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泌尿系统 外科部分 北京安贞医院泌尿外科罗勇 肾结核 肾结核病理 肾自截典型肾结核的病理表现一侧肾 输尿管结核膀胱结核 后期发生膀胱孪缩健侧输尿管口狭窄或关闭不全 对侧肾积水 肾结核的临床表现 膀胱刺激征 迁延不愈 反复发作 尿异常 脓尿或血尿腰痛 腰酸和腰部肿块全身症状 肾脏病变 膀胱症状 肾结核的诊断 尿液检查尿沉渣涂片找抗酸杆菌尿结核杆菌培养尿液结核杆菌DNA测定 影像学检查B超KUB IVP双肾CT和CTU 膀胱镜检查 肾结核的治疗 药物治疗手术治疗术前抗结核2周 术后继续抗结核9个月肾全切 部分切除输尿管狭窄 返流的手术治疗孪缩膀胱的手术治疗治疗目的 保护健肾功能 最大限度挽救患肾功能 试题 病理改变在肾脏 临床表现为膀胱刺激症状 最常发生此种情况的泌尿系疾病是DA 肾肿瘤B 鹿角型肾结石C 肾损伤D 泌尿系结核E 肾积水 决定肾结核的治疗方法 除全身情况外主要依据EA 膀胱刺激症状B 血尿程度C 尿中找到结核杆菌D 膀胱镜检查所见E 静脉尿路造影或逆行肾盂造影 男 40岁 诊断左肾结核 膀胱容量20ml 右肾严重积水伴尿毒症 宜首先行BA 膀胱扩大术B 右肾造瘘术C 左肾切除术D 左肾结核病灶清除术E 膀胱造瘘术 女 25岁 右肾结核行右肾切除抗结核治疗半年多 尿痛缓解 但尿频加重 每晚7 8次 静脉尿路造影见左肾显影尚好 仅伴轻度肾积水及膀胱挛缩 尿常规白细胞0 2 HP 现治疗应选择DA 左肾造瘘术B 继续抗结核治疗C 左输尿管皮肤造瘘术D 膀胱扩大术E 膀胱造瘘术 A 抗结核治疗B 病灶清除术C 肾部分切除术D 肾切除术E 肾造瘘术1 一侧肾结核无功能 对侧肾正常 应作D2 一侧肾结核无功能 对侧肾重度积水并尿毒症 应先作E A 抗结核治疗B 病灶清除术C 肾部分切除术D 肾切除术E 肾造瘘术1 一侧肾结核 上肾盏有虫蚀样改变 应采用C2 一侧肾结核无功能 对侧肾正常 应作D 尿路结石 一 概述 尿路结石的病因学一般因素 年龄 种族 职业 环境气候 饮食习惯 水分摄入尿石成份物质排出增加 尿液酸碱度变化 尿量减少 抑制尿结晶形成的物质减少特殊因素 遗传病 胱氨酸血症 家族性黄嘌呤尿 先天畸形 多囊肾 蹄铁肾 UPJO 髓质海绵肾 下尿路结石 代谢紊乱 甲旁亢 高尿酸血症 高草酸血症 泌尿系梗阻 前列腺增生 膀胱颈口狭窄 尿道狭窄 尿路感染 病理生理形成部位 肾脏和膀胱流经通道 输尿管和尿道三个狭窄 肾盂输尿管连接部 输尿管跨越髂血管部 膀胱壁间段后果 疼痛 损伤 梗阻 积水 肾功能不全 尿路结石的成分和性质草酸钙结石 最常见 质硬 X线显影 桑椹样磷酸盐结石 感染和梗阻相关 易碎 X线显影 鹿角型尿酸结石 尿酸代谢相关 质硬光滑 颗粒状 X线不显影胱氨酸结石 遗传相关 质硬 蜡样 X线不显影 二 上尿路结石 临床表现 活动后血尿 肾绞痛膀胱刺激征 感染症状 肾功能不全表现 诊断与鉴别诊断 病史和体征实验室检查尿常规 能见到镜下血尿或肉眼血尿血肾功能 血钙 尿酸等检查必要时行血甲状旁腺素测定影像学检查B超KUB IVP 逆行肾盂造影螺旋CT输尿管全长平扫内镜检查 治疗 保守治疗 小于0 6cm 无尿路梗阻 无感染的结石 纯尿酸结石及胱氨酸结石 光滑 体外冲击波碎石 小于2 5cm 适应证禁忌证手术治疗内镜或开放手术 肾及输尿管中上段结石 