甲状腺癌教学查房-胸心外科ppt课件.pptx

生命圈 甲状腺癌 仁爱诚信博学创新 N3级护士 尚露露2018 3 29 胸心外科护理教学查房 仁爱诚信博学创新 甲状腺癌的定义 生命圈 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤 约占全身恶性肿瘤的1 除髓样癌外 绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞 仁爱诚信博学创新 生命圈 1 乳头状癌 约占成人甲状腺癌总数的70 而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌 乳头状癌常见于中青年女性 以21 40岁的妇女最多见 该类型分化好 生长缓慢 恶性程度低 2 滤泡状癌 约占15 多见于50岁左右的妇女 此型发展较快 属中度恶性 且有侵犯血管倾向 病理分型 仁爱诚信博学创新 生命圈 3 未分化癌 约占5 10 多见于老年人 发展迅速 高度恶性 且约50 有颈部淋巴结转移 或侵犯喉返神经 气管或食管 常经血运向远处转移 预后很差 4 髓样癌 少见 恶性程度中等 可有颈淋巴结转移和血运转移 仁爱诚信博学创新 生命圈 临床表现 乳头状癌和滤泡状癌初期多无明显症状 随着病情的进展 肿块逐渐增大 质地硬而固定 表面高低不平 吞咽时肿块移动度减小 未分化癌可在短期内出现上述症状 除肿块增长明显外 还伴有侵犯周围组织的特性 晚期可产生声音嘶哑 呼吸 吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征 髓样癌组织可产生激素样活性物质 病人可出现腹泻 颜面潮红 低血钙等症状并伴有其他内分泌腺体的增生 仁爱诚信博学创新 生命圈 甲状腺恶性肿瘤的发病机制尚不明确 但是其相关因素包括许多方面 主要有以下几类 1 癌基因及生长因子 近代研究表明 许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达 突变或缺失有关 2 电离辐射 目前已查明 头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素 3 遗传因素 部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病 在一些甲状腺癌患者中 常可询及家族史4 缺碘 早在20世纪初 即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点5 雌激素 近些年的研究提示 雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺 因为当血浆中雌激素水平升高时 TSH水平也升高 至于雌激素是否直接作用甲状腺 尚不明确 病因 仁爱诚信博学创新 生命圈 1 手术治疗 甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术 以及颈淋巴结的清扫 2 内分泌治疗 甲状腺癌做次全或全切除术后患者应终身服用甲状腺素片 以预防甲状腺功能减退及抑制TSH 乳头状癌和滤泡癌均有TSH受体 TSH通过其受体能够影响甲状腺癌的生长 疾病的治疗 仁爱诚信博学创新 生命圈 在恶性肿瘤中 甲状腺癌的预后总的来说是好的 不少甲状腺癌已经有转移 但是病人仍然能存活10余年 3 放射性核素治疗 131碘治疗 对于乳头状癌 滤泡癌 术后应用碘适合于45岁以上病人 多发性癌灶 局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者 主要是破坏甲状腺切除术后残留的甲状腺组织 对高危病例有利于减少复发和死亡率 4 体外照射治疗 EBRT 主要用于除了乳头状癌以外的其他甲状腺癌 仁爱诚信博学创新 生命圈 X线 用密度来判断 密度高 组织厚的部分吸收X线多 呈白色 反之 也对 CT 密度分辨率优于普通X线 CT对CNS疾病诊断价值较高 如颅内肿瘤 脑梗死等 MRI 在神经系统包括脑和脊髓的应用价值最高 设备具有强磁场 如装有心脏起搏器 体内有金属和早期妊娠的病人等都不能进行检查 以免发生意外 超声 经济 方便 无创 不仅能观察到脏器结构的解剖结构和形态 而且能够检测其功能和血流状态 因此其广泛用于临床各科 成为许多脏器 软组织受损的首选影像学检查方法 辅助检查 仁爱诚信博学创新 3床郜会彩女49岁农民入科时间 2018 3 