淋巴瘤讲课ppt课件.ppt

王汉渝 中山大学肿瘤防治中心放射治疗科 恶性淋巴瘤放疗 MalignantLymphoma 主要淋巴结分区 霍奇金淋巴瘤 Hodgkin sLymphoma Hodgkin sDisease 霍奇金氏病 WHO分类 A 结节硬化型 B 混合细胞型 C 淋巴细胞衰减型 D 富于淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤 II 结节性淋巴细胞为主型HL I 经典型HL HD临床特点 年龄双峰分布连续性向临近淋巴结转移极少原发于结外 无痛淋巴结肿大80 90 原发于膈上纵隔受侵常见 50 60 B症状较少见 HD的标准治疗方案 分组分期治疗建议 预后极好早期HD结节性淋巴细胞为主型HD 单纯放疗 累及野或局部扩大野IA II 期预后好早期HD临床I II 期 无预后不良因2 4周期化疗a 受累野照射 20 36Gy 预后不良早期HD临床I II期 4 6周期化疗b 受累野照射 20 40Gy 有预后不良因素 晚期HD临床III IV期6 8周期化疗c 放疗 20 36Gy 大肿块或残存肿瘤时做放疗 ABVD是临床各期HD的标准化疗方案 不同治疗分组的化疗方案可选择如下 ABVD StanfordV或BEACOPP加强方案 早期 I II期 HL的治疗预后分组 预后不良组Unfavorable 预后良好组Favorable 预后不良 Unfavorable 早期HL 年龄 50岁 单独ESR 50 4个淋巴结区域受侵 B症状和ESR 30 纵隔大肿块 或肿块直径大于10cm 2个结外部位受累 预后良好 Favorable 早期HL 不符合预后不良组条件的其它临床I II期HL 早期HL的综合治疗 理想的化疗方案 有效而最少的化疗疗程数 最少的照射剂量和最小的照射靶区 目标 降低毒副作用 预后好早期HL的治疗EvidenceBasedMedicine 单纯放疗和单纯化疗比较 单纯化疗和综合治疗比较 单纯放疗和综合治疗比较 单纯放疗射野大小和照射剂量 单纯放疗和综合治疗结果 综合治疗 化疗加累及野照射 改善10年DFS10 15 综合治疗未改善总生存率 放疗后复发比化疗后复发更易被化疗挽救 单纯化疗和综合治疗比较 单纯化疗组复发率明显高于综合治疗组 一些研究提示两者的总生存率无显著差异 单纯放疗和单纯化疗比较 单纯放疗疗效明显优于单纯化疗 单纯化疗10年生存率仅为56 BitiG etal JCO 10 378 382 1992 ABVD是标准治疗方案而非MOPP 放疗后失败容易被化疗挽救治疗 GHSG 德国HL研究组 HD4 随机分组 EF40Gy EF30Gy DuhmkeE IJROBP 36 305 310 1996 IF10Gy 早期HL照射剂量随机研究 DuhmkeE JCO 19 2905 2914 2001 GHSG HD4结果 DuhmkeE IntJRadiatOncolBiolPhys 36 305 310 1996 照射剂量随机研究 5 yearsDFS81 70 0 026 30Gy 10Gy 40Gy 5 yearsOS98 93 0 067 P DuhmkeE JCO 19 2905 2914 2001 7 yearsDFS83 78 0 093 7 yearsOS96 91 0 16 照射剂量的随机研究 GHSG HD4结论 DuhmkeE IntJRadiatOncolBiolPhys 36 305 310 1996 单纯放疗时 30Gy可较好地控制亚临床灶 DuhmkeE JCO 19 2905 2914 2001 预后好早期HL综合治疗的证据 化疗合并较低剂量受累野照射能取得和单纯扩大野放疗同样的疗效 综合治疗未能提高总生存率 但改善了无病生存率10 15 预后好早期HD的综合治疗 毒副作用低 生存率高 减少化疗周期 缩小放疗靶区和减少照射剂量 预后好早期HL的综合治疗 减少毒副作用 保持高的生存率 降低化疗周期 降低放疗靶区和照射剂量 预后好早期HD综合治疗 最佳化疗周期数 3 BNLIA 4VAPEC B IF30 40Gy正在进行B Mantle30 35Gy Trial治疗方案例数结果 2 GHSGHD10A 2ABVD IF20Gy正在进行B 2ABVD IF30GyC 4ABVD IF20GyD 4ABVD IF30Gy 1 SWOG A 3ADM VCR STNI166FFS 3 y 94 