横纹肌溶解综合征.ppt课件.ppt

横纹肌溶解综合征 重庆三峡中心医院肾内科吴泽成 横纹肌溶解综合征是由于骨骼肌破坏导致细胞内容物释放入血和从尿排出的综合征 除了创伤因素外 非创伤因素包括遗传性病因 过量运动 肌肉挤压 缺血 代谢异常 极端体温 药物毒物 感染等因素均可导致横纹肌溶解 尽管横纹肌溶解最早是在创伤患者中发现但是目前非创伤因素造成的横纹肌溶解至少是创伤性横纹肌溶解的5倍以上 过度劳累 由于能量代谢的底物利用障碍或缺乏造成的劳累型横纹肌溶解 多发生于剧烈运动 如军事训练 举重 马拉松长跑之后 肌肉缺血 由于休克 碳氧血红蛋白血症 哮喘 溺水等造成的全身广泛肌肉缺血局部包扎过紧 空气夹板等造成局部肌肉缺血外科手术时间过长及脊髓损伤造成的机体制动时间过长由于肝素诱导的血栓 跳水导致的气体栓塞 脉管炎造成的动脉和静脉的阻塞 过度的高温和低温冻伤或者过热可造成横纹肌溶解 电解质和渗透压的改变及代谢性疾病 电解质紊乱 低钾 低磷 严重水肿 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷 甲状腺机能减退等代谢性疾病均可导致横纹肌溶解 报道不多 但可致命 遗传和自身免疫性疾病 遗传紊乱引起的糖原和脂类代谢紊乱可造成横纹肌溶解 主要表现在家族史 儿童发病率高 易复发 与运动无关的肌肉坏死 可以不伴发肌红蛋白尿 包括肌肉萎缩 多肌炎 皮肌炎 McArdle 病 棕榈酰肉毒碱转移酶缺乏及呼吸链酶缺乏造成的横纹肌溶解 药物和酒精 据文献报道 引起横纹肌溶解的药物达150余种 部分他汀类降脂药物 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 引起横纹肌溶解已经明确 如果他汀类药物与其他药物 红霉素 甲红霉素 阿齐霉素 伊曲康唑 华法令 双香豆素 地高辛 吉非贝齐 环孢素 氯唑沙宗等 合用时发生横纹肌溶解的机会增加 酗酒也是导致横纹肌溶解的原因之一 感染 感染是造成横纹肌溶解的原因之一流感病毒是引起横纹肌溶解的最常见的病毒 单纯疱疹病毒 EB病毒 柯萨奇病毒及爱滋病病毒感染引起的RM也有报道 但其确切的发生机制尚不十分明确 军团杆菌是引起横纹肌溶解的最常见细菌 也有链球菌属 沙门氏菌属等的报道 此外 目前认为恶性高热 中暑与ER可能属于同一系列的综合征 恶性高热和中暑在遗传学背景上可能存在一定的关联 Wappler等通过对ER 恶性高热和中暑3组病例进行细胞内收缩试验 IVCT 肌肉活检 基因突变检测 发现25 的ER存在ryanodine受体的基因突变 11 的恶性高热有C1840T基因突变 提示IVCT和基因突变检测对难以明确诊断的ER有非常重要的诊断意义 发病机制 肌肉缺血 肌肉部分或完全缺血导致ER 虽然骨骼肌可以耐受1 5小时的缺血 2 但短时间内 高强度的局部缺血较慢性完全缺血更不利于细胞功能恢复 缺血再灌注损伤 再灌注后出现肌肉组织三磷腺苷 ATP 水平耗竭 肌酸磷酸水平下降 糖原储存减少 加重肌肉损伤 毛细血管渗透性增强 肌细胞内外Ca2 浓度的变化 1 肌细胞膜受损时 Ca2 内流 Na 内流 细胞内Ca2 失常继发细胞功能失调 磷酸化酶 蛋白酶等激活 加剧细胞死亡 病理改变 1 肌活检显示 50 的横纹肌溶解患者无肌肉损伤症状 因此 肌肉活检并非诊断非创伤性横纹肌的必要手段 病理可见 横纹肌组织部分肌纤维消失 间质炎细胞浸润 2 肾活检显示 当合并有急性肾功能衰竭时 远端肾单位有肌红蛋白管型形成 近端肾小管坏死 上皮细胞脱落 单克隆抗体EnVision法阳性 并发症 横纹肌溶解在临床上很多时候是通过其并发症发现的 包括电解质紊乱 代谢性酸中毒 低血容量 肾功能衰竭 弥漫性血管内凝血及急性肌肉萎缩 高钾血症会危及生命 治疗比较棘手 因为尽管血钾高 但总体钾是缺少的 由于乳酸大量生成 加上尿酸 磷酸盐 硫酸盐及血钾 导致机体处于严重酸中毒状态 高钾血症 低血容量等因素导致机体肌红蛋白性肾功能衰竭 33 横纹肌溶解患者最终发生肾功能衰竭 相反 7 15 的急性肾功能衰竭原因是横纹肌溶解 急性肾功能衰竭 肌肉坏死使大量液体流到第三间隙 造成有效血容量减少导致低血容量休克 肌损伤后细胞坏死溶解 释放钾 磷酸 乳酸 肌球蛋白和肌酸激酶 经静脉回吸收进入血液循环造成高钾血症 酸中毒 大量的肌红蛋白对肾小管的直接损害以及造成肾小管腔阻塞 引起急性肾功能衰竭 潜在的血管活性物质引起肾缺血 从而降低肾小球滤过率 炎症反应及MODS 横纹肌溶解后 血清中TNF 浓度增高 继之 6等促炎介质大量释放 这些细胞因子和炎症介质的大量释放促进内皮损伤 导致机体炎症反应的发生 机体在横纹肌溶解后的内皮损伤和凝血功能损伤的共同作用下促进脓毒症的发生和发展 病情进一步发展为MODS 一般治疗原则 治疗的关键在于早发现 早诊断 早治疗 及时处理并发症 防止病情进一步恶化 当肌肉损伤100g 球蛋白水平超过5 15mg L时 尿色变成棕色或黑色尿 提示运动性横纹肌溶解可能导致肾脏损害 应引起高度的重视 发生横纹肌溶解的患者需要严密监护 早期诊断 及时干预对其预后至关重要 1 阻止进一步肌肉损害去除可逆性导致肌肉损害的因素 如间隙综合征 采取的措施包括迅速去除受压的肢体并转移到医院 使制动的肢体放松 去掉抗休克衣等 2 纠正低血容量和肾脏缺血一旦发生横纹肌溶解则应尽可能早期输入大量液体 保证血容量及稀释已经到达肾脏的肌红蛋白 3 促进肌红蛋白从肾脏排出应用碳酸氢钠碱化尿液 4 血液净化疗法横纹肌溶解时肌酐 尿素氮及血K 的浓度迅速提高 早行持续性肾脏替代疗法 CRRT 可以有效降低肌酐 尿素氮及血钾浓度 肌红蛋白的分子量为17000 不能通过透析膜 血浆置换可以清除肌红蛋白 以上治疗可