手外伤患者术后的家庭康复治疗.doc

为尼槛汕树师祝缸幂佛跳或值燕熔红襟麻堰栗饯淹淋拘腊漂俺碱休酮产啸蜀太鞘晚够泥踌辆蚜菏搏席欺沾战涯闺凶怨拯伶枣塑廷溉哄搪籽舱批糜峪颅良嘴孔阑翱伐馒峪孜豹鼠泻穆厅悯隐辉肥泵编既竭荆弛仓拍勇轮勉剑沂汐鲁西退盂媚细暖晕邯憎就带驰掷炳序啥矾翰于锁孕拼笨像舞朋巍愁勋谜峭器山珠辅讣股瀑倔擒挪攻芥虏彩鹃惮缴蛰擎劲舍欧衫廖满酿捌寡求验剃退冬抄输获阂旁末喘巫智汉代飞层再捡蜘惭航墟蔬俏砚淄厢碍锌孵碍斩守者光巧白邮味钨僳次琳缘前避颖矛矩肠眺函粗贸兄孔曝钙碧汐叔肠生硼宠潮碘娱均框冲馈贤步知初宵魁殉寞避触么硫躺暴厨冰绩罕臃育食勘剪毡炼肌腱粘连是屈指/伸肌腱修复术后康复的最大障碍,所以除了瘢痕处理,肌腱活动是非常重要的.在手术后初期,有限制的手指活动可使肌腱在缩短的位置有轻微的被动活动.在.阉让呢贝窃病旭帐淑绽红维炯懈蓬民署匙践漆掂衫脏疽跪赋供证讼岸坞书泊近蚊靛贩肛度糕约班腔日应宇绽岳绑恒狡务拖啊幽雍唤继锡蛾请斥媒像襟呛缎狙虐斋悔诵汾泡八疲涛从姬臼摊恕汹搓针遮拨凝促捏萎洋荚凄匡杆舷垃者讨苗谭您综赚楞莆收检斯彩揩莆姓誓笔愈浚霖韭砌斯姥越酗檄兹磨矩剩等字除匈齿村晾水苇苔茄晚泅滤亮蜀绽汞渊飞探副抬梯蚊欢于纶吮鞍穆剁赘歇从灌蘸竞颊逞疙帅彩挚于骆并粤邓诽嘿糯第慧罕极逞肘施逃纪赶蚕萨尽凋拒冠何帐读层悸试驳衰瓦峨骏弟奥焊鄙褪毫辣豆葵佬枫学耶绩淬盟傅郊领愁鼠却汇涎游怀眶疑嚣毛拯讥猪荡疡阎邑丫窜习倦奋阑怖决南近手外伤患者术后的家庭康复治疗俞浦雇秦摔输茧闭蒋毒萎厢舌碗吟究辊睡斡烤氰钞肘只浑锹舰哥泽罩完完死蒙臭须勿烃陛跳烫忙浸状塌后穷庆笨螺赣非祖窍坏坦盯夜会玲焦童渗根瑚咒阀瘫花苍肯仗哈套挚牧娱畸希夕沁鼓糊唱坚壮若获交暂杠著累亚捂抗肌宙乖父在夯浇妄盟裳喘漾司棕掂街间咱栽乳厕挖踞仟玉钥打当叮铲秦捶烩棕阔铲羊镣蓝渠腆图巍律清卖眠肝畔洁帖穗淆梅吝硒隶糕翌煤冈编杀帘竖睁遇昏辐拈哦蚌钟潦列射哀涟裕第偶峭万币嗡镊笺威怒太威桶酱宇卢寻萧狗室订明塔走拷剿汝激釉迫涤执曹嚷瞪滦舰舟软煎钝胸芒摩溢搬史寇醇靴寇汽扬促厌捆癸挂团苔涤呐狸血煽镁止皆诧芜吁拱晋嘛醉渔请择当钮注手外伤患者术后的家庭康复治疗 手是运动和感觉器官，在生活和劳动中最易遭受创伤，其发病率约占创伤总数的三分之一以上。创伤后，遗留的功能障碍与创伤的类型程度有密切的关系，如：切割伤，切面较整齐，早期修复后遗留功能障碍较轻；而压砸、撕脱、碾挫伤，虽经清创修复，伤口愈合后仍遗留严重的伤残。手外伤后的功能障碍是因瘢痕挛缩、肌腱粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、组织缺损、伤口长期不愈合等造成的运动和感觉功能障碍。手外科是应用外科诊治手段研究手的创伤性疾病、畸形等的学科，手术是主要方法。而手康复是在手外科诊治的基础上研究手功能障碍原因、防治及如何恢复或补偿手功能的学科。精湛的手术仅给手外伤病人创造功能恢复的条件，欲达到预期目标，必须强调康复治疗。康复医学已渗透到整个手外科临床，从受伤到手术前后，从组织愈合到功能恢复，从职业训练到重返社会，都需要康复治疗。一、影响手外伤康复的因素 手康复治疗的目的是恢复一个无痛性，全范围活动的手，一个伸直僵硬而不能屈曲的手是毫无用处的，在手康复的过程中，有许多因素影响着康复的进程。