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咳嗽 一 概说 咳嗽是指肺失宜降 肺气上逆作声 咯吐痰液而言 为肺系疾病的主要证候之一 分别言之 有声无痰为咳 有痰无声为嗽 一般多为痰声并见 难以截然分开 故以咳嗽并称 二 沿革 咳嗽病名最早见于 内经 该书对咳嗽的成因 症状 证候分类 病理转归及治疗等问题作了较系统的论述 如 素问 宜明五气 篇说 五气所病 肺为咳 指出咳嗽病证的病位在肺 对咳嗽病因的认识 素问 咳论 篇指出咳嗽系由 皮毛先受邪气 邪气以从其合也 五脏六腑 皆令人咳 非独肺也 沿革 五脏六腑之咳皆属于胃 关于肺 说明外邪犯肺可以致咳 其它脏腑受邪 功能失调而影响于肺者亦可致咳 咳嗽不只限于肺 也不离乎肺 并依据咳嗽的不同表现 将其分为肺 肝 心 脾 肾 胃 大肠 小肠 胆 膀胱 三焦诸咳 认为五脏之咳 日久不愈 则以脏腑表里关系相传于六腑 从而确立了以脏腑分类的方法 为后世医家对咳嗽病证的研究奠定理论基础 沿革 明 张介宾执简驭繁 将咳嗽分为外感 内伤两大类 景岳全书 咳嗽 篇指出 咳嗽一证 窃见诸家立论太繁 皆不得其要 多致后人临证莫知所从 所以治难得效 以余观之 则咳嗽之要 止惟二证 何为二证 一曰外感 一曰内伤而尽之矣 但于二者之中当辨阴阳 当分虚实耳 至此 咳嗽的辨证分类渐趋成熟 切合临床实用 沿革 咳嗽的治法方药历代均有论述 如汉代张仲景治虚火咳逆的麦门冬汤 至今仍为临床应用 后世在张仲景的基础上 对咳嗽的治法方药提出了许多新的见解 如 景岳全书 咳嗽 指出 外感之邪多有余 若实中有虚 则宜兼补以散之 内伤之病多不足 若虚中夹实 亦当兼清以润之 提出外感咳嗽宜 辛温 发散为主 内伤咳嗽宜 甘平养阴 为主的治疗原则 丰富了辨证论治的内容 沿革 医学正传 中强调治咳必须重视调畅气机 认为 欲治咳嗽者 当以治痰为先 治痰者 必以顺气为主 是以南星 半夏胜其痰 而咳嗽自愈 枳壳 橘红利其气 而痰饮自降 补充了咳嗽的治疗内容 清 喻昌 医门法律 论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治 创立温润 凉润治咳之法 针对新久咳嗽治疗中常见的问题 提出 凡邪盛咳频 断不可用劫涩药 咳久势衰 其势不锐 方可涩之 等六条治咳之禁 对后世颇多启迪 沿革 叶天士 临证指南医案 咳嗽 指出 若因于风者 辛平解之 因于寒者 辛温散之 因于暑者 为熏蒸之气 清肃必伤 当与徽辛徽凉 苦降甘淡 若因于湿者 有兼风 兼寒 兼热之不同 大抵以理肺治胃为主 若因秋燥 则嘉言喻氏之议最精 若因于火者 即温热之邪 亦以甘寒为主 至于内因为病 不可不遂一分之 有刚亢之威 木叩而金鸣者 当清金制木 佐以柔肝和络 沿革 若土虚而不生金 真气无所禀摄者 有甘凉 甘温二法 合乎阴土阳土以配刚柔为用也 又因水虚痰泛 元海竭而诸气上冲者 则有金水双收 阴阳并补之治 或大剂滋填镇摄 