气管插管术.ppt

气管插管术 一 气道解剖 喉的软骨组成 二 气道评估 改良的Mallampati分级是当今临床广为采用的气道评估方法 病人坐在麻醉科医师的面前 用力张口伸舌至最大限度 不发音 根据所能看到的咽部结构 给病人分级 Mallampati分级愈高插管愈困难 III级 特别是IV级属困难气道 甲颏距离 Thyromentaldistance 甲颏距离是头在伸展位时 测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离 正常值在6 5cm以上 如果小于6cm 气管插管可能会遇到困难 下颌前伸的能力下颌前伸的幅度是下颌骨活动性的指标 如果病人的下门齿前伸能超出上门齿 通常气管内插管是容易的 如果病人前伸下颌时不能使上下门齿对齐 插管可能是困难的 下颌前伸的幅度越大 喉部的显露就越容易 下颌前伸的幅度小 易发生前位喉 喉头高 而致气管内插管困难 插管的优点 1保持呼吸道通畅 便于清除气管支气管内分泌物 2便于实施辅助呼吸和人工呼吸 3麻醉医生可以远离手术区 尤其适用于颅脑 颌面 五官和颈部手术 4可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔 便于给氧吸入和辅助呼吸 适应症 适用于任何确实需要气道管理的状况 为了便于气道管理 患者全身麻醉时常常需要气管插管 气管插管也是多系统疾病或损害的危重患者监护的一部分 紧急适应症包括心跳或呼吸骤停 气道不能防止误吸 缺氧或通气不足 气道阻塞 绝对禁忌症 喉头水肿急性喉炎喉头粘膜下血肿 插管损伤可引起严重出血 急救的情况下没有绝对禁忌症 相对禁忌症 主动脉瘤压迫气管 声门及声门下狭窄者出血性血液病 如血友病 血小板减少性紫癜等 部分气管横断的患者不稳定颈椎损伤不是禁忌症麻醉者对插管基本知识未掌握 插管技术不熟练或插管设备不完善者 均宜列为相对禁忌证 插管所需器材 手套 帽子 口罩开口器 舌钳 吸引器及吸痰管麻药及喷壶 喉镜 气管导管及管芯 润滑剂 抢救车及急救药品牙垫 听诊器 简易呼吸器 连接好氧气源 或呼吸机 10ml注射器 胶布等 喉镜 硬式喉镜 镜片分三种 目前使用的喉镜镜身主要有两种 弯型及和直型 Truview Glidescope加拿大 气管导管 气管内插管的型号取决于气管内径 7 0 7 5 或8 0mm的气管内插管适用于大多数成年人 插入的深度一般为21cm 24cm对于小儿可用如下方法推算 插管型号 年龄 4 4插管深度 年龄 2 12 插管前检查与估计 插管前应常规实施有关检查 鼻腔 牙齿 张口度 颈部活动度 咽喉部情况 并对下列问题作出决定 1选用何种插管途径 径口或经鼻 和麻醉方法 全麻或清醒 2是否存在插管困难问题 需采取何种插管方法解决 插管前准备 取出病人的假牙检查喉镜准备合适的喉镜 导管内导丝 吸引管 牙垫 注射器等 注入气体使套囊膨胀 以此来检查套囊是否漏气把导管管芯插入气管导管 保持导管正常的曲度 切勿使管芯的末端露出导管 必要时 管芯还起类似 曲棍球 的方法来重塑气管导管 使其易于进入上咽喉部准备麻醉面罩和通气装置吸痰器开放静脉通道听诊器 氧饱和度监护仪 操作方法 调整病床的高度与操作者的胸骨下缘水平 无禁忌症时 把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈嗅花位 颈部屈曲 头部过伸使口腔 咽部 喉部成一直线 使声带充分暴露 1 将病人头后仰 双手将下颌向前 向上托起以使口张开 或以右手拇指对着下齿列 示指对着上齿列 借旋转力量使口腔张开 2 左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔 将舌体推向侧后缓慢推进 可见到悬雍垂 将镜片垂直提起前进 直到会厌显露 挑起会厌以显露声门 3 如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处 