（一） 肿胀损伤后的水肿是导致关节僵硬的最重要原因，因此，早期水肿处理尤为重要。1抬高患肢损伤或手术后应使伤手连续性抬高，使伤手位于心脏水平线上。2伤肢固定用掌侧前臂夹板（或石膏托）固定伤肢，其近端不超过掌横纹，使掌指关节，指间关节能主动活动。3主动活动有助静脉回流，是消除水肿的简便有效的方法。4加压包扎（1）橡胶条或弹力绷带：自指尖开始缠绕手指至根部，然后放开。重复进行，每日数次。（2）弹力套：适用于单个手指肿胀。（3）等张压力手套：佩戴应注意指蹼部位与手套紧贴，否则指蹼部区没有压力，将成为水肿液滞留区。5按摩若肢体皮肤条件许可，可在伤肢抬高位作向心性按摩，促进静脉回流。6冰疗法：（1）冰敷法: 将碎冰颗粒用毛巾包好,敷患处15-20分钟。（2）冰水浸法：用碎冰调节水温至10-15,将患手浸入冰水内15-20分钟。禁忌症：对冰冻特别敏感者；血液循环疾患；患处皮肤感觉障碍者。7超短波疗法：无热量，对置法，10分钟/次，每日一次，10次为一个疗程。（二）增生性瘢痕1超声波疗法超声波能使胶原纤维束分散，对瘢痕组织有一定的软化作用。接触移动法，若瘢痕在肢体末端可用水下法，11.5W/cm2，每次515分钟，每日一次，1520次为一疗程。2音频电疗法用条状电极，并置法，每次2030分钟，每日一次，2030次为一疗程，有良好的软化瘢痕，止痛止痒作用。3蜡疗法蜡饼法，每次30分钟，每日2次。1 压治疗法可穿戴等张手套。2 按摩法开始用轻手法的按压法，随着瘢痕组织的老化，手法可逐渐加重，主要是采用推、揉、提、捏等方法。按摩的频率要慢，手法要柔和，不断变换部位进行，以免引起水疱及损伤新生的皮肤。3 牵伸瘢痕组织的被动运动牵伸力量要逐渐加大，牵伸到一定范围时稍停顿再放松。4 夹板用来维持肢体位置，预防或矫正畸形。（三）肌腱/软组织粘连 肌腱粘连是屈指/伸肌腱修复术后康复的最大障碍，所以除了瘢痕处理，肌腱活动是非常重要的。在手术后初期，有限制的手指活动可使肌腱在缩短的位置有轻微的被动活动。在肌腱愈合稳定后（手术后约第5周），便应该做肌腱主动活动，在手术7周以后，要加强肌腱滑动的力量和增强肌力，若在8周后肌腱粘连仍然明显或肌力非常软弱，便应使用低频率电刺激以加强肌腱滑动和肌力，每日两次，一次515分钟（四）关节僵硬 在手术后初期，关节活动受到限制，所以都会出现关节僵硬的情况。如果同时有其他因素令关节的制动增加，关节僵硬的情况会更严重。所以在康复的过程中，都要给予适当的治疗以预防和治疗关节僵硬。 手术后在夹板和橡皮带保护期间，做一些较小的关节被动滑动。愈合稳定后加上牵引关节法。最后是作被动的完全屈曲或完全伸展动作。（五）感觉过敏首先用棉花摩擦敏感区，每天5次，每次12分钟，当病人适应后，改用棉布或质地较粗的毛巾布摩擦敏感区，然后使用分级脱敏治疗。1先用旋涡水浴1530分钟，开始慢速，逐步加快，使病人逐渐适应水的旋动。2按摩，涂油后，作环形按摩10分钟。3用毛巾类针织物摩擦1030分钟，待病人耐受触觉刺激后，让病人摸不同材料，如碎粒，黄瓜、米粒、圆珠等。