保固先天一气元精 这些论述 堪为治疗咳嗽的基本规律 至今对临床仍有参考价值 三 讨论范围 咳嗽既是独立性的病证 又是肺系多种疾病的一个症状 本节所论重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病 现代医学中急慢性支气管炎 部分支气管扩张症 慢性咽炎等可参考本节辨证论治 四 病因病机 咳嗽的病因有外感 内伤两大类 外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系 内伤咳嗽为脏腑功能失调 内邪干肺 不论邪从外人 或自内而发 均可引起肺失宣肃 肺气上逆作咳 一 病因 1 外感六淫外感咳嗽为六淫之邪 从口鼻或皮毛而人 侵袭肺系 或因吸入烟尘 异味气体 肺气被郁 肺失宣降 多因起居不慎 寒温失宜 或过度疲劳 肺的卫外功能减退或失调 以致在天气冷热失常 气候突变的情况下 外邪入客于肺导致咳嗽 由于四时主气不同 因而人体所感受的致病外邪亦有区别 风为六淫之首 其它外邪多随风邪侵袭人体 所以外感咳嗽常以风为先导 或夹寒 或夹热 或夹燥 表现为风寒 风热 风燥相合为病 张景岳曾倡 六气皆令人咳 风寒为主 认为以风邪夹寒者居多 2 内邪干肺 内伤咳嗽总由脏腑功能失调 内邪干肺所致 可分其它脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端 它脏及肺由于饮食不调者 可因嗜烟好酒 烟酒辛温燥烈 熏灼肺胃 或因过食肥甘辛辣炙烤 酿湿生痰 或因平素脾运不健 饮食精微不归正化 变生痰浊 肺脉连胃 痰邪上干 乃生咳嗽 或由情志不遂 郁怒伤肝 肝失条达 气机不畅 日久气郁化火 因肝脉布胁而上注于肺 故气火循经犯肺 发为咳嗽 肺脏自病者 常因肺系疾病迁延不愈 阴伤气耗 肺的主气功能失常 以致肃降无权 肺气上逆作咳 二 病机 咳嗽的病变主脏在肺 与肝 脾有关 久则及肾 主要病机为邪犯于肺 肺气上逆 因肺主气 司呼吸 上连气道 喉咙 开窍于鼻 外合皮毛 内为五脏华盖 其气贯百脉而通它脏 不耐寒热 称为 娇脏 易受内外之邪侵袭而致宣肃失司 肺脏为了祛除病邪外达 以致肺气上逆 冲激声门而发为咳嗽 提示咳嗽是内外病邪犯肺 肺脏祛邪外达的一种病理反应 病机 外感咳嗽属于邪实 为六淫外邪犯肺 肺气壅遏不畅所致 因于风寒者 肺气失宣 津液凝滞 因于风热者 肺气不清 热蒸液聚为痰 因于风燥者 燥邪灼津生痰 肺气失于润降 则发为咳嗽 若外邪未能及时解散 还可发生演变转化 如风寒久郁化热 风热灼津化燥 肺热蒸液成痰等 内伤咳嗽 病理因素主要为 痰 与 火 而痰有寒热之别 火有虚实之分 痰火可互为因果 痰可郁而化火 热 火能炼液灼津为痰 多由脏腑功能失调 内邪上干于肺所致 病机 常反复发作 迁延日久 脏气多虚 故属邪实与正虚并见 虚实之间尚有先后主次的不同 它脏有病而及肺者 多因实致虚 如肝火犯肺者 每见气火炼液为痰 灼伤肺津 痰湿犯肺者 