会厌谷 用力向前上方提起 使舌骨会厌韧带紧张 会厌翘起紧贴喉镜片 即显露声门如用直镜片插管 应直接挑起会厌 声门即可显露4 以右手拇指 食指及中指如持笔式持住导管的中 上段 由右口角进入口腔 直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处 同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向 准确轻巧地将导管尖端插入声门 借助管芯插管时 当导管尖端入声门后 应拔出管芯后再将导管插入气管内 导管插入气管内的深度成人为4 5cm 导管尖端至门齿的距离约18 22cm 镜身插入病人右舌方 逐渐移动镜身到口中央 把舌压到左侧 缓慢插入镜身定位到会厌 镜身理想放置部位依赖于使用的是弯型还是直型 如果用的是弯型 则要把它放到会厌谷 即舌跟和会厌之间 如果用的是直型 则把它放到会厌后方 置入牙垫 退出喉镜 听诊时两肺有呼吸音 确定气管导管在气管内用胶布将气管导管和牙垫一起固定将气管导管前端的套囊充气 以防止机械通气时漏气和呕吐物倒流入气管内将气管导管与呼吸器或麻醉机连接 进行人工呼吸 注意事项 喉镜的着力点应始终放在喉镜的顶端 并采用上提喉镜的方法 目前所有导管的套囊多为高容低压 充气量一般为4 8ml 有人建议使用最小漏气技术 即设定潮气量及吸气时间后 将气囊逐渐放气直到听到漏气声 再充气0 5ml 气管导管留置时间一般不宜超过72小时 每隔6小时放气1次 故障判断与排除 故障 如果在调整好喉镜镜身位置后 不能观察到声带或会厌 可能是由于镜身插入太深或未能将其精确地放置于正中线所致 排除方法 1 慢慢地在正中线退出镜身 经常可以使声带或会厌跃然出现于视野中 2 用你的右手处理好喉头 或者让助手给喉头施加一个稳定的向后 向上 向右的压力 此称之为BURP动作 这样也可以更便于观察声带 插管后验证 气管导管末端应位于气管中段 隆突上3 7cm 一般来说 中等体形成年人 把气管导管的22cm刻度对准前牙 判断是否插入了食道 可以在正压通气时听诊腹部 两侧腋中线听诊两肺呼吸运动是否对称 如果左肺在插管后呼吸音降低 那么可能插入右主支气管 缓慢退出气管导管直到两侧听诊呼吸音对称 如何确认管的位置 压胸部时 导管口有气流 人工呼吸时 可见双侧胸廓对称起伏 并可听到清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管时 吸气时管壁清亮 呼气时可见明显的 白雾 样变化 病人如有自主呼吸 接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末ETCO2则更易判断 ETCO2图形有显示则可确认无误 并发症 1管插管最严重的并发症是误插入食管 这会导致胃内容物吸入 高碳酸血症和死亡 2喉镜检查会刺激呕吐和胃内容物吸入 引起吸入性肺炎 3其它并发症包括因为咽部刺激导致的心动过缓 喉痉挛 支气管痉挛和呼吸暂停 4也能发生牙齿 嘴唇 声带的损伤和颈椎棘突损伤的加重 并发症 5 插管操作技术不规范 可致牙齿损伤或脱落 口腔 咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血 用力不当或过猛 还可引起下颌关节脱位 6 浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳 喉头及支气管痉挛 心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血 严重的迷走神经反射可导致心律失常 甚至心跳骤停 预防方法有 适当加深麻醉 插管前行喉头和气管内表面麻醉 应用麻醉性镇痛药或短效降压药等 7 气管导管内径过小 可使呼吸阻力增加 导管内径过大 或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜 甚至引起急性