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甲肝血清诊断图谱 肝炎病毒标志物的检测乙肝1 血清免疫学标记HBsAg与HBsAbHBeAg与HBeAbHBcAg与HBcAb肝组织免疫组化HBsAgHBcAg分子生物学标记DNAPHBVDNA 复制指标 HBeAg阳性HBcAg阳性HBV DNA阳性DNAP阳性HBc IgM阳性 肝炎病毒标志物的检测乙肝2 现症HBV感染 血清HBsAg HBVDNA 或DNAP 抗HBcIgM 肝内HBsAg和 或HBeAg 或HBVDNA 急乙肝抗HBcIgM滴度高 抗HBcIgG低或阴性 HBsAg滴度从高到低 消失后出现抗HBS 窗口期急性感染HBsAg已消失HBsAb尚未产生仅有抗HBc阳性 唯一保护性抗体HBsAb 急性HBV感染血清标记物曲线 慢性HBV感染血清标记物曲线 肝炎病毒标志物的检测丙肝2 血清学抗HCVIgM急性期存在1 3个月持续阳性易转慢性 为复制指标 抗HCVIgG 低滴度为静止状态 高滴度提示复制 肝组织免疫组化HCV Ag分子生物学标记 血清或组织 HCV RNA 丙肝血清标记物曲线 肝炎病毒标志物的检测丁肝 血清学 HDAg 早期感染抗HDIgM 现症感染抗HDIgG 低滴度为静止状态 高滴度提示复制 HDV RNA组织 HDV RNA 乙肝 丁肝重叠感染曲线 肝炎病毒标志物的检测戊肝 抗HEVIgM 病程早期 现症感染 HEVIgG 感染6 12月阴转 动态观察滴度有助诊断粪便 血清 HEV RNA 临床诊断思路 除外其他原因乏力 纳差 肝大 肝功异常 慢肝条件 无慢肝条件 慢性肝炎 慢性 急性 重肝条件 重肝条件 肝硬化特点 无重肝条件 无重肝条件 慢重肝 肝硬化 急性肝炎 急 亚重肝 轻 中 重 急黄肝 急无黄肝 黄疸 10d 10d 急重肝 亚重 无黄疸 病毒性肝炎 鉴别诊断 溶血性黄疸阻塞性黄疸感染中毒性肝炎其他原因肝损伤药物性肝炎酒精性肝炎寄生虫性肝病代谢性肝病 预后 急性肝炎 甲肝 戊肝不转慢性急乙肝10 转慢性急丙肝50 转慢性慢性肝炎中度大部分转肝硬化 小部份转肝癌 重度为肝硬化早期 已发展为重肝 失代偿性肝硬化 重肝急重肝如能存活预后好 亚重多转慢性 肝硬化 慢死亡率 80 治疗 休息营养为主 适当护肝药物 避免过劳 饮酒和使用损肝药 急性肝炎治疗 休息 隔离避免加重诱因保证热能 维生素适当使用护肝药物急性丙肝 干扰素抗病毒治疗 1 休息 2 饮食 清淡 易消化 足热量3 护肝 属非特异性的辅助治疗 目的是保护肝细胞 促进肝细胞再生与修复 改善症状及肝功能 保护肝细胞膜 促进解毒功能 肝泰乐 谷胱甘肽 肝得健 疗尔健等 降酶 甘草甜素 甘利欣 垂盆草 齐墩果酸 退黄茵枝黄 门冬氨酸钾镁 熊去氧胆酸 思美泰 慢性肝炎治疗1 4 改善微循环 654 2 酚妥拉明 5 免疫调节 胸腺肽 IL 2 免疫核糖核酸 云芝多糖 6 抗病毒 目的 a 抑制病毒复制 减少传染性b 改善肝功能 减轻肝组织损伤 c 延缓和减少肝硬化和肝癌的发生 IFN 适应症a 乙肝 HBV活动复制肝炎活动期HBVDNA血浓度低抗HBcIgM阳性b 