1609 27主诉 体检发现颈部肿物2年现病史 2年前至巩义市中医院体检 行颈部超声检查发现双侧甲状腺肿物 质硬 无压痛 可随吞咽动作移动 进一步化验甲状腺激素三项正常 未再进一步治疗 后定期至我院门诊检查 均未给予药物治疗 1月前于郑大一附院复查超声 2018 02 19郑大一附院205896695 示 甲状腺左侧叶实性结节 甲状腺双侧叶囊性结节 细针穿刺细胞病理学检查 2018 02 23郑大一附院 示 甲状腺左侧叶实性结节穿刺TCT 甲状腺乳头状癌 今来我院要求手术治疗 门诊以 甲状腺癌 为诊断收入我科 发病以来 精神好 饮食 睡眠均可 大小便正常 体重无明显减轻 高血压病史4年 最高血压140 90mmHg 目前口服硝苯地平缓释片 奥美沙坦 吲达帕胺缓释片 血压控制情况良好 既往史 平素体健 于7年前外伤致左足骨折行手术治疗 具体术式不详 无输血史 献血史 病史介绍 仁爱诚信博学创新 生命圈 仁爱诚信博学创新 生命圈 体格检查 T 36 3 P 80次 分R 20次 分BP 140 101mmHg专科情况 颈软 气管居中 颈静脉无怒张 甲状腺肿大 左叶触及大小约0 5 0 8cm包块 边界欠清 质中 无压痛 可随吞咽动作移动 右叶触及大小约0 5 1 2cm包块 边界欠清 无压痛 随吞咽动作上下移动 辅助检查 甲状腺彩超 2018 02 19郑大一附院205896695 示 甲状腺左侧叶实性结节 TI RADS分级4a级 甲状腺双侧叶囊性结节 TI RADS分级3级 细针穿刺细胞病理学检查 2018 02 23郑大一附院S 18 03633 示 镜下所见 甲状腺左侧叶实性结节穿刺TCT 镜下可见少量滤泡上皮细胞 部分细胞核不规则 可见核沟 核内包涵体 病理提示 甲状腺乳头状癌 仁爱诚信博学创新 生命圈 初步诊断 1甲状腺左叶乳头状癌2双侧甲状腺肿物3高血压病2级 仁爱诚信博学创新 生命圈 仁爱诚信博学创新 生命圈 2018 03 1809 10患者诉月经期未结束 因在月经期 为手术禁忌 向患者讲明 待月经期结束后行手术治疗 妇科超声示 宫颈囊肿 子宫内膜增厚 给予口服云南白药 肌注血凝酶针 仁爱诚信博学创新 生命圈 2018 03 2409 10月经期已过 血压控制良好 拟于明日行甲状腺癌根治术 于03 2514 10入手术室在全麻下行双侧甲状腺 峡部切除 中央淋巴结清扫术 17 00返回病房神志 清醒体温 37 0 脉搏 67次 分呼吸 22次 分血压 120 70mmHg血氧 96 留置颈部引流管2根 遵医嘱监护 吸氧 颈部切口处盐袋加压6小时 补液对症治疗 仁爱诚信博学创新 生命圈 03 26 术后第一天 生命体征平稳 颈部引流管挤压通畅 引流出淡红色血性液80ml 敷料干燥 患者伤口处疼痛 无声嘶 发声困难 无饮水呛咳 手足抽搐等不适 给予半流饮食 继续予以化痰 止血 消肿 维持水电解质平衡等对症支持治疗 口服左甲状腺素片 定期复查甲状腺激素三项 仁爱诚信博学创新 生命圈 03 27 术后第二天 患者诉双手 双脚有麻木感 考虑甲状旁腺功能受损 低钙 立即给予NS50ml 葡萄糖酸钙针20ml静滴 给予10 KCL针3g分次口服 GNS250ml Ca10ml KCl0 75g静滴 颈部敷料无渗出 颈部引流管通畅 引流出淡红色液体约60ml 03 28 术后第三天 患者诉双手 双脚麻木感较前缓解 化验结果示 Ca 1 8mmol l K mmol l3 17mmol l 继续补充钙 补钾 停用心电监护 颈部敷料干燥 引流管通畅 引流出淡红色液体约30ml 改普食 仁爱诚信博学创新 生命圈 03 29 术后第四天 精神好 诉手 脚麻木感较前缓解 引流量少 拔除颈部引流管 继续口服左甲状腺素片 仁爱诚信博学创新 生命圈 护理措施 术前护理 术后护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 术前护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 入院后评估全身情况 介绍住院病房环境 作息时间 主管医生及护士 同室病友 进行术前准备及各项常规实验室检查 术前护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 心理护理告知患者有关甲状腺腺瘤及手术方面的相关知识 讲解手术必要性及术前准备的意义 多与患者沟通交谈 消除患者顾虑和恐惧 对精神过度紧张或失眠者 遵医嘱适当给予应用镇静剂或安眠药物 