泌尿系统感染治疗ppt课件.ppt

泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析 黄海辉复旦大学附属华山医院抗生素研究所 流行病学 全球每年1 5亿人罹患尿路感染 所消耗的医疗费用约为60亿美元尿路感染为社区感染的第2 3位原因尿路感染占医院感染的35 45 为医院革兰阴性杆菌败血症的首位原因医院获得性尿感约50 80 系留置导尿管或其它装置所致 流行病学 是普通人群常见的感染性疾病 每年影响20 20 56岁的女性 大约有40 50 的女性在其一生中至少发生一次UTI 留置尿管者复发率高 发作间隔短 60天大约有25 的急性膀胱炎可发展为RUTIs75 在第1次感染2年内有复发 尿路感染分类 一 感染部位 下尿路 上尿路发作形式初发或散发反复发作性感染 每年发作 3次或每半年发作 2次病程 急性 慢性基础疾患 单纯性 复杂性无症状菌尿 尿路感染分类 二 女性急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染及男性尿路感染 ComplicatedUrinaryTractInfection 反复发作性尿路感染 RecurrentUrinaryTractInfection 无症状菌尿 微生物学 一项ARESCstudy 10个欧洲国家2003 2006年间UTIs的细菌耐药监测结果 n 3018 GianCarloSchitoa etal InternationalJofAntimicrobAgents 2009 我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况 门急诊标本 FWang etal ChinJInfectChemother2010 10 325 334 Percentage 2363isolates 2009 1 1 2009 12 31 我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况 住院标本 YXiao etal ChinJAntibio2010 35 633 638 639 S5 Female 12845isolates male 8624isolates Year2008 Percentage 7992株大肠埃希菌的耐药性分析 Imipenem Cefoperazone Sulbactam Piperacillin Tazobactam Amikacin Cefepime Cefaxime Cefuroxime Cephazolin Ciprofloxacin SMZ TMP ESBL ESBL Resistance FWang etal ChinJInfectChemother2010 10 325 334 抗菌治疗一般原则 治疗指征 是否有尿感 而非有无症状治疗前首先对感染部位 性质及是否存在易感因素作初步判断 根据尿感的不同类型予不同的治疗治疗目的 清除细菌 同时消除症状 减少复发用药原则尽量选用高效低毒药物 药物应使用方便 相对价廉 口服吸收良好 药物主要经肾脏排泄 疗程传统疗法 7 14日短程疗法单剂疗法3日疗法长程疗法 4 6周预防性治疗方案疗效判断 症状消失 尿WBC恢复正常 尿培养转阴 尿路感染经验抗菌治疗推荐 WangF YingY GuidelinesfortheClinicalUseofAntimicrobialAgents People sMedicalPublishingHouseChina 2012 病例1 患者 女性 60岁 因 尿频 尿痛 尿急2天 就诊 既往史有慢性胆囊炎 胆石症史5年 余无殊 诊为 急性下尿路感染 予以中段尿培养检查 并左氧氟沙星0 2gpobid治疗 尿培养报告为 大肠埃希菌 10万cfu ml 对左氧氟沙星 头孢克洛 头孢呋辛 阿莫西林 克拉维酸等均敏感 对氨苄西林耐药 患者经5天治疗后症状和尿常规均好转遂停药 停药后2天症状复发 再次给与左氧氟沙星0 5qd治疗1周 症状尿常规好转后停药 停药3天后再次复发问1 复发原因 2 进一步诊治 病例1 续 细菌敏感 所选药物尿浓度高 且初始治疗有效 其他原因 复杂因素再次清洁中段尿培养 阴性B超 左肾小结石治疗头孢克洛0 5tidpo 症状体征好转 总疗程3周 泌尿外科就诊 去除结石 术前预防用药头孢呋辛静脉滴注 病例1 续 讨论单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在 如尿路结石 糖尿病等引起复杂尿感的病原以肠杆菌科 铜绿假单胞菌 肠球菌多见 反复发作者多耐药复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素 病例2 患者 男 72岁因反复发热 尿频 尿急11个月就诊 患者于13年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除 第一次发作并治疗11个月前复查膀胱镜 术后30h出现高热 体温 39 尿频 尿急 血常规 白细胞27 2 109 L 中性粒细胞 0 928 尿常规 尿蛋白 白细胞 13 15 HP 头孢曲松2g dIV 2d 无效 改为依替米星200mg dIV 3d 左氧氟沙星PO 体温正常 尿频尿急消失 复查血常规正常 尿常规正常 停依替米星 维持左氧氟沙星口服治疗 服药2周后停药 周炯等 中国医学科学院学报2012 34 310 病例2 续 第二次发作并治疗继第一次左氧氟沙星2周后停药 