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主讲 陈文 漏肩风 一 概述 本证相当于现代医学的肩关节周围炎 是指肩关节的关节囊及其周围组织所发生的一种广泛的无菌性炎病反应 以及这些组织的退行性改变所引起的软组织广泛性粘连等病理变化 而产生的肩痛及肩关节功能障碍等一系列临床症状 是一种常见病和多发病 冬春两季为多发季节 因其常因风寒所致而被称为 漏肩风 露肩风 因其功能障碍等被称为 肩凝肩 冻结肩 因其发病年龄多在50岁左右 又称为 老年肩 五十肩 但有关资料显示 发病年龄最大至80岁 最小仅17岁 该病有一定的自愈倾向 但亦可反复发作或左右交替发作 该病体力劳动者多见 女性发病率高于男性 严重影响工作和生活 二 病因 本证确切病因至今没有统一认识 一般认为与以下几方面相关 1 风寒湿侵袭久居湿地 夜寐露肩当风 流注脉络 致气血运行不畅 筋失濡养 经脉拘急而疼痛 2 解剖特点肩关节是人体最灵活 活动范围最大的关节 关节类型属于球窝关节 关节盂小而浅 活动时关节头又无深嵌阻挡的限制 这样肩关节的稳定主要依靠关节周围肌肉 肌腱 韧带等互相协调的收缩力 因此肩关节周围的软组织容易损伤 加之肩关节周围有很多滑囊分泌滑液以利于肌肉和肌腱的运动 当这些滑液囊病损后 肌腱得不到润滑 易产生粘连性改变 3 退变因素随着年龄的增长 肩部等软组织都有一个自然的退变过程 目前已知的肱二头肌腱鞘炎 冈上肌腱炎 肩峰下滑囊炎都与退变因素有关 而这些疾病如不及时治疗 逐渐可发展为本病 4 内分泌因素本病的发病年龄多在50岁左右 这个年龄的人体有什么特殊变化呢 更年期的内分泌紊乱 进而导致运动系统整体都受到影响 本病之外 还可以见到膝关节的关节炎等 当然 非更年期的患者也不少 所以只能说内分泌紊乱是本病发病的重要原因之一 5 损伤因素 超强度损伤 指在瞬间受力超过了患者所能承受的最大负荷 引起损伤 无备过载损伤 指在无精神准备的情况下 受到突发力的作用 力量可以不大 但却可以造成软组织损伤 因为人体在有精神准备的情况所能承受的外力刺激要高出几倍及至几十倍 慢性疲劳性损伤 长期保持一种姿势或周而复始地做某一单调动作 肩关节虽然受到的力刺激并不大 尚在能承受的强度之内 但却可使某一组肌肉或肌腱出现慢性疲劳 抵抗力降低而发病 如侧卧睡眠时 一侧肩关节受压时间较长 易疲劳而损伤 在肩关节周围软组织发生损伤后 对肩关节保持各功能的平衡力就会出现薄弱环节 影响肩关节的平衡稳定 因此某一方面的损伤都有损伤程度及范围继续增大的可能 三 临床表现 多数患者表现为慢性发病 隐袭进行 开始患肩的酸胀 不适感 不愿抬高上肢或不能持久抬高上肢 常因上举外展动作引起局部疼痛或夜间因体位压迫患侧肩部引起疼痛 甚至被痛醒 才引起者的注意 疼痛初时 以一侧肩部阵发性钝痛为主 以后逐渐发展至持续性隐痛或刺痛 刀割样疼痛 冷痛等 疼痛可向肩胛部 肘部和前臂放散 昼轻夜重 难以入睡 患者不能向患侧侧卧休息 还可因劳累或天气变化而加重 症状时轻时重 病程半年至一年时最重 病重者难以忍受 多采取保护姿势 将患肢紧靠于体侧 常以健手托扶患侧肘部对患肩加以保护 本病一般可分为三种类型 1 轻型 前屈 外展正常 上举不超过150度 后伸伴内收摸不到第10胸椎棘突 以拇指尖为标准 2 中型 前屈 外展正常 上举不超过120度 后伸伴内收摸不到第12胸椎棘突 3 重型 前屈不受限 伴疼痛 外展时 出现典型 扛肩 现象 上举不超过100度 后伸摸脊柱不及第1腰椎棘突 病程长者 由于制动 肌肉废用性萎缩 以三角肌为最明显 肩峰突起 少数病人可突然发病 肩部严重者 盂肱关节几乎不能活动 发病1 5至2年后 疼痛可自行缓解 功能障碍也可得到一定缓解 但仍会存在 四 诊断 1 多发生于老年人 以50 60岁为多见 2 可有肩部劳损或轻微外伤史或感受风寒湿邪史 一定程度下 能被很小的外伤或气侯及环境变化而诱发 如行走时肩或上肢撞到行人 