使其处于接受手术的最佳身心状态 女性病人应避开月经期 术前护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 饮食护理注意营养 给予高热量 高蛋白 高维生素饮食 以消淡 易消化饮食为主 禁止进食刺激性食物 术前8 禁食 4 禁水 术前护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 体能训练及体位准备让病人仰卧 伸颈 垫高肩背部 头后仰 尽量能使下颌 气管 胸骨处于同一水平线 充分暴露术野部位 指导病人练习深呼吸 学会有效咳嗽及咳痰 训练床上大小便 术前护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 恐惧一与手术本身有关 护理措施 1 向病人介绍责任医生及护士 自觉维护医护人员良好的职业形象 使病人产生安全感 信任感 2 向患者介绍病情 手术的必要性和安全性 使其树立战胜疾病的信心 3 关心体贴病人 避免不良刺激 使之保持稳定的情绪 必要时遵医嘱予以镇静剂 术前护理诊断和措施 仁爱诚信博学创新 生命圈 知识缺乏 与信息来源有关 护理措施 1 向患者介绍本病的相关知识 2 向患者介绍各项术前准备的目的和意义 使其能积极配合 3 向病人说明术中 术后的感受及注意事项使其有充分的思想准备 4 做好术前体位训练 备皮 配血 药敏试验 麻醉前用药等 术前认真检查各项准备的完成情况 术前护理诊断和措施 仁爱诚信博学创新 生命圈 术后护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 饮食护理 术后护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 切口及引流管的护理伤口放置引流管行负压引流 以利于观察切口内出血情况并及时引流切口内的积血 预防术后气管受压 引流管不可扭曲 反折 并防止脱落 负压引流器每日更换 严格执行无菌操作 密切观察引流液色 质 量 术后护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 呼吸道的护理呼吸困难和窒息是甲状腺术后最危急的并发症 多发生于术后 内 临床表现为进行性呼吸困难 烦躁 发绀 甚至窒息 因此必须密切观察术后病人有无呼吸困难或烦躁不安 必要时床旁备气管切开包 如有异常应立即报告医生采取措施防止窒息 术后护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 手足抽搐的观察及护理手术时甲状旁腺被误切 挫伤或其血液供应受累都可引起甲状旁腺功能低下 随着血钙浓度下降 神经肌肉的应激性显著提高 引起手足抽搐 多发生在术后 预防关键在于切除甲状腺时 注意保留位于腺体背面的甲状旁腺 术后护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 术后注意观察病人面部 口唇周围和手足有无针刺和麻木感 一旦发生症状 可适当控制饮食 限制含磷较高的食物 如牛奶 瘦肉 蛋黄 鱼类等 给予病人高钙 低磷食物 如绿叶蔬菜 豆制品和海味等 症状轻者 口服钙片和维生素 症状较重者 口服双氢速变固醇油剂 可迅速提高血钙 抽搐发作时 应立即静脉缓慢推注 葡萄糖酸钙或氯化钙 术后护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 神经损伤的护理喉返神经损伤主要是手术中切断 缝扎 挤压或过度牵拉等 也有少数由于血肿压迫或疤痕组织的牵拉所致 常为单侧损伤 表现为声音嘶哑 双侧损伤表现为失音 呼吸困难甚至窒息 应及早手术 患者出现饮水呛咳为内支损伤 常为暂时性症状 经针刺 理疗 服维生素B 治疗2 3周可完全恢复 术后护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 术后护理诊断和措施 疼痛 与疾病和手术创伤有关护理措施 密切观察疼痛的性质及程度 耐心向病人做好解释工作 详细讲解疼痛的原因 教会病人减轻疼痛的方法 如分散注意力 听音乐等 必要时遵医嘱给以镇痛药 并观察用药后反应 仁爱诚信博学创新 生命圈 清理呼吸道无效 与咽喉部及气管刺激 分泌物增多和切口疼痛有关 护理措施 术后给以持续低流量吸氧 向患者及家属说明有效咳嗽的必要性 指导并鼓励患者进行有效的咳嗽排痰防止术后肺部感染 多饮水 给雾化吸入BID 仁爱诚信博学创新 