CALGBB STNI30 40Gy163FFS81 p 0 001 4 EORTC A 3MOPP ABV IF 36Gy 正在进行GELAH8FB STNI 5 NCIofCanadaA 4 6ABVD STNI正在进行ECOGB 2ABVD STNI 6 StanfordA 8周StanfordV IF30Gy正在进行 EvidenceBasedMedicine 预后不良临床I II期HL的治疗 预后不良临床I II期 综合治疗时射野大小 EFvsIF 综合治疗和单化或单放比较 综合治疗时最佳化疗方案和周期 EORTC H5U 入组条件 预后不良I IIHL 预后因素好但剖腹探查阳性 早期HL综合治疗和单纯放疗比较 随机分组 TNIalone EORTC H5U MOPP STNI 早期HL综合治疗和单纯放疗比较 治疗失败率 15年 35 16 0 001 TNI EORTC H5U 早期HL单纯放疗和综合治疗比较 MOPP STNIP 总生存率 15年 69 69 0 05 CVPP IFCVPPP Argentina 结果 PavlovskyS JNatlCancerInst 80 1466 1473 1988 预后不良组DFS 84months 75 34 0 001OS84 66 0 05 预后不良早期HL单纯化疗和综合治疗随机对照 预后不良早期HL综合治疗和单纯放疗或单纯化疗随机对较研究 综合治疗能改善预后不良早期HD的生存率 LevelI 预后不良I II期HD随机对照研究理想的化疗方案 1 EORTCH6UA 3MOPP Mantle 3MOPP165FFTF68 a OS 10 y 87 b1982 1988B 3ABVD Mantle 3ABVD151FFTF90 a OS 10 y 87 b Trial治疗方案例数结果 2 MilanA 3MOPP IF 3MOPP33FFP 5 y 66 c1974 1982B 3ABVD IF 3ABVD36FFP 5 y 72 c 3 GATLAA 3CVPP IF 3CVPP92EFS85 d OS 5 y 95 e1986 1992B 3AOPE IF 3AOPE84EFS66 d OS 5 y 87 e 4 EORTCH7UA 6EBVP IF 36Gy 160EFS68 f OS 5 y 82 g1988 1992B 6MOPP ABV IF156EFS90 f OS 5 y 89 g aP 0 0001 bP 0 52 cP 0 2 dP 0 009 eP 0 16 fP 0 0001 gP 0 18 hP 0 002 5 LeMaignanA 3ABVD EF38691 4 10 FFP h90 4i1990 1996B 3EBVM EF8090 3 预后不良I II期HD随机对照研究理想的化疗方案和周期 Ongoing Trial入组条件治疗方案结果 6 EORTCH9U预后不良CSI IIA 6ABVD IF 36Gy 1988 1992B 4ABVD IF正在进行C 4BEACOPP IF 7 GHSGHD11预后不良CSIA IIAA 4ABVD IF 30Gy 1998 2003B 4ABVD IF 20Gy 正在进行C 4BEACOPP IF 30Gy D 4BEACOPP IF 20Gy 8 ECOG大纵膈CSI IIA 6ABVD IF 36Gy 正在进行1998B 12周StanfordV IF 9 GHSGHD14预后不良CSI IIA 4ABVD IF 30Gy 正在进行2003B 2BEACOPP 2ABVD IF 预后不良I II期HL随机对照射研究综合治疗时照射野大小 生存率比较p 0 05 FrenchCoopera A 3MOPP IF 3MOPP82DFS 6 y 87 OS92 tive 1976 1981B 3MOPP EF 3MOPP91DFS 6 y 93 OS91 Trial治疗方案例数结果 MilanA 4ABVD STNI65FFS 5 y 97 1990 1997B 4ABVD IF68FFS 5 y 94 GHSGHD8A 4COPP ABVD EF482FFTF94 OS 26mon 97 1993 1998B 4COPP ABVD IF483FFTF92 OS 26mon 97 EORTCH8UA 6MOPP ABV IF9951993 1998B 4MOPP ABV IF正在进行C 4MOPP