结石远端梗阻 妊娠 出血性疾病 严重心脑血管疾病 心脏起搏器 肾功能较差 急性泌感 双侧上尿路结石手术原则 1 双侧输尿管结石 先处理梗阻严重的一侧 功能较好的一侧 症状明显的一侧或有感染的一侧 若条件允许 可双侧同时手术治疗 2 一侧输尿管结石 对侧肾结石 先处理输尿管结石 3 双侧肾结石 一般先治疗容易处理且安全的一侧 如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期 梗阻严重 建议先行经皮肾穿刺造瘘 待肾功能与病人一般情况改善后再处理结石 4 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿 只要病人情况许可 应及时手术 如不能耐受手术 应积极试插输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术 待病人一般情况好转后再选择适当治疗方法 三 膀胱结石 助理医师不考 临床表现 排尿中断 痛感放射至阴茎头部 部分伴有排尿困难和膀胱刺激症状 诊断B超 KUB 膀胱镜检治疗手术治疗 同时治疗病因 经膀胱镜机械 液电效应 超声 气压弹道碎石 试题 与活动有关的血尿和腰腹疼痛 首先应考虑的是CA 急性阑尾炎B 急性肾盂肾炎C 上尿路结石D 卵巢囊肿扭转E 膀胱癌 肾结石行体外冲击波碎石主要禁忌是EA 高血压B 糖尿病C 前列腺增生D 结石急性发作E 输尿管狭窄 右肾绞痛伴有镜下血尿 进一步捡查应先进行BA 膀胱镜B 腹部平片C 尿脱落细胞检查D CTE 中段尿培养 诊断尿路结石首选的X线检查是EA 逆行肾盂造影B 静脉尿路造影C 肾动脉造影D CTE 腹部平片 静脉尿路造影 腹部平片不易显影的尿结石是DA 磷酸盐结石B 草酸盐结石C 碳酸盐结石D 尿酸结石 以及胱氨酸结石 E 混合结石 女 20岁 近一年来时有右下腹疼痛伴膀胱刺激症状 体检 腹软 右下腹深压痛 右腰部轻叩痛 尿常规红细胞 HP 白细胞 HP 肾图检查 右侧呈梗阻型曲线 应考虑为EA 慢性膀胱炎B 急性阑尾炎C 慢性附件炎D 急性肾盂肾炎E 右输尿管下段结石 10岁男孩 一年来时有尿频 尿急 尿痛和排尿困难 尿流中断 改变体位后又能继续排尿 首先应考虑DA 急性膀胱炎B 前列腺炎C 尿道狭窄D 膀胱结石E 输尿管结石 右侧肾盂结石1 2cm IVP右肾功能正常 轻度积水 输尿管通畅 首选的治疗方法是DA 中药排石B 消炎止痛C 手术取石D 体外震波碎石E 大量饮水 泌尿 男性生殖系统肿瘤 一 肾肿瘤 肾肿瘤的病理类型 肾癌 多单侧 单发 透明细胞型为主肾母细胞瘤 由胚胎肾组织发生肾盂肿瘤 多为移行细胞乳头状瘤 肾癌临床表现 肾癌高发年龄50 60岁 男 女为2 1 血尿间歇性无痛肉眼血尿 肿块腹部或腰部肿块 疼痛钝痛 隐痛或绞痛 三大症状 低热肾外表现转移症状 肾癌的诊断 三大症状B超为低回声肿物 KUB示肾外形增大 不规则 偶有钙化 IVP肾盏肾盂不规则变形 充盈缺损 CT 平扫值略低于肾实质 可明显增强 MRI T1像不均匀低信号 T2像高信号 肾癌的治疗 手术治疗为主根治性肾切除术切除范围 患肾 肾周筋膜 区域淋巴结 静脉瘤栓 同侧肾上腺 局部切除术 3cm 单极 试题 治疗肾癌的主要方法是BA 单纯肾切除B 根治性肾切除C 肾部分切除D 放疗E 化疗 难以鉴别的肾癌和肾囊肿 最可靠的检查方法是EA 