尿沉渣镜检示白细胞25 30 HP 并出现高热 再次住院 尿培养结果为铜绿假单胞菌头孢哌酮 舒巴坦3gbidIV 2d后体温正常 维持治疗2周 复查尿培养2次 均无菌生长 出院 出院后 继续口服阿莫西林 克拉维酸钾375mgtid和磷霉素1gtid 症状未再出现 多次尿常规检查正常 口服2个月 停药 周炯等 中国医学科学院学报2012 34 310 病例2 续 第三次发作并治疗停药1周后 无诱因再次高热 体温 39 尿频 尿急症状轻微 尿常规白细胞增高 再次入院 尿培养为铜绿假单胞菌生长 仅碳青霉烯类 哌拉西林 他唑巴坦 头孢吡肟 阿米卡星敏感 环丙沙星中介 左氧氟沙星耐药 给予哌拉西林 他唑巴坦4 5gtidIV 24h后热退 症状消失 维持治疗2周 复查血 尿常规正常出院 周炯等 中国医学科学院学报2012 34 310 病例2 续 第4 8次发作并治疗出院后曾先后口服过磷霉素 安美汀 头孢克肟 方案为单一用药 疗效不佳 疗程一般为1 2周 停药1周左右 最短一次3d即复发 共7次 住院5次 均表现为发热 排尿不适 尿频 尿急等症状 尿常规白细胞增高 送检中段尿培养阳性结果中 均为铜绿假单胞菌 周炯等 中国医学科学院学报2012 34 310 病例2 续 CT病程中曾行CT检查示 膀胱癌术后 膀胱壁稍增厚 轻度炎症可能性大 右肾上极低密度灶 局灶炎症病变不除外 前列腺增大伴钙化 3个月后复查CT示 膀胱癌术后 膀胱壁稍厚 轻度炎症可能性大 右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大 对比3个月前CT 右肾上极低灌注区消失 周炯等 中国医学科学院学报2012 34 310 病例2 续 最终诊治门诊确诊为 RUTI 且为多重耐药铜绿假单胞菌所致 虽然药敏报告左氧氟沙星耐药 但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度 方案为左氧氟沙星0 5gqd 配伍磷霉素1gtid 疗程6个月 每月于门诊复诊 症状无复发 尿常规正常 复查3次清洁中段尿培养 未发现致病菌 停药观察6个月 未再复发 临床治愈 周炯等 中国医学科学院学报2012 34 310 病例2 续 本例患者诊断明确 为RUTI 13年前膀胱癌手术史 本次可能因医疗操作 膀胱镜检查 引起其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同 为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致 且为多重耐药因疗程不足 致患者多次再发 此外 患者肾脏CT检查已经发现右肾上极轻度低密度 考虑局灶炎症病变不除外 疗程仍以单纯 急性尿路感染的2周为主 也是其发展为RUTI的重要因素 反复发作性尿路感染的治疗 RUTI的治疗包括急性发作时治疗 长期预防及 女性 性生活后预防 大肠杆菌 腐生葡萄球菌 其他肠杆菌 肠球菌属等是其常见致病菌急性发作的治疗方案为 大肠杆菌对复方新诺明总体耐药率小于20 的 应作为首选 磺胺过敏或总体耐药率大于20 的 可选呋喃妥因 头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 其他抗生素如 内酰胺类也可使用 包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等 反复发作性尿路感染的预防 预防 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发 2次或全年再发 3次 及5岁以下儿童存在膀胱 输尿管3 4度反流者用药方案为复方新诺明240mg睡前服 环丙沙星125mg睡前服 头孢克洛250mg睡前服等 疗程6 12个月 与性生活有关的女性尿路感染 可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防 绝经期妇女雌激素浓度较低者 可加用阴道用雌激素治疗以减少复发 反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 文献 2006 2010年门诊 反复发作尿路感染 近期感染治疗2周以上未治愈 86例入选 除外严重感染和妇科感染疾病中段尿细菌培养阳性者30例 34 9 以大肠埃希菌为主 共24例 粪肠球菌3例 肺炎克雷白3例 合并支原体感染5例 彩色超声波检查肾结石5例 肾盂积水8例 膀胱镜检查3例 1例膀胱癌手术后 2例有肠腺增生 简桂花等 中国中西医结合肾病杂志2013 14 127 反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析2 分期治疗方法治疗期 抗生素按正规剂量治疗 直至尿常规正常 维持4周 巩固期 抗生素减量使用 如每日3次减为每日2次 维持尿常规正常4周 如出现反复 再转为治疗期 时间计算在治疗期内 维持期 抗生素减为每晚1次 维持治疗3个月 如尿常规正常则停药 如尿常规出现反复 则转为巩固期 时间计算在巩固期内 观察期 停用抗生素观察半年 如尿常规有反复 则转为维持期 时间计算在巩固期内 可延长维持期治疗达半年 简桂花等 中国中西医结合肾病杂志2013 14 127 反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析3 尿路感染治疗疗效判定治愈 尿路症状消失 尿细菌培养阴性 