ABV STNI SantoroA etal EurJCancer 33 S262 1997 DuhmkeE IntJRadiatOncolBiolPhys 45 215 216 1999 GHSGHD8 入组条件 临床IIIA期无预后不良因素 临床I II期有预后不良因素大纵隔脾受侵或结外受侵 3个部位受侵ESR 50但无B症状或ESR 30和有B症状 预后不良早期HD照射野大小 年龄16 75岁 KPS 70 EngertA etal JCO 21 3601 3608 2003 GHSGHD8 随机分组 预后不良早期HD照射野大小 随机分组 4COPP ABVD IFIF30Gy IF10Gy 大肿块 4COPP ABVD EFEF30Gy IF10Gy 大肿块 EngertA etal JCO 21 3601 3608 2003 GHSGHD8 近期疗效 预后不良早期HD照射野大小 完全缓解率 CR 98 597 2 0 05 EF n 532 IF N 532P 病变进展0 81 9 0 05 复发率6 47 7 0 05 死亡率8 16 4 0 05 EngertA etal JCO 21 3601 3608 2003 GHSGHD8 结果 EngertA etal JCO 21 3601 3608 2003 预后不良早期HD照射野大小 5年无进展生存率 FFTF 85 884 2 0 05 EF N 532 IF N 532P 5年总生存率90 892 4 0 05 GHSGHD8 结果 预后不良早期HD照射野大小 无治疗失败生存率总生存率 EngertA etal JCO 21 3601 3608 2003 GHSGHD8 近期毒副作用 EngertA etal JCO 21 2003 预后不良早期HD照射野大小 恶心或呕吐1 254 927 9 0 0013 47 71 4 EF n 532 IF N 532P WHO分级 白细胞减少1 244 531 1 0 0013 44 52 3 血小板减少1 215 35 4 0 0013 41 30 2 胃肠道毒性1 216 64 1 0 0013 40 90 2 GHSGHD8 第二原发肿瘤 EngertA etal JCO 21 2003 预后不良早期HD照射野大小 EF n 532 N0 IF n 532 N0 P AML或MDS71 320 4 NHL50 940 8 实体瘤122 391 7 总计244 5152 8 0 05 放疗在晚期HL治疗中的作用 化疗完全缓解后的放疗 有争议 部分缓解后的放疗 晚期HD完全缓解后的放疗 随机研究入组条件例数治疗方案5年DFSOS GHSGHD3IIIB IV1008COPP ABVD789619958COPP ABVD IF8188 ColumbiaUniv 儿童IIB1798MOPP ABVD79 EFS 961997IIIB IV6MOPP ABVD TNI80 EFS 87 GELAH89IIIB IV5598MOPP ABV808520006MOPP ABV TNI82888ABVPP68a94b8ABVPP TNI75a78b EORTCIII IV期1616 8MOPP ABV84 EFS 91 Aleman2003 1726 8MOPP ABV IF79 EFS 85P 0 07 aP 0 01 bP 0 002 其余P值均无显著意义 SWOGIIIB IV2788MOP BAP 19948MOP BAP IF 晚期HD完全缓解后的放疗 FermeC Blood 95 2246 2252 2000 GELA France H89trial 结论 晚期HD化疗完全缓解后扩大野照射未改善病人的生存率 化疗后不应做扩大野照射 ChemotherapyChemotherapy IF 47 41 P Event freesurvival78 81 NS 5 years 晚期HD完全缓解后的放疗 DiehlV etal AnnOncol 6 901 910 1995 GHSG HD 3StageIII IV Overallsurvival96 88 NS 5 years 晚期HD完全缓解后的放疗 SWOG 结果 全组CR病人总生存率86 全部病人两组的5年CR DFS和OS相同 FabianCJ AnnInternMed 120 903 912 1994 结节硬化型和大肿块病人 放疗能改善其无病生存率 但总生存率无差别 