多因湿困中焦 水谷不能化为精微上输以养肺 反而聚生痰浊 上干于肺 久延则肺脾气虚 气不化津 痰浊更易滋生 此即 脾为生痰之源 肺为贮痰之器 的道理 病机 甚则病及于肾 以致肺虚不能主气 肾虚不能纳气 由咳致喘 如痰湿蕴肺 遇外感引触 痰从热化 则易耗伤肺阴 肺脏自病者 多因虚致实 如肺阴不足每致阴虚火炎 灼津为痰 肺气亏虚 气不化津 津聚成痰 甚则痰从寒化为饮 病机 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病 外感咳嗽如迁延失治 邪伤肺气 更易反复感邪 而致咳嗽屡作 肺脏益伤 逐渐转为内伤咳嗽 内伤咳嗽 肺脏有病 卫外不强 易受外邪引发或加重 在气候转冷时尤为明显 久则肺脏虚弱 阴伤气耗 由实转虚 于此可知 咳嗽虽有外感 内伤之分 但两者又可互为因果 病机 影响本病转归及预后的因素较多 首应求因识病 还当区别病之新久 体质的强弱 病邪的性质 病情轻重等 一般而言 外感咳嗽其病尚浅而易治 但燥与湿二者较为缠绵 因湿邪困脾 久则脾虚而致积湿生痰 转为内伤之痰湿咳嗽 燥伤肺津 久则肺阴亏耗 成为内伤阴虚肺燥之咳嗽 故方书有 燥咳每成痨 之说 病机 内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程 其病较深 治疗难取速效 痰湿咳嗽之部分老年患者 由于反复病久 肺脾两伤 可出现痰从寒化为饮 病延及肾的转归 表现为 寒饮伏肺 或 肺气虚寒 证候 成为痰饮咳喘 至于肺阴亏虚咳嗽 虽然初起轻微 但如延误失治 则往往逐渐加重 成为劳损 部分患者病情逐渐加重 甚至累及于心 最终导致肺 脾 肾诸脏皆虚 痰浊 水饮 气滞 血瘀互结而演变成为肺胀 五 诊查要点 咳嗽是肺系多种疾病常见的主要症状 常伴有咯痰 深入分析咳嗽及咯痰的症状特点 可以作为辨别其病理性质的重要依据 并有助于联系有关疾病 达到辨证与辨病相结合的目的 一 诊断依据 临床以咳嗽 咯痰为主要表现 应询查病史的新久 起病的缓急 是否兼有表证 判断外感和内伤 外感咳嗽 起病急 病程短 常伴肺卫表证 内伤咳嗽 常反复发作 病程长 多伴其它兼证 二 病证鉴别 1 咳嗽特点的鉴别包括时间 节律 性质 声音以及加重的有关因素 咳嗽时作 白天多于夜间 咳而急剧 声重 或咽痒则咳作者 多为外感风寒 风热或 风燥引起 若咳声嘶哑 病势急而病程短者 为外感风寒 风热或风燥 病势缓而病程长者为阴虚或气虚 咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致 1 咳嗽特点的鉴别 早晨咳嗽 阵发加剧 咳嗽连声重浊 痰出咳减者 多为痰湿或痰热咳嗽 午后 黄昏咳嗽加重 或夜间有单声咳嗽 咳声轻微短促者 多属肺燥阴虚 夜卧咳嗽较剧 持续不已 少气或伴气喘者 为久咳致喘的虚寒证 咳而声低气怯者属虚 洪亮有力者属实 饮食肥甘 生冷加重者多属痰湿 情志郁怒加重者因于气火 劳累 受凉后加重者多为痰湿 