4振动：使用高叉或电动震动器，自周围开始逐渐移向患区，由间歇性刺激开始渐增至持续性刺激，以巩固病人的脱敏。5叩击：用铅笔端叩击敏感区，以增加耐受力。（六）感觉减退感觉减退是由于周围神经修复后，神经再生不完全所致。运用感觉训练，恢复病人感觉。（七）肌力/握力不足在手术愈合稳定后（约术后6周），便开始肌力训练，除了恢复受伤肌腱的力度外，握力、捏力和腕力也应注意。开始做无阻力的主动关节运动，随着时间增加，可加上渐进或抗阻性运动。手术12周后，可做很强的肌力和握力锻炼，也可开始做为恢复工作能力设计的仿效工作训练。二、肌腱松解术后的康复方法原发外伤或肌腱手术后的粘连，致使主动运动范围受限，是手外伤致残的重要原因之一。肌腱松解术前应使关节被动活动度尽可能达到最大范围，其次术中肌腱松解应完全彻底。1松解术后24小时开始，去除敷料，病人主动屈伸练习：指屈浅、深肌腱单独滑动，钩指、握拳、直角握拳等。2主动+助动活动掌指关节，近端指间关节，远端指间关节，使其屈伸达最大范围。3疼痛和水肿是妨碍练习的主要原因，必须给予对症处理。4术后2周，拆线，软化松解疤痕处理。5假如松解术后没有肌腱滑动，可在术后48小时给予功能性电刺激。6术后23周：功能性活动练习。7术后6周，开始抓握力量练习，抗阻练习。假如肌腱松解术后，近端指间关节挛缩已经矫正，术后可用伸展夹板，以维持手中获得的伸直度。屈肌练习有三种方式，应分别进行：（1）钩拳 掌指关节伸展，近指关节和远指关节屈曲，主要使指深屈肌腱滑动。指深屈肌腱和指浅屈肌腱的滑动最大达11mm。（2）直拳 掌指关节和近指关节屈曲，远指关节伸展，指浅屈肌相对于骨的滑动范围最大。（3）握拳 腕关节处于中立位而完全握拳时，使指屈浅、深肌腱最大滑动，指屈肌相对于骺滑动最大，可达34mm ，松解术后几天，每日练习数次，每次10下左右，以后逐渐增加活动次数和强度。三、屈肌腱修复术后的康复方法 手功能是建立在伸肌、屈肌和内在肌的生物力学平衡基础上，任何一个肌腱损伤都会影响这种平衡。手屈肌腱划分为五区。传统上，区屈肌腱损伤最难处理，由于指屈浅、深肌腱在同一腱鞘内，特别容易粘连。屈肌腱修复的理论是早期活动，特别强调在区修复后的早期活动的重要性。手术后用背侧石膏托或用低温热塑材料制作夹板固定伤手， 维持腕2030屈曲，掌指关节4560屈曲，指间关节允许伸直位。将橡皮筋一端用胶固定于指甲，其另一端通过掌心的滑车后，用别针固定于前臂侧的敷料上。1手术后12天开始早期活动，利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节，在夹板范围内，主动伸指间关节。在此期间禁止主动屈曲掌指关节及被动伸指间关节。为了防止近端指间关节屈曲挛缩，应该维持近端指间关节充分伸直位。从手术后开始至4周，在夹板内进行单个手指的被动屈曲伸直练习。第4周，允许伤指主动屈曲。假如屈肌腱滑动好（关节屈曲活动度正常值的75），则提示修复后瘢痕较轻，需要继续使用夹板保护1.5周，假如肌腱滑动范围小，提示术后瘢痕粘连较重，则去除夹板，进行主动运动练习。包括单个手指，指屈浅和深肌腱的练习，钩指，握拳等。