风扇吹肩部时间较长 夏日房间空调温度过低等均可诱发本病 也有患者无明显诱因 缓慢发病 3 女性病人多于男性 可单侧发病 也可双侧同时发病 疼痛位置多固定不变 夜间常加重 起床活动后可自行减轻 可以先出现肩痛 后出现肩功能障碍 也可同时出现 4 肩部压痛广泛 一般以喙突 大小结节间沟 冈下窝 肩胛骨脊柱缘等部位压痛阳性率最高 其次为各肌肉的附着点 5 检查可见肩部活动明显受限 可用两个常用动作判断 1 摸口试验 正常时 手在肩外展上举 中指尖或触及对侧口角 患者可有不同程度活动受限 轻度仅能触及对侧耳翼 中度仅能触到顶枕部 重度手仅及同侧耳翼 2 摸背或摸肩胛试验 为肩内收 内旋动作 正常情况下中指尖可经背后触及对侧肩胛下角 轻度可屈90度 中指尖能过背中线 中度者中指达不到背中线 重者仅能过同侧腋后线 X线检查可能无异常 本病的发病过程 临床要经过三个阶段 在慢性患者身上 这三阶段表现得更为明显 了解这个发病过程 对于防治本病有重要意义 冻结期或疼痛期 病期约1 2月 亦可延续4 5个月 是以无菌性炎症为主要病理变化的阶段 没有形成软组织的品质性病变 没有形成粘连 临床以疼痛为主 因痛使肩关节活动受限 稳定期或粘连期 病程约4 5月 是急性到慢性发病过程的阶段 这时肩痛有所减轻 主要以活动受限为主 解冻期或缓解期 炎症逐渐消退 症状得到一定缓解 如果能坚持锻炼 肩关节功能可逐渐得到恢复 五 鉴别诊断 1 颈性肩痛颈椎病 颈部炎症等均可反射性引起肩痛 称为颈性肩痛 其特点除肩痛外 多数伴有患肢的神经 血管功能障碍 如感觉异常 腱反射改变 肩动脉博动改变等 肩关节活动功能受限及肩关节周围压痛不明显 而颈项部有相应的阳性体征出现 2 内脏疾病引起的反射痛如心血管疾病引起的左肩部向上臂尺侧放射 肝胆疾病反射引起的右肩痛 基特点是除肩痛外 肩部活动功能正常 肩关节周围无任何阳性体征 而内脏疾病本身的症状和体征比较突出 六 治疗 主穴 阿是穴 肩三针 肩髎 肩前 肩贞 阳陵泉 中平穴 足三里穴下1寸 外一寸 另说为足三里与阳陵泉的中点 配穴 太阴经证者加尺泽 列缺 阳明 少阳经证者加合谷 外关 太阳经证者加后溪 小海 痛在阳明 太阳经者加条口透承山 六 治疗 分期治疗 1 早期 疼痛期 以止痛为主 局部取穴为主 2 中期 粘连期 以恢复功能为主 以毫针 推拿为主 毫针刺法局部痛点以止痛 推拿手法以拔伸为主 多用运动针法 即针刺阳陵泉 或中平穴 强刺激的同时 进行肩部的拔伸 3 后期 恢复期 以推拿和自我锻练为主 六 治疗 注意 1 应当按按照其所属经证 太阴 阳明 少阳 太阳 的不同进行远端的配穴 如太阴经证配取尺泽 阴陵泉 配阴陵泉属 同气相求 配穴方法 2 重视远端取穴 如阳陵泉 条口透承山等 3 重视应时取穴 即最痛时辰对应的值日经输穴 七 功能锻练 1 直立爬墙法 患者面对墙壁直立 两下肢自然分开 并保持与肩同宽 用患手扶墙 逐渐向上移动 作爬墙动作 直至以手臂能伸直 或有痛感并能耐受力度 接着将自己的身体向前轻压3 5次 然后缓缓放下 2 悬吊自牵法 患者取站立位 用一根木棒在门框上安置成一个单杠 患者用两手握杠 两腿离地 将身体悬吊于单杠上 进行此项锻炼 动作不可急于求成 而应循序渐进 逐渐延长悬吊时间 3 甩手锻炼法 站立 两脚同肩宽 两臂轻轻前后摆动 并逐渐增加摆动幅度 每天早晚两次 每次练习10 20分钟 七 功能锻练 4 捞物锻炼法 站立 两脚同肩宽 上身向前宽 患侧前臂向下做捞物动作 每天早晚两次 每次练习10 20分钟 5 划圆卷锻炼法 站立 两脚同肩宽 身体不动 两臂分别由前向后划圆圈 划动范围由小到大 每天两次 每次练习10 20分钟 6 摸墙锻炼法 站在墙根 患侧手扶住墙壁 由低向高摸 直摸到最高点不能再上摸为止然后把手放下 反复练习 每次练习10 20分钟 7 摸高锻炼法 以树枝或屋内悬吊一物为标志 用患侧手臂尽量向上摸 并逐渐增加摸的高度 每天两次 每次练习10 20分钟 七