晚期HD部分缓解后的放疗 RaemaekersT AnnOncol 8 suppl1 111 114 1997 EORTC 结果 部分缓解病人 yrsFFP7 yrsOS8 和 患者类似 结论 部分缓解病人 晚期HL部分缓解后的放疗 RaemaekersT AnnOncol 8 suppl1 111 114 1997 晚期HD部分缓解后的放疗显著改善病人的生存率 晚期HLbulky或部分缓解后的放疗 GHSGHD15结果 仅对化疗后PET CT阳性者加IFRT前期结果显示 PET CT阳性和阴性的PFS分别为84 和96 晚期HL的放疗原则 残留肿瘤 部分缓解 化疗前大肿块 HL放射治疗技术 放射治疗原则与放射线的选择 根治剂量 32 5 40Gy 早期HD单纯放疗时 预防照射剂量30Gy 放射线 主要为高能光子线 高能电子线为补充 照射方法 累及野 involvedfield IF 指照射野仅包括临床上有肿瘤的淋巴结区域 局部扩大野 reginalfield EF 指照射野包括累及野加邻近的淋巴引流区 累及野照射 involvedfield 指照射野包括临床上有肿瘤的淋巴结区域 或结外部位 非霍奇金淋巴瘤 Non Hodgkin sLymphoma NHL WHO新的淋巴瘤病理类型 好复杂 如何解读 根据NHL的自然病程 临床表现和预后 惰性淋巴瘤indolentlymphoma 高度侵袭性淋巴瘤highlyaggressive 侵袭性淋巴瘤aggressivelymphoma lymphoma 各类NHL的生存情况 5年生存率无失败生存率间变性大T null细胞77 58 MALT74 60 滤泡性71 41 淋巴浆细胞性59 25 淋巴细胞边缘区B细胞57 29 小淋巴细胞57 24 纵隔大B细胞50 48 弥漫大B细胞46 41 Burkitt44 44 前体T淋巴母细胞29 26 套细胞28 11 外周T细胞24 18 NHL生存率分组 ChanJKC HematologicalOncol 2001 19 129 150 边缘带B细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤 总生存率约75 淋巴浆细胞淋巴瘤 B CLL SLL 结内边缘带淋巴瘤 总生存率约55 弥漫性大B细胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 Burkitt样淋巴瘤 总生存率约45 套细胞淋巴瘤 T淋巴母细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤 总生存率 30 综合治疗建议 NHL的综合治疗应根据病理分类和临床分期 并结合发病部位 IPI 分子生物学特征等因素 合理地 有计划地综合应用现有的治疗手段 尽量提高患者的治愈率 延长生存期 改善生活质量 NHL的治疗原则 放射治疗为主 I II期结外粘膜相关淋巴瘤 I II期I II级滤泡淋巴瘤 I II期鼻腔NK T细胞淋巴瘤 局限期原发皮肤淋巴瘤 蕈样霉菌病 皮肤T细胞淋巴瘤 原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤 原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤 NHL的治疗原则 综合治疗 早期中高度恶性 I II期弥漫性大B细胞淋巴瘤 I II期III级滤泡淋巴瘤 I II期原发纵隔大B细胞淋巴瘤 I II期大细胞间变性淋巴瘤 NHL的治疗原则 化疗为主 高度恶性 成人T细胞淋巴瘤 白血病 T B淋巴母细胞淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 NHL的治疗原则 化疗为主 晚期 晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤 晚期滤泡淋巴瘤 晚期鼻腔NK T细胞淋巴瘤 晚期间变性大细胞淋巴瘤 晚期原发皮肤淋巴瘤 晚期边缘带B细胞淋巴瘤 NHL的治疗原则 抗感染治疗 HP阳性IE期胃MALT淋巴瘤 NHL的治疗原则 靶向治疗 弥漫性大B细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 综合治疗中放射治疗体积 传统上认为应治疗化疗前的体积 大的纵隔或腹膜后肿块经化疗后明显缩小时 