虚寒 2 咯痰特点的鉴别 包括痰的色 质 量 味等 咳而少痰的多属燥热 气火 阴虚 痰多的常属湿痰 痰热 虚寒 痰白而稀薄的属风 属寒 痰黄而稠者属热 2 咯痰特点的鉴别 痰白质黏者属阴虚 燥热 痰白清稀 透明呈泡沫样的属虚 属寒 咯吐血痰 多为肺热或阴虚 如脓血相兼的 为痰热瘀结成痈之候 咳嗽 咯吐粉红色泡沫痰 咳而气喘 呼吸困难者 多属心肺阳虚 气不主血 咳痰有热腥味或腥臭气的为痰热 味甜者属痰湿 味咸者属肾 3 咳嗽与咳喘的鉴别 咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现 不伴喘证 咳喘则咳而伴喘 常因咳嗽反复发作 由咳致喘 临床以咳喘并作为特点 六 辨证论治 一 辨证要点 1 辨外感内伤外感咳嗽 多为新病 起病急 病程短 常伴恶寒 发热 头痛等肺卫表证 内伤咳嗽 多为久病 常反复发作 病程长 可伴它脏见证 2 辨证候虚实 外感咳嗽以风寒 风热 风燥为主 一般均属邪实 而内伤咳嗽多为虚实夹杂 本虚标实 其中痰湿 痰热 肝火多为邪实正虚 肺阴亏耗则属正虚 或虚中夹实 应分清标本主次缓急 二 治疗原则 咳嗽的治疗应分清邪正虚实 外感咳嗽 多为实证 应祛邪利肺 按病邪性质分风寒 风热 风燥论治 内伤咳嗽 多属邪实正虚 标实为主者 治以祛邪止咳 本虚为主者 治以扶正补虚 并按本虚标实的主次酌情兼顾 同时除直接治肺外 还应从整体出发 注意治脾 治肝 治肾等 三 治证分类 外感咳嗽1 风寒袭肺证症状 咳嗽声重 气急 咽痒 咯痰稀薄色白 常伴鼻塞 流清涕 头痛 肢体酸楚 或见恶寒发热 无汗等表证 舌苔薄白 脉浮或浮紧 1 风寒袭肺证 证机概要 风寒袭肺 肺气失宣 治法 疏风散寒 宣肺止咳 代表方 三拗汤合止嗽散加减 两方均能宣肺止咳化痰 但前方以宣肺散寒为主 用于风寒闭肺 后方以疏风润肺为主 用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者 1 风寒袭肺证 常用药 麻黄宣肺散寒 杏仁 桔梗 前胡 甘草 橘皮 金沸草等宣肺利气 化痰止咳 胸闷 气急等肺气闭实之象不著 而外有表证者 可去麻黄之辛散 加荆芥 苏叶 生姜以疏风解表 若夹痰湿 咳而痰黏 胸闷 苔腻 加半夏 川朴 茯苓以燥湿化痰 咳嗽迁延不已 加紫菀 百部温润降逆 避免过于温燥辛散伤肺 表寒未解 里有郁热 热为寒遏 咳嗽音哑 气急似喘 痰黏稠 口渴 心烦 或有身热 加生石膏 桑皮 黄芩以解表清里 2 风热犯肺证 症状 咳嗽频剧 气粗或咳声嘶哑 喉燥咽痛 咯痰不爽 痰黏稠或黄 咳时汗出 常伴鼻流黄涕 口渴 头痛 身楚 或见恶风 身热等表证 舌苔薄黄 脉浮数或浮滑 2 风热犯肺证 证机概要 风热犯肺 肺失清肃 治法 疏风清热 宣肺止咳 代表方 桑菊饮加减 本方功能疏风清热 宣肺止咳 用于咳嗽痰黏 咽干 微有身热者 2 风热犯肺证 常用药 桑叶 菊花 薄荷 连翘疏风清热 前胡 牛蒡子 杏仁 桔梗 