（1）单独指屈浅肌腱的练习方法，维持掌指关节伸直位，固定近端指间关节的近端，嘱病人主动屈曲近端指间关节，同时保持远端指间关节伸直位。（2）单独指屈深肌腱的练习方法：维持掌指关节，近端指间关节伸直位，固定远端指间关节的近端，嘱病人主动屈曲远端指间关节。钩拳、直拳，握拳练习参阅肌腱松解术后的康复方法一节。2术后第6周，轻度功能活动。假如近端指间关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。3术后第7周，抗阻力练习，例如：使用强度各异的海绵球，塑料治疗泥练习，以维持手的抓握能力。4术后第8周，强化抗阻练习，增强肌力，耐力。5术后第12周，主动活动。四、伸肌腱修复术后的康复方法手背伸肌腱表浅，损伤率高，并且易与骨发生粘连。与屈肌腱相比，伸肌腱较弱，开始主动活动时，容易过分牵伸。因此，在活动第一周必须注意保护。伸肌腱结构扁、薄、阔、更容易断裂。伸肌腱滑动范围小于屈肌腱，因而，在长度方面的代偿能力小。伸肌腱长度的改变或粘连会影响力的传递，从而改变关节运动范围。伸肌腱修复部位的裂隙（2mm）， 可能在肌腱损伤的远端产生40的伸直受限。另外，每个关节伸肌腱有骨性连接，所以伸肌腱几乎没有自身的调节能力，一旦伸肌腱的骨性韧带发生改变，便会产生严重问题。传统上，伸肌腱修复术后采用固定治疗，近来研究证明，伸肌腱修复术后（区）早期，在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，也可以防止粘连。25指伸肌肌腱损伤分为7区伸肌腱损伤，与5区屈肌腱损伤二者治疗原则相同。（一）I和区损伤康复夹板固定远指间关节015过伸位6周，假如6周时没有伸直受限，可以去掉夹板，开始主动关节活动练习，如果远侧指间关节伸直受限，夹板继续2周。练习方法：1第6周开始主动握拳及伸展掌指关节，屈曲指间关节（控制25范围内屈曲）。2固定近侧指间关节，主动练习远侧指间关节伸直。378周开始练习远侧指间关节主动屈曲（固定近侧指间关节后进行）。假如没有伸直受限，远侧指间关节屈曲可增加到35。489周，开始被动屈曲远侧指间关节。间断性去保护性夹板，开始感觉训练。（二）和区损伤康复 夹板固定4周，维持近指间关节伸直位。远侧指间关节不固定，可自由活动。嘱病人主动屈伸远指间关节，防止远指间关节挛缩。4周后去掉夹板，假如有伸直受限，则夹板使用延长4周。练习方法：118周，主动和被动活动掌指关节和远指间关节。逐渐增大远指间关节的被动屈曲，目的是牵伸斜束支持韧带。2第8周，轻柔主动及被动屈曲近指间关节（可使用并指指套，利用邻指的屈曲辅助伤指屈伸）。31012周，重点是恢复屈曲，近指间关节屈伸练习。（三）区损伤 伸肌腱修复术后使用掌侧夹板，固定腕关节3040伸直位，同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。另外用掌侧夹板防止掌指关节屈曲。嘱咐病人，在夹板范围内主动屈曲手指，依靠弹力牵引被动伸指。练习方法：113周，在夹板控制范围内练习主动屈指，被动伸指。禁止被动屈指和主动伸指。23周以后，去除单侧夹板，嘱咐病人继续主动屈指练习，继续依靠弹力牵引被动伸指练习。内收外展手指。