静脉尿路造影B 逆行肾盂造影C B超D 肾动脉造影E CT 肾癌患者出现血尿时肿瘤已EA 累及肾包膜B 转移至膀胱C 累及肾周脂肪囊D 血行转移E 侵及肾盂肾盏 肾母细胞瘤病理 婴幼儿最常见的腹部肿瘤 病理 从胚胎性肾组织发生 是上皮和间质组成的恶性混合瘤 肾母细胞瘤临床表现 儿童 腹部肿块肾外表现 发热 高血压 血肾素活性及红细胞生成素可高于正常 诊断婴幼儿病史B超IVPCT或MRI等 肾母细胞瘤 根治性切除术 放疗 化疗 综合性治疗 试题 肾母细胞瘤的临床特点是CA 血尿B 腰痛C 腹部包块D 高血压E 发热 三岁女孩 无意中被发现左上腹有鹅蛋大包块 质硬 随呼吸上下移动 应首先考虑DA 肾结核B 肾积水C 脾肿大D 肾母细胞瘤E 胰腺囊肿 集合系统 肾盂 输尿管 膀胱 尿道 均被覆移行上皮 肿瘤的病因 病理相似生物学特性 多中心性 易复发 有早期淋巴转移 肾盂肌层很薄 周围淋巴组织丰富 多数为移行细胞肿瘤 90 以上 鳞癌和腺癌罕见 多与长期结石 感染等刺激有关 肾盂癌病理 表现无痛肉眼血尿 偶有肾绞痛 晚期有消耗性症状 检查1 尿细胞学检查 2 膀胱镜 了解哪一侧出血3 IVP和逆行造影 病变部位显示充盈缺损4 B超 CT可鉴别阴性结石5 必要时可行输尿管镜检查并可活检 肾盂癌临床表现和诊断 根治性切除术手术切除范围 患肾 全长输尿管以及输尿管开口部位的膀胱壁 肾盂癌治疗 试题 肾盂癌患者有血尿 双侧肾功能正常 首选的治疗方法是DA 肾切除B 肾盂肿瘤切除C 化疗D 患肾及输尿管全切除E 继续观察 45岁男性 间歇性肉眼血尿3月余 IVP见左肾盂内有不规则充盈缺损 膀胱镜检见右侧输尿管口喷血 应首先考虑DA 肾结核B 肾癌C X线不显影肾结石D 肾盂癌E 肾炎 二 膀胱肿瘤 膀胱肿瘤的病理 组织类型 上皮性肿瘤 95 其中移行细胞癌占95 生长方式 原位癌 乳头状癌和浸润癌分化程度 按肿瘤大小 形态 染色 核改变 分裂相等可分为三级 浸润深度 是临床和病理分期的依据 Tis 原位癌Ta 限于上皮基底膜内T1 限于固有层内T2 浸润肌层T3 浸润膀胱周围脂肪组织T4 浸润膀胱周围邻近器官 膀胱肿瘤的临床表现 主要症状 间歇性无痛肉眼全程血尿 排尿刺激症状 排尿困难症状下腹肿块及转移症状 晚期 膀胱肿瘤的诊断 病史 血尿尿细胞学及尿端粒酶 BTA NMP22检测膀胱镜 取活检 膀胱肿瘤的治疗 Tis 灌注化疗Ta T1 经尿道手术 灌注化疗T2 经尿道手术或膀胱部分切除T3 膀胱全切除术T4 姑息性放化疗 以手术治疗为主 根据病理及病人情况选择方法 试题 膀胱癌最常见的组织类型是EA 非上皮性肿瘤B 鳞状细胞癌C 腺癌D 绒毛膜上皮癌E 移行细胞癌 膀胱肿瘤T1期表明肿瘤侵及BA 粘膜表面B 粘膜固有层C 浅肌层D 深肌层E 外膜层 膀胱癌在病理上最重要的是DA 组织类型B 分化程度C 病变部位D 浸润深度E 生长方式 血尿病人 膀胱镜检见膀胱三角区有4cm 5cm大小肿瘤 无蒂 表面有坏死 活检为T3期 最佳的治疗方案应为DA 化疗 放疗B 肿瘤切除术C 膀胱部份切除术D 膀胱全切除E 髂内动脉栓塞 56岁 男性患者 自述间歇 无痛性肉眼血尿3个月来门诊就诊 查体 一般状态好 轻度贫血貌 双肾未触及 膀胱区叩诊清音 1 该病例临床诊断首先考虑EA 尿路感染B 前列腺增生症C 泌尿系结核D 膀胱结石E 泌尿系肿瘤 以膀胱肿瘤可能性大2 