大贝母 枇杷叶清肃肺气 化痰止咳 肺热内盛 身热较著 恶风不显 口渴喜饮 加黄芩 知母清肺泄热 热邪上壅 咽痛 加射干 山豆根 挂金灯 赤芍清热利咽 热伤肺津 咽燥口干 舌质红 加南沙参 天花粉 芦根清热生津 夏令夹暑加六一散 鲜荷叶清解暑热 3 风燥伤肺证 症状 干咳 连声作呛 喉痒 咽喉干痛 唇鼻干燥 无痰或痰少而黏 不易咯出 或痰中带有血丝 口干 初起或伴鼻塞 头痛 微寒 身热等表证 舌质红干而少津 苔薄白或薄黄 脉浮数或小数 证机概要 风燥伤肺 肺失清润 治法 疏风清肺 润燥止咳 代表方 桑杏汤加减 本方清宣凉润 用于风燥伤津 干咳少痰 外有表证者 3 风燥伤肺证 常用药 桑叶 薄荷 豆豉疏风解表 杏仁 前胡 牛蒡子肃肺止咳 南沙参 大贝母 天花粉 梨皮 芦根生津润燥 津伤较甚 干咳 咯痰不多 舌干红少苔 配麦冬 北沙参滋养肺阴 热重不恶寒 心烦口渴 酌加石膏 知母 黑山栀清肺泄热 肺络受损 痰中夹血 配白茅根清热止血 另有凉燥证 乃燥证与风寒并见 表现干咳少痰或无痰 咽干鼻燥 兼有恶寒发热 头痛无汗 舌苔薄白而干等症 用药当以温而不燥 润而不凉为原则 方取杏苏散加减 药用苏叶 杏仁 前胡辛以宣散 紫菀 款冬花 百部 甘草温润止咳 若恶寒甚 无汗 可配荆芥 防风以解表发汗 内伤咳嗽1 痰湿蕴肺证 症状 咳嗽反复发作 咳声重浊 痰多 因痰而嗽 痰出咳平 痰黏腻或稠厚成块 色白或带灰色 每于早晨或食后则咳甚痰多 进甘甜油腻食物加重 胸闷 腕痞 呕恶 食少 体倦 大便时溏 舌苔白腻 脉象濡滑 证机概要 脾湿生痰 上渍于肺 壅遏肺气 治法 燥湿化痰 理气止咳 1 痰湿蕴肺证 代表方 二陈平胃散合三子养亲汤加减 二陈平胃散燥湿化痰 理气和中 用于咳而痰多 痰质稠厚 胸闷脘痞 苔腻者 三子养亲汤降气化痰 用于痰浊壅肺 咳逆痰涌 胸满气急 苔浊腻者 两方同治痰湿 前者重点在胃 痰多脘痞者适用 后者重点在肺 痰涌气急者较宜 1 痰湿蕴肺证 常用药 法半夏 陈皮 茯苓 苍术 川朴燥湿化痰 杏仁 佛耳草 紫菀 款冬花温肺降气 咳逆气急 痰多胸闷 加白前 苏子 莱菔子化痰降气 寒痰较重 痰黏白如沫 怯寒背冷 加干姜 细辛 白芥子温肺化痰 久病脾虚 神疲 加党参 白术 炙甘草 症状平稳后可服六君子丸以资调理 或合杏苏二陈丸标本兼顾 2 痰热郁肺证 症状 咳嗽 气息粗促 或喉中有痰声 痰多质黏厚或稠黄 咯吐不爽 或有热腥味 或咯血痰 胸胁胀满 咳时引痛 面赤 或有身热 口干而黏 欲饮水 舌质红 舌苔薄黄腻 脉数滑 证机概要 痰热壅肺 肺失肃降 治法 清热肃肺 豁痰止咳 2 痰热郁肺证 代表方 清金化痰汤加减 本方功在清热化痰 用于咳嗽气急 胸满 痰稠色黄者 常用药 黄芩 山栀 知母 桑白皮清泄肺热 杏仁 贝母 瓜蒌 海蛤壳 竹沥 半夏 射干清肺化痰 痰热郁蒸 痰黄如脓或有热腥味 加鱼腥草 金荞麦根 象贝母 冬瓜子 苡仁等清热化痰 痰热壅盛 腑气不通 胸满咳逆 痰涌 便秘 配葶苈子 大黄 