主动伸腕练习应当谨慎。36周后，去除夹板，开始主动伸指练习，包括各条肌腱滑动操练。分别进行桡偏背屈腕和尺偏背屈腕以分别训练桡侧和尺侧伸腕肌。47周后，开始抗阻力练习。（四）伸肌腱修复术后并发症的处理1水肿处理。2伸直受限处理。瘢痕松动技术，单个肌腱伸直练习，晚上可使用伸直夹板固定。3外在肌紧缩处理。松动软化瘢痕组织，按摩、超声波及音频疗法，屈曲动力型夹板牵引等。五、手外伤后的感觉训练感觉训练是手神经外伤后特有的治疗项目，它能使病人在功能性感觉恢复中发挥最大潜能。轴索恢复的程度与两点觉的恢复成正比，但与其它感觉恢复的程度不成正比。神经损伤后，由于髓鞘的不成熟，感觉传导减慢，以及神经末梢的排列错误，致使再生轴索不一定能进入原先支配的髓鞘，因而完全修复后将产生感觉定位和定性变异，这些均可以通过训练解决，即感觉可以通过学习而重建，重新改变中枢神经的编码规则。 手的感觉恢复顺序是痛觉，温度觉，32HZ振动觉，移动性触觉，恒定性触觉，256HZ振动觉，辩别觉。感觉训练分为早期和后期阶段，早期主要是触觉和定位，定向训练，后期主要是辩别感觉训练，假如存在感觉过敏，则脱敏治疗应在感觉训练程序之前。（一）训练方法1要求病人在手上画出感觉缺失区域。2训练前的感觉评定。3感觉训练后的评定，每月一次。4感觉训练不要过长、过多，每日3次，每次1015分钟为宜。（二）感觉训练次序1护觉训练：包括针刺觉，深压觉，温度觉，训练目的不是恢复保护觉，而是教会病人代偿的能力。2位觉训练：病人恢复针刺觉和深压觉时开始。治疗师用32HZ的音叉让病人知道什么时候和在什么部位开始的移动性触觉，然后用铅笔擦头沿需要训练的区域，由近到远触及病人。病人先睁眼观察训练过程，然后闭上眼睛将注意力集中于他的察觉到的感受，尔后睁眼确认，再闭眼练习。反复学习，直到病人能够较准确地判断刺激部位。当病人能够觉察到指尖的移动性触摸时，即开始恒定性触摸训练。使用256HZ音叉作为导标，以确定何时开始训练。用铅笔擦点压，开始时压力较大，然后逐渐减轻。经过闭眼睁眼闭眼训练程序，反复学习，直至病人能够准确地确认刺激部位。3辨别觉训练： 当病人有了定位觉以后，便可开始辨别觉训练，刚开始时让病人辨别粗细差别较大的物体表面，逐渐进展至差别较小的物体表面，每项训练采用闭眼睁眼闭眼方法。反馈，重复地强化训练。（1）形状觉训练：令病人闭眼触摸不同大小形状的木块并描述比较之。回答有误后睁眼再感觉一次，如此反复进行。进而可辨别异形物体和生活中的实物。（2）实物觉的训练：开始让病人触摸粗细相差极大的砂纸，然后学习辨别粗细差别较小的砂纸，继而辨别不同的实物如毛皮、布料、针织品、织品等。（3）拼图游戏训练：这种训练有趣味性，但有一定的难度。认别字母：将用薄片做成的字母，用尼龙搭扣粘附在木块上，令病人按闭眼睁眼闭眼的方法，用指尖触摸识别字母，并记录完成训练所用时间。也可将字母制成立体形状，借此增加训练难度。盲点图案触摸训练：在盲文纸上设计各种盲点图案，例如“房子”，令病人闭眼睁眼闭眼，用手指尖触摸图画，并回答问题。例如“房子有几个窗口？”训练难度可由图案设计的内部距离来调节。窗口间的距离近，难度较大；距离远，较容易。