该病例首选的简便检查方法是AA B型超声B CTC MRID 腹部平片E 肾图 男 50岁 2个月来间歇性无痛性全血尿 近3天来加重伴有血块 B型超声双肾正常 膀胱内有1 5cm 2 0cm l 0cm新生物 有蒂 1 为明确诊断最重要的检查是CA 尿常规B 尿脱落细胞检查C 膀胱镜检D 静脉尿路造影E CT2 目前最常用的治疗方法是BA 膀胱灌注化疗B 经尿道电切C 开放手术D 放射治疗E 全身化疗 三 前列腺癌 助理医师不考 前列腺癌的临床表现 多数无明显症状早期PSA增高肿瘤较大时可引起排尿梗阻性症状或血尿等淋巴转移先至闭孔淋巴结晚期侵犯尿道外括约肌可引起尿失禁骨转移时可引起骨痛 病理性骨折 脊髓压迫的神经症状 前列腺癌的诊断 PSA 最有意义的瘤标直肠指诊 可发现结节 了解大小及质地 B超 可发现低回声病灶及其范围 大小 确诊 依靠系统穿刺活检或经直肠针吸细胞学 胸片 可明确有无肺转移 MRI 对临床分期有重要意义 MRI更佳 骨扫描 可发现骨转移病灶 前列腺癌的治疗 内分泌治疗 雌激素 心血管副作用大 去势 手术和药物两种 前者即切睾丸 后者即应用LHRH A 最大雄激素阻断 去势 抗雄激素药物 药物去势第1月需加用抗雄激素药物 手术治疗 放化疗 试题 确诊前列腺癌最可靠的方法是BA 直肠指检B 穿刺活检C MRID 核素扫描E CT 患者 男性 60岁 排尿困难3个月 体检发现前列腺稍硬 为排除前列腺癌意义最大的实验室检查项目是EA 血癌胚抗原B 血酸性磷酸酶C 血甲胎球蛋白D 血碱性磷酸酶E 血前列腺特异抗原 泌尿系统梗阻 一 概论 助理医师不考 病因泌尿系结石 泌尿系肿瘤 泌尿系结核 泌尿系畸形 损伤因素 炎症因素 前列腺增生症上尿路梗阻 肾盂输尿管连接部狭窄 最常见 下尿路梗阻 前列腺增生症 最常见 病理生理改变 梗阻以上尿路扩张积水 长时间不解除 终将导致肾积水和肾功能衰竭初期 管壁增厚后期 管壁变薄肾积水时肾盂扩张 肾实质萎缩 变薄 肾盂容积增大 最后成为一个无功能的水囊膀胱以下发生梗阻 可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失 导致尿液返流 肾盂积水 二 肾积水 助理医师不考 怎样判断肾积水 腹部触诊 肿大的肾脏 包块较软 有波动感B超 肾盂集合系统扩张 肾脏扩大 肾内充满液性暗区IVU 肾盏变圆钝 轻度 呈球形扩张 中度 或肾盂肾盏扩大成囊状 重度 肾积水的诊断1 怎样了解病因 部位及程度 病史B超尿路造影CT MRI 放射线核素肾扫描等以上几条应综合起来分析 实验室检查了解有无感染及肾功能损害 肾积水的诊断2 肾积水的治疗 根据病因 发病急缓 有无感染及肾功能情况综合考虑病因治疗肾造瘘术肾切除术 三 良性前列腺增生症 前列腺分区 McNeal分区 中央带 射精管穿过该部位移行带 前列腺增生发病部位外周带 前列腺癌发病部位前列腺增生引起排尿困难的原因平滑肌增生 痉挛腺瘤增大 压迫堵塞尿道逼尿肌肥大 形成小粱 病理 临床表现 排尿刺激症状尿频 尿急 夜尿增多排尿梗阻症状尿等待 尿线细 尿费力 尿潴留其他合并症状 诊断 病史和体检尿流率检查超声检查及残余尿量测定血清PSA测定 鉴别诊断 膀胱颈硬化症前列腺癌膀胱癌神经源性膀胱功能障碍尿道狭窄 治疗 观察等待药物治疗 R阻断剂联合5 还原酶抑制剂手术治疗 TURP或开放手术 四 急性尿潴留 病因 机械性梗阻前列腺增生 尿道损伤 