷胸 多根多处相邻肋骨骨折引起 常伴血气胸 肺挫伤 表现反常呼吸 严重影响通气 处理 镇痛固定 内 外 胸腔闭式引流20 40 需气管插管 开放性气胸 纵隔扑动影响呼吸 循环尽早关闭 大量血胸 指 1500ml 影响循环 呼吸 出现低血容量休克 需行闭式引流 一次1200 1500ml 剖胸探查随后100 200ml h 剖胸探查 心包填塞 低BP 脉压小 奇脉 心音低而遥远 颈静脉怒张处理 心包穿刺 减压 4 腹部 按压腹部有无压痛情况 4个部位顺时针方向 腹内出血 空腔或实质性脏器破裂 开放静脉通道快速输液输血手术准备 5 骨盆 外生殖器 观察有无挫伤 淤青 穿刺伤 是否有骨盆平面上的出血 血肿 捻发音等 是否有疼痛及骨擦音 禁止使用骨盆挤压试验 尿道是否出血观察阴茎是否持续勃起状态 6 四肢 检查有无肿胀 出血 骨折 一个个检查 触诊 股动脉 腘窝动脉 桡动脉 足背动脉 肱动脉 双侧同时 检查肢体活动 肌力 感觉有无异常检查血管情况 双侧同时 脉搏 颜色 温度 在充盈情况 骨盆骨折和四肢骨折 骨盆骨折 单处可失血500ml股骨骨折 闭合性骨折单侧可失血1000ml 输液 输血准备 7 后部 组长与头部固定者换手 头锁法换成长短手法 三人翻身 检查后枕 颈 脊柱 尾骶 放脊柱板 脊柱骨折或脊髓损伤 正确搬运 防止截瘫脊髓休克 低血压皮肤颜色正常 干燥皮温正常或稍湿HR正常或缓慢 创伤管理原则 对危及生命者 评估和处理同步进行如果人员充足 各步可同时进行最好有经验丰富者在场需反复不断评估 二 从头到脚评估重点及陷阱 重点及陷阱 再次评估 时机 初次评估结束及生命体征基本稳定后 内容 病史 体检 辅助检查 仍要强调时效性 总结 急救的护理措施 1 首先进行ABCDE初步评估2 评估生命体征 检查呼吸 血压 心率 意识 瞳孔 3 同时保持呼吸道通畅 给氧 3 迅速开放两条以上静脉通路 必要时中心静脉置管