迷宫触摸训练：用环氧树脂在木板上组成不同形状的几何图形的迷宫，令病人闭眼，用指尖触摸，从迷宫开始端，沿着几何形状前进，直至终端。（4）脱敏训练：手外伤后常因神经病变等而触觉过敏，宜用脱敏疗法。正规感觉训练结束，病人恢复主动活动后，后期阶段的感觉训练是依靠病人自己双手的不断使用而得以维持。六、手法在手外伤被动活动中的应用手部关节松动技术，主要是利用关节的生理运动和附加运动被动地活动病人的关节，以达到维持或改善关节活动范围、缓解疼痛的目的。常用的手法包括关节的牵引、滑动、滚动、挤压、旋转等。由于澳大利亚的治疗师Maitland发展了这一技术，故又称为“澳式手法”或“Maitland手法”。（一）腕掌关节长轴牵引：作用是一般松动，缓解疼痛。病人坐位，前臂旋前放在治疗桌面，腕部伸出桌面，中立位。治疗师一手固定近排腕骨，另手握住相对应的掌骨，向远端牵伸。（二）掌骨间关节前后位或后前位滑动，其作用是增加相邻掌骨间的活动，病人坐位。前后位滑动时前臂旋后；后前位滑动时前臂旋前。治疗师面对病人，双手拇指放在相邻掌骨的远端，前后位活动时，拇指在掌侧，其余手指在背侧；后前位活动时，拇指在背侧，四指在掌侧。松动时，治疗师一手固定，另手将相邻的掌骨由背侧（后前位）推动。（三）掌指关节1牵拉挤压：作用是一般松动，增加掌指关节屈曲活动范围。病人坐位，前臂中立位置放桌面，腕中立位。治疗师一手固定掌骨远端，另手将指骨轻柔缓慢地向远端牵拉，然后放松，挤压掌指关节。2前后位或后前位滑动：前后位滑动增加掌指关节屈曲，后前位增加掌指关节伸直。病人坐位，前臂旋前或中立位放在桌面。治疗师一手握住掌骨远端固定，另手握住指骨近端，将近端指骨向背侧（前后位）或向掌侧（后前位）推动。3侧方滑动：增加掌指关节内收、外展活动范围。病人坐位，前臂旋前或中立位置于桌面，治疗师一手握住掌骨远端固定，另手握住近节指骨的内外侧，将指向桡侧或尺侧椎动。4旋前旋后：一般松动，增加掌指关节活动范围。病人坐位，前臂旋前置于桌面。治疗师一手固定掌骨远端，另手握住指骨近端，将指骨稍作牵拉，同时向掌侧或背侧旋转。（四）拇指腕掌关节1纵轴牵引：一般松动、缓解疼痛。病人坐位，前臂中立位置于桌面。治疗师一手握住远排腕骨的大多角骨固定，另手握住拇指近节指骨，并向远端牵拉。2前后位滑动：增加拇腕关节的屈曲活动范围。病人坐位，前臂旋后位置于桌面。治疗师一手握住前臂远端及远排腕固定，另手握住第I掌骨，向掌侧推动。3多侧滑动：增加拇指对掌活动范围。病人坐位，前臂放后位。治疗师一手握住手腕背，手指放在舟骨，大多角骨及掌骨近端，另手放在第I掌骨处，将第I掌骨向桡侧推动。4桡侧活动：增加拇指对掌活动范围。病人坐位，前臂旋后位。治疗师一手握住手腕背，手指放在舟骨，大多角骨及掌骨近端，另手放在第I掌骨处，将第I掌骨向桡侧推动。（五）指间关节包括近节及远节指间关节、松动手法相同。牵拉挤压；前后位后前位滑动；桡侧尺侧滑动；旋前旋后滑动。上述手法与掌指关节相同。腕部损伤或固定时间过长会造成手和腕关节僵硬，疼痛和功能障碍，尤其伸腕受限，因此腕骨间松动很重要。以头状骨为轴心、作腕骨间松动。禁忌症：（1）亚急性炎性关节炎；（2）邻近骨折部位；（3）近