尿道狭窄 膀胱内大量凝血块 膀胱尿道结石 膀胱巨大肿瘤等动力性梗阻麻醉手术后 平滑肌松弛药物 低钾血症 中枢和周围神经损伤 治疗 解除病因或急诊导尿 以恢复排尿 试题 急性尿潴留时最常用的处理方法是EA 利尿B 针灸C 膀胱穿刺抽尿D 膀胱造瘘E 导尿 老年男性急性尿潴留常见病因是AA 前列腺增生B 尿道结石C 尿道外伤D 膀胱异物E 尿道肿瘤 急性尿潴留病因中 属于非机械性梗阻的是BA 尿道结石B 外伤性高位截瘫C 尿道断裂D 尿道肿瘤E 前列腺增生 急性尿潴留病因中 属于机械性梗阻的是EA 腰麻和肛管直肠术后B 外伤性高位截瘫C 使用药物阿托品 普鲁苯辛后D 腹泻或长期使用利尿剂E 尿道结石 高位截瘫病人排尿障碍表现为AA 尿失禁B 尿潴留C 无尿D 尿崩症E 少尿 男性 68岁 饮酒后不能自行排尿5小时急诊住院 体检见耻骨上包块 有轻压痛1 该患者最可能的病因是AA 前列腺增生B 尿道狭窄C 膀胱肿瘤D 尿道结石E 神经性膀胱2 要确诊病因 最简便的影像学检查是CA CTB MRIC B超D KUBE 膀胱造影检查 泌尿系统损伤 一 肾损伤 病因与病理 肾损伤 开放性损伤 闭合性损伤 肾挫伤 部分肾实质 肾部分裂伤 部分肾实质 肾包膜 肾蒂损伤 肾蒂或肾段血管损伤 肾全层裂伤 集合系统粘膜 肾实质 肾包膜 1 休克2 血尿3 疼痛4 腰腹部肿块5 发热 临床表现 诊断 1 病史与体格检查2 化学检查 尿液检查 RBC 3 物理检查B超及CT排泄性尿路造影 IVU 动脉造影 DSA 治疗 1 紧急处理 复苏 输血 预防休克 尽快定性 定位 明确伤情2 保守治疗 卧床 补液 维持水 电解质平衡 保持尿量 预防感染 对症治疗等 3 手术治疗 1 开放性肾损伤 立即手术 2 闭合性肾损伤 保守治疗过程中出现以下情况时应手术治疗 经积极抗休克治疗症状未有好转 血尿逐渐加重 血红蛋白和红细胞压积继续下降 腰 腹部肿块逐渐增大 局部症状明显 疑有腹腔内脏器损伤4 并发症的治疗 治疗 二 尿道损伤 病理 骑跨伤 前尿道球部损伤骨盆骨折后尿道膜部损伤 挫伤裂伤完全断裂 水肿出血 血肿外渗 尿潴留 病因 1 尿道流血2 排尿困难3 疼痛4 血肿5 尿外渗6 休克 临床表现 诊断 病史与受伤机制体格检查物理检查 试导尿尿道造影 骨盆X线尿道造影 前尿道 后尿道 紧急处理 止血 抗休克 抗感染 治疗 专科治疗 保持尿液引流通畅 试插尿管耻骨上膀胱造瘘术经会阴尿道修补尿道断端吻合术 耻骨上膀胱造瘘术尿道会师术 前尿道 后尿道 试题 骑跨伤致尿道损伤的部位是CA 前列腺部B 膜部C 球部D 阴茎部E 尿道全部 青年男性 自高处跌下 致骨盆骨折 发生排尿困难 尿潴留 会阴部肿胀 导尿管不能插入膀胱 损伤的部位应是CA 膀胱B 肛门直肠C 后尿道D 尿道球部E 阴茎部尿道 男性 45岁 外伤致骨盆骨折 会阴部撕裂伤 术后尿潴留 烦躁不安 最佳处理方法是EA 肌注安定10毫克B 下腹部热敷C 口服止痛药D 静注氨甲酰甲胆碱E 留置导尿管 女性 30岁 左腰部受伤后出现腰痛和镜下血尿 生命体征稳定 应考虑AA 肾挫伤B 肾部分裂伤C 肾盂裂伤D 肾实质全层裂伤E 肾蒂损伤 男 25岁 骨盆骨折伴后尿道损伤 急性尿潴留 试插尿管失败 最佳急诊处理办法CA 针灸B 热敷C 耻骨上膀胱造瘘D 急症行尿道会师术E 急症行尿道断端吻合术 一病人于3小时前从2米高处跌下 左腰部撞击伤 无