风化硝泻肺通腑逐痰 痰热伤津 口干 舌红少津 配北沙参 天冬 花粉养阴生津 3 肝火犯肺证 症状 上气咳逆阵作 咳时面赤 咽于口苦 常感痰滞咽喉而咯之难出 量少质黏 或如絮条 胸胁胀痛 咳时引痛 症状可随情绪波动而增减 舌红或舌边红 舌苔薄黄少津 脉弦数 证机概要 肝郁化火 上逆侮肺 治法 清肺泻肝 顺气降火 3 肝火犯肺证 代表方 黛蛤散合加减泻白散加减 黛蛤散清肝化痰 加减泻白散顺气降火 清肺化痰 二方相合 使气火下降 肺气得以清肃 咳逆自平 3 肝火犯肺证 常用药 桑白皮 地骨皮 黄芩清肺热 山栀 丹皮泻肝火 青黛 海蛤壳化痰热 粳米 甘草和胃气 使泻肺而不伤脾胃 苏子 竹茹 枇杷叶降逆气 肺气郁滞 胸闷气逆 加瓜蒌 桔梗 枳壳 旋覆花利气降逆 胸痛 配郁金 丝瓜络理气和络 痰黏难咯 加海浮石 知母 贝母清热豁痰 火郁伤津 咽燥口干 咳嗽日久不减 酌加北沙参 麦冬 天花粉 诃子养阴生津敛肺 4 肺阴亏耗证 症状 干咳 咳声短促 痰少黏白 或痰中带血丝 或声音逐渐嘶哑 口干咽燥 或午后潮热 颧红 盗汗 日渐消瘦 神疲 舌质红少苔 脉细数 证机概要 肺阴亏虚 虚热内灼 肺失润降 治法 滋阴润肺 化痰止咳 4 肺阴亏耗证 代表方 沙参麦冬汤加减 本方有甘寒养阴 润燥生津之功 可用于阴虚肺燥 干咳少痰 常用药 沙参 麦冬 花粉 玉竹 百合滋养肺阴 甘草甘缓和中 贝母 甜杏仁润肺化痰 桑白皮 地骨皮清肺泻热 肺气不敛 咳而气促 加五味子 诃子以敛肺气 阴虚潮热 酌加功劳叶 银柴胡 青蒿 鳖甲 胡黄连以清虚热 阴虚盗汗 加乌梅 瘪桃干 浮小麦收敛止涩 肺热灼津 咯吐黄痰 加海蛤粉 知母 黄芩清热化痰 热伤血络 痰中带血 加丹皮 山栀 藕节清热止血 七 预防调护 预防的重点在于提高机体卫外功能 增强皮毛腠理御寒抗病能力 若有感冒及时诊治 若久咳自汗出者 可酌选玉屏风散 生脉饮服用 七 预防调护 对于咳嗽的预防 首应注意气候变化 防寒保暖 饮食不宜肥甘 辛辣及过咸 嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除 避免刺激性气体伤肺 适当参加体育锻炼 以增强体质 提高抗病能力 平素易于感冒者 配合防感冒保健操 面部迎香穴按摩 夜间足三里艾熏 外感咳嗽 如发热等全身症状明显者 应适当休息 内伤咳嗽多呈慢性反复发作 尤其应当注意起居饮食调护 可根据病情适当选食梨 莱菔 山药 百合 荸荠 枇杷等 注意劳逸结合 缓解期应坚持 缓则治本 的原则 补虚固本以图根治 八 结语 咳嗽是肺系疾病的主要症候之一 病因有外感 内伤之分 外感咳嗽为六淫外邪犯肺 有风寒 风热 风燥等不同 内伤咳嗽为脏腑功能失调 有肝火 痰湿 痰热 肺虚等区别 病机为邪气干肺 肺失宣降 肺气上逆 发为咳嗽 病位在肺 与肝 脾 肾等脏器有关 辨证当辩外感内伤 外感新病多属邪实 治当祛邪利肺 内伤多属邪实正虚 治当祛邪止咳 扶正补虚 分别主次处理 咳嗽的治疗 除直接治