丙肝 HCVRNA阳性 和抗HCV阳性 ALT升高 慢性肝炎治疗2 用法及用量 3 5Mu 次 3次 周 3 6M 禁忌症 a 失代偿肝病或肝性脑病b 自身免疫性肝炎或其他免疫性疾病史c wbc或plate减少症d 有精神病史副作用 a 流感样症状b 白细胞减少c 消化道症状 脱发 抑郁等影响IFN应答的因素 成人 女性 ALT升高 HBVDNA低水平 病程 IFN抗体 Ara AMP 7mg kg 天im疗程28天 拉米呋啶 贺普丁 机制 a 抑制DNAPb 参与新的DNA链合成过程c 终止新合成前病毒适应症 a HBeAg HBVDNA b HBeAg 抗Hbe HBVDNA c ALT升高 TBIL 50 mol L用法及用量 0 1 日 疗程1年以上治疗效果 DNA阴转率达80 eAg阴转率20 左右 1年 存在问题 YMDD变异 7 抗肝纤维化 丹参等中药 原则 早诊断 早治疗 综合治疗方法 加强支持疗法 对症处理 防治并发症目的 阻止病情恶化 让病人渡过难关 肝细胞有机会修复与再生1 休息 低蛋白饮食 保证热能2 支持疗法 输新鲜血浆 白蛋白3 维持水电解质 酸碱平衡 3 护肝治疗4 促进肝细胞再生 促肝细胞生长素 胰高糖素 胰岛素 前列腺素E1 重型肝炎治疗1 5 免疫治疗 激素的使用问题 胸腺肽6 防治并发症 肝性脑病 消化道出血 感染 肝肾综合征7 人工肝8 肝移植 重型肝炎治疗2 淤胆型肝炎治疗 1 激素 可用强的松40 60mg 日口服 2 鲁米那 30 60mg 日3 思美泰 1 2g 日 预防 1 管理传染源 隔离治疗患者 献血员的管理 病毒携带者的管理和治疗 2 切断传播途径 加强水源 食品卫生的管理保护 防止医源性传播 阻断母婴传播 3 保护易感人群 主动免疫 甲肝疫苗 减毒活疫苗 保护率65 左右乙肝疫苗 对象 新生儿 学龄前儿童 医护人员 保育员 HBsAg HBeAg双阳性的密切接触者 方法 10 g 5 g 0 1 6 3 5年加强一次 保护率 HBsAg HBeAg双阳性母亲婴儿85 其他易患者90 以上 被动免疫 甲肝 接触者可注射人血清或胎盘球蛋白 乙肝 HBIG 保护期约3个月 新生儿乙肝疫苗 用高滴度 HBIG 保护率达95 在HBV携带孕妇后三个月注射HBIG可加强阻断母婴传播暴露于HBV的易感者 小结 1 病毒性肝炎的定义 2 最常见肝炎病毒的类型 乙肝两对半临床意义 乙肝病毒复制标志 3 各型肝炎的传染源与传播途径 4 各型肝炎的临床特征 尤其是急性黄疸型肝炎的临床特征 5 病毒性肝炎的治疗原则 谢谢 甲型肝炎病原学 历史 1973年发现 1987年获全长核苷酸序列核酸 单股RNA 小核糖核酸病毒 Picornavirus 空心颗粒 仅有蛋白衣壳 结构 球形颗粒实心颗粒核酸蛋白衣壳 抗原 基因型 人类 血清型 一个抗原系统 一对 早期为IgM型 发病3 6m IgG型可存在数年灭活 60oC12h 100oC1分钟 对甲醛 氯 紫外线敏感易感动物 黑猩猩 绒猴等 乙型肝炎病原学 历史 1965年发现澳抗 79年获全基因组序列 核酸 环状双股DNA 长链 负链 短链 正链 结构 Dane颗粒