按化疗前体积将使过多的正常组织受到照射 如果无周围的结外组织浸润的证据 化疗反应良好 肿瘤退缩的空间被正常组织占据者 没有必要照射整个化疗前的体积 如果疗前肿瘤确实浸润到邻近的正常组织 肿瘤退缩后可能遗留微小的残留病灶 放射治疗则应包括足够的疗前病变范围 例如骨的淋巴瘤 NHL设野模式 化疗后 LocoregionalRT 化疗可以消灭亚临床病灶 单放 involvedfield 局部推量 放射治疗剂量 惰性淋巴瘤 对电离辐射均很敏感 治疗部位放射剂量24 30Gy 如为大肿块则建议加放6Gy侵袭性淋巴瘤 依病理类型不同 单放以及综合治疗等具体情况定照射剂量 滤泡性NHL治疗 I II级 I II期非巨块型 首选IFRT24 30Gy 局部加量6Gy 扩大照射野对总生存率无影响 10年无进展生存率 33 73 OS 43 82 加化疗不能增加无进展生存率和OS 滤泡性NHL治疗 II期腹部巨块型及III IV期 放疗主要起姑息减状作用 可考虑IFRT4 30Gy 或全身低剂量照射 10 25cGy f 每周1 5f 总量 150 250cGy 有效率 60 完全缓解率 25 2年生存率 45 5年生存率 25 其他五花八门方法 I II级 滤泡性NHL治疗 III级 参考DLBCL的治疗 结外边缘区B细胞淋巴瘤 MALT 临床特点 主要侵犯胃 眼眶 肺 甲状腺和唾液腺年龄大 女性稍多有自体免疫病史治疗原则 局部治疗疗效好甲状腺 肺 乳腺 皮肤 肠道可先做手术切除 再酌情做放射治疗化疗仅用于有扩散病人 胃粘膜相关淋巴瘤 MALT 胃是MALT最常见部位 属于边缘带淋巴瘤 92 的病人有幽门螺旋菌的感染 胃MALT的发生和幽门螺旋菌感染引起的抗原刺激使B细胞增殖 恶性转染有关 I期胃MALT首选抗菌素和H2受体阻滞剂综合治疗 CR率达77 CR后复发少于10 恶性程度低 预后好 5年生存率 90 胃粘膜相关淋巴瘤放疗适应证 IIE期抗HP无效或HP阴性T 11 18 T 1 14 T 14 18 q32 q21 易位转化的胃MALT晚期或高度恶性胃MALT 放射治疗 5年生存率为 90 5年无病生存率为 80 手术治疗不再是标准治疗 5年生存率 IE期90 100 IIE期82 病变广泛常需做胃全切 部分胃切除后出现残胃复发 全胃切除影响生存质量 保存胃功能治疗可取得同样生存率 适应证 仅限于合并症如胃穿孔或胃出血 胃的淋巴引流 放射治疗技术 射野范围 胃和胃周淋巴结 照射剂量 上腹DT30Gy 1 5Gy f胃局部补量至DT36 40Gy CT模似定位 常规放射治疗技术 弥漫性大B细胞 DLBCL 结外病变可达40 最常见部位为胃 其他有中枢神经系统 骨 肾 睾丸等 罕见病例表现为血管内侵犯 原发性纵隔大B细胞 女性为主 中位年龄30 40岁 前纵隔肿块伴气道及上腔V压迫症 复发主要在结外 I II期DLBCL单放结果 I II期DLBCL单放和综合治疗随机对照研究结果 I II期DLBCL单放和综合治疗随机对照研究结果 单纯放疗的复发率比综合治疗高10 20 化疗和放疗综合治疗显著改善了生存率 CR率将近90 无失败生存率和总生存率为63 85 I II期DLBCL单化和综合治疗随机对照研究结果 弥漫性大B细胞淋巴瘤 DLBCL I II期化疗后放射剂量 根据化疗前肿瘤大小 30 0 30 6Gyfortumors 3 5cm 39 6Gyfortumors3 5 10 0cm 40 45 0Gyfortumors 10cm 化疗后达CR者 化疗后未达CR者 45 50Gy 原发中枢神经系统淋巴瘤 PCNSL 发病部位 脑最常见 脑膜占7 眼受累占5 20 脊髓少见病理 高度恶性B细胞为主 中 日T细胞比例较高 治疗 放射治疗全脑30 6 40Gy 原发灶加照6 10Gy 脊髓不作预防性照射全身化疗 大剂量MTX或Ara c 脑脊膜受侵者 侵入脑室系统 或脑脊液查见肿瘤细胞 鞘内注射MTX或Ara c 睾丸恶性淋巴瘤 临床特点 少见 睾丸恶性肿瘤1 9 NHL的1 老年病人多见 为60岁以上老人最常见睾丸肿瘤双侧同时患病率高达5 16 非同时患病率高达15 50 预后差 5年生存率16 50 中位生存期 12 24月 治疗 经腹股沟精索高位结扎睾丸切除术放射治疗 腹主动脉旁淋巴结 同侧盆腔淋巴结区35Gy 健侧睾丸25 30Gy 2 3周化疗 含蒽环类方案如CHOP化疗可提高生存率 CNS预防治疗5年生存率 IE40 50 I