生命圈 舒适的改变 与切口疼痛有关护理措施 向病人解释疼痛的原因 性质及可能持续的时间 教授病人 减轻疼痛的方法 如分散注意力 听音乐等 必要时子以镇痛药 保持病室安静 病室内禁止吸烟 防止呛咳导致疼痛 在不影响病情时 协助病人采取舒适体位 仁爱诚信博学创新 生命圈 焦虑 与担心术后恢复有关护理措施 多与病人沟通交流 加强巡视 及时了解病人的需要 帮助解决生活中的困难 鼓励患者多与同室病友交流 增强自信心 积极配合治疗和护理 促进早日康复 仁爱诚信博学创新 生命圈 潜在并发症 出血护理措施 床头备气管切开包 手套及吸氧 吸痰用物等 术前控制呼吸道感染 防治咳嗽 术后颈部适当制动 局部放置冰袋 以减轻渗血 密切观察创口及引流管出血情况 如果出现颈部迅速肿大 紧张 呼吸困难甚至窒息 必须立即报告医生紧急处理 立即拆除缝线 清除积血或将病人送至手术室处理 仁爱诚信博学创新 生命圈 潜在并发症 呼吸困难护理措施 呼吸困难是甲状腺术后最危险的并发症 术后创口出血 喉头水肿 气管内较多的分泌物 喉返神经损伤等均可引起呼吸困难 护士必须注意观察患者的呼吸变化 并针对不同原因作出处理 如拆除缝线 清除积血 静滴地塞米松 加强口腔护理 定时吸除气道内分泌物 维持其通畅等 无效时作气管插管 仁爱诚信博学创新 生命圈 潜在并发症 神经损伤护理措施 观察病人的发音及进食情况 有无声嘶及呛咳 喉上神经外侧支损伤可致呛咳 这时病人应进食含水量少的半流质饮食 速度宜慢 以防发生窒息 一侧喉返神经损伤可致声音嘶哑 此时嘱病人少说话 让声带休息 可加速声带恢复 仁爱诚信博学创新 生命圈 自我形象紊乱 与颈部手术疤痕有关护理措施 讲解手术的重要性 使其正确对待疤痕 面对现实 指导患者拆线后进行颈部屈伸及旋转活动 防止疤痕挛缩 让患者尽量选用高领衣服 围巾 项链等饰物遮盖疤痕 增强患者的自信心 仁爱诚信博学创新 小结 生命圈 甲状腺手术病人的护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 手术前2天需要练习头颈过伸位 目的是可提高对手术体位的耐受性 同时可打开气道 保持呼吸道通畅 确保手术顺利进行 方法 取垂头平卧位 在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕 头下垫一软头圈 保持颈部正中伸直 头向后仰 每天练习1 5 2 5小时 练习应循序渐进 逐渐增加时间 术前健康教育 仁爱诚信博学创新 生命圈 1 备皮清除手术区域汗毛 减少伤口感染机会 2 药物过敏试验 为术后用药起指导作用3 术前10小时禁食水 为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息 4 术前练习床上排尿排便5 术日晨更换病号服 取下首饰 并排空膀胱 病人术前准备 仁爱诚信博学创新 生命圈 采取半卧位 有利于呼吸及引流切开内积血 伤口压盐袋24小时 防止伤口出血 术毕6小时给于持续低流量吸氧2L 分 心电监护监测生命体征病情平稳后 6小时后口饮少量温凉水 未诉不适 鼓励进便于吞咽的流食 食物以温凉为主 可食冷饮 禁食过热的食物 防止伤口出血 术后2天 病人克服吞咽不适的困难 逐步过渡为稀软的半流质 软饭等 术后护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 术后活动时避免颈部过度伸展引起牵拉痛或过度弯曲压迫气管 起立时 用手托住头部 以防伤口缝线牵拉引起疼痛 活动时头部应慢 不应快速头部运动 术后如发现口周 四肢感觉异常发麻 震颤抽搐 颈部发胀 有压迫感 呼吸困难 渗血过多 声音改变 嘶哑 失声等应及时通知医生 术后护理 仁爱诚信博学创新 生命圈 伤口出现红 肿 热 痛 渗液 应及时就医 拆线2周后进行颈部前后左右活动 可防止疤痕收缩 应食用低热量的食物 禁止食用辣椒 生姜 酒等刺激性食物 定期复查 出院指导 仁爱诚信博学创新 生命圈 心理调适 甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题 指导病人调整心态 积极配合治疗 多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系 功能锻炼 为促进颈部功能恢复 术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动 直至出院后3个月 颈淋巴结清扫术者 因斜方肌不同程度受损