停药后尿常规正常持续半年以上 有效 尿路症状消失 尿细菌培养阴性 尿常规基本正常 但有时尿白细胞出现异常 3 10 HP 无效 治疗期 巩固期 维持期或观察期 半年内 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于10 HP 简桂花等 中国中西医结合肾病杂志2013 14 127 反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析4 86例中总治愈77例 89 5 有效7例 8 1 其中5例伴有肾结石 1例伴有严重糖尿病 1例肾移植合并慢性排异 病情稳定处于维持期 但尿常规多次异常 尿白细胞10 HP以下 无效2列 患者中1例为多发肾结石伴肾衰竭 但无肾盂肾炎急性发作 另1例为肾移植后 在观察期有急性肾盂肾炎发作 经治疗后又获痊愈 简桂花等 中国中西医结合肾病杂志2013 14 127 病例3 患者 女性 70岁宫颈癌术后 直肠癌术后 DM 自2007年起因膀胱功能障碍留置导尿2012 10 27常规就诊换导尿管 换管过程中有血尿 次日出现发热 38 7度 伴小腹胀痛 呕吐急诊 血常规WBC12 44 N89 尿常规WBC182 ul RBC445 ul 细菌2886 ul B超右肾大量积水 左肾轻度积水伴结石 病例3 续 初步诊断 复杂性上尿路感染10 29左氧氟沙星0 5ivqd 因寒战 改为头孢哌酮 舒巴坦3 0ivbid11 1复查血象好转 但未恢复正常 血培养摩根摩根菌 头孢比肟 庆大霉素和亚胺培南敏感 尿培养光滑念珠菌 3万 ul11 5仍有发热 37 8度 尿常规WBC425 ul 细菌894 ul 病例3 续 11 5入院 诊断 复杂性上尿路感染 血流感染美罗培南0 5ivq8h11 7体温平 中段尿培养热带念珠菌 对氟康唑敏感加用复康唑0 2qdpo11 13复查血象和尿常规均正常 血培养二次阴性法罗培南0 2bidpo 氟康唑0 2qdpo出院 导尿管相关尿路感染 导尿管相关尿路感染的发生率约9 23 UTIs的发生与引流系统的类型有关 开放式引流系统4天内即可出现菌尿症封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至30天以上导尿管留置时间越长UTIs的危险性越大 置管超过7 10天患者50 出现UTIs置管超过30天患者UTIs发生率超过90 导尿管相关性尿路感染微生物学 4w 导尿管相关尿感 治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象 有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染 可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶 必要时予以两性霉素B静脉继以口服总疗程14天 导尿管相关尿感 预防 预防感染 严格无菌操作 及时拔除 封闭集尿系统 集尿袋始终处于膀胱水平之下预防导管插入 阴茎套导管 间歇导尿 聚维酮碘滴注 耻骨上导尿部分短程导尿患者 例如肾移植 泌尿科 妇产科手术手术 全身预防应用抗生素可能有效长程导尿局部或全身应用抗生素预防 效果有限 病例4 患者4 老年女性 70岁反复尿频尿痛3年 加重3天 患者3年前行左肾结石碎石术后第2天即有畏寒 高热 查血常规WBC18000 N92 尿常规WBC250 ul RBC132 ul 蛋白 肾区叩痛 尿培养血培养均阴性 当时诊为急性肾盂肾炎 血流感染 予以阿莫西林 克拉维酸1 8bidiv 3天后热退 则静脉改口服治疗11天后停药 病例4 之后3年下尿路感染反复发作 每次口服抗菌药物2 3周 尿常规好转后即停药 但隔2 3月后复发 3月前再次发作 先后予以头孢克肟 阿莫西林 克拉维酸 法罗培南均无好转 清洁中段尿培养为白色念珠菌 B超提示左肾再发结石 伴少量肾积水 予以氟康唑0 2qd治疗2周后好转停药 本次发病第一天 在家自服头孢克肟0 1tid1天 自觉无好转次日自服呋喃妥因0 1tid1天 症状仍无好转至门诊就诊 门诊查血常规正常 尿常规WBC550 ul 镜下见酵母菌 考虑真菌感染可能大 予以氟康唑0 2qd口服 3天后症状好转 但复查尿常规仍WBC420 ul 遂加用5 FC1 5tidpo 疗程3周 好转后停药 如需手术 术前后氟康唑0 2 0 4qd 念珠菌属尿路感染 念珠菌是尿培养中第3位常见病原菌 约占所有送检中段尿标本的10 其中白念珠菌占50 70 光滑念珠菌约占20 其次为热带念珠菌 近平滑念珠菌等 不同患者群体中也有差异肾移植患者中光滑念珠菌占53 白念珠菌占35 婴儿中光滑念珠菌较少 近平滑念珠菌较较多见老年人中光滑念珠菌较多见 念珠菌属尿路类型 肾盂肾炎型 与细菌性肾盂肾炎相似 可有多发性肾皮质脓肿 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润 肾乳头坏死 部分伴真菌球形成膀胱炎型 偶有气尿 输尿管梗阻型 真菌球移行至输尿管 可发生肾绞痛 肾盂积液 若双侧完全梗阻则无尿 肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死 念珠菌属尿路感染的治疗 无症状念珠菌尿 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者 除高危人群外不推荐抗真菌治疗 如需手术 术前后氟康唑0 2 0 4qd膀胱炎 氟康唑