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第三章血液 第一节血液的组成和理化特性 第三节生理性止血 第四节血型与输血原则 第二节血细胞生理 第一节血液的组成和理化特性 自学 一 血液的基本组成和血量 血量 约占体重的7 8 组成 血浆 呈淡黄色的液体 血细胞 红细胞 白细胞和血小板 血细胞比容 概念 血细胞在全血中所占的百分比 正常值 男性为40 50 女性为37 48 变化 血浆量与红细胞数量发生改变时 都可使红细胞比容改变 例 严重腹泻或大面积烧伤时 血浆量 红细胞比容 贫血 红细胞 红细胞比容 血细胞 二 血浆的化学成分血浆含水约90 92 含溶质约8 10 溶质中血浆蛋白含量最多 其余为无机盐及蛋白有机物等 一 血浆蛋白白蛋白 分子量最小 而含量最多 球蛋白 1 2 四种球蛋白 几乎全部是抗体 又称免疫球蛋白 纤维蛋白原 分子量最大 而含量最少 正常值 正常成人血浆蛋白总量约为60 80g L 白蛋白 A 约40 50g L 球蛋白 G 约20 30g L 纤维蛋白原 约2 4g LA G比值 1 5 2 5 L 二 无机盐 见表3 1 三 非蛋白含氮化合物 NPN 主要包括 尿素 尿酸 肌酐 肌酸 氨基酸 氨和胆红素等 血中NPN主要经肾脏排出 测定血中NPN或尿素的含量 有助于了解体内蛋白质代谢状况和肾功能 四 其它 血浆中含有葡萄糖 脂类 乳酸 微量酶 维生素 激素以及少量气体等 血清 血凝块回缩析出的淡黄色透明液体 注 血清与血浆的区别在于血清中不含纤维蛋白原和一些凝血因子 三 血浆的理化特性 一 比重血浆比重为1 025 1 030 主要决定于血浆蛋白 血浆蛋白减少时 比重下降 二 酸碱度 pH值 1 正常值 pH为7 35 7 45 pH 7 35 酸中毒 pH 7 45 碱中毒 pH 6 9或 7 8 将危及生命 2 维持相对稳定的因素 1 血浆中的缓冲物质 主 NaHCO3 H2CO3缓冲系 比值为20 1 次 Na2HPO4 NaH2PO4和血浆蛋白钠 血浆蛋白等 2 通过肺和肾的调节 可使血浆pH值保持相对稳定 可使血液中缓冲系统各物质的比例恢复正常 三 血浆渗透压 概念 指溶液具有的吸引水分子透过半透膜的力量 影响因素 渗透压的大小与溶质颗粒数目的多少呈正变 而与溶质的种类和颗粒的大小无关 分类 晶体渗透压胶体渗透压组成无机盐 糖等晶体物质血浆蛋白等胶体物质 主要为NaCl 主要为白蛋白 压力大 300mmol L或770KPa 小 1 3mmol L或3 3KPa 意义维持细胞内外水分交换调节毛细血管内外水分保持RBC正常形态和功能的交换和维持血浆容量 几点说明 渗透压的作用 晶体渗透压维持细胞内外水的平衡 胶体渗透压维持血管内外水的平衡 胶渗压与水肿的关系 血浆蛋白 白蛋白 浓度 胶渗压 水向组织间隙转移 组织液 水肿 渗透压与溶液的关系 等渗溶液 由于0 85 NaCl溶液或5 葡萄糖溶液与血浆渗透压相近称为等渗溶液 第二节血细胞生理一 造血过程 二 红细胞 一 红细胞的数量男性 4 5 5 5 1012 L Hb 120 160g L女性 3 8 4 6 1012 L Hb 110 150g L新生儿 6 0 1012 L Hb 5天内达200g L 6月龄降至最低 1岁又渐高 青春期 成人 二 红细胞的生理特征1 红细胞膜的通透性2 红细胞的可塑变形性影响RBC变形能力的因素 与表面积和体积呈正相关 与红细胞内的粘度呈负相关 与红细胞膜的弹性呈正相关 3 红细胞的悬浮稳定性通常用血沉反映红细胞悬浮稳定性 血沉 RBC在静置血试管中单位时间 1h 内的沉降速率 数值 男子为0 15mm h 女子为0 20mm h 意义 血沉愈慢 表示悬浮稳定性愈大 血沉愈快 表示悬浮稳定性愈小 测定血沉有助于某些疾病的诊断 也可作为判断病情变化的参考 妇女在月经期或妊娠期 血沉一般较快 患某些疾病时 如活动性肺结核 风湿病等 血沉可明显加快 特征 血沉快慢与红细胞无关 与血浆的成分变化有关 4 红细胞的渗透脆性 概念 红细胞抵抗低渗溶液的能力 抗低渗液的能力大 脆性小 不易破 抗低渗液的能力小 脆性大 容易破 正常值 0 45 正常值 抗低渗液的能力大 脆性小 不易破 正常值 抗低渗液的能力小 脆性大 容易破临床意义 如先天性溶血性黄疸患者其脆性特别大 巨幼红细胞贫血患者其脆性显著减小 三 红细胞的生成与调节1 红细胞的生成 生成部位 胚胎期为肝 脾和骨髓 出生后主要在骨髓 造血原料 蛋白质和铁是基本原料 铁 Hb合成必须原料 体内过程 成人每天需20 30mg合成Hb 其中5 由食物补充 95 由体内铁 来自RBC破坏 的再利用 Fe3 需还原成Fe2 才能被利用 临床 铁摄入不足 吸收利用障碍或慢性失血 缺铁性贫血 小红细胞低色素性贫血 蛋白质 DNA对于细胞分裂和Hb合成有密切关系 而合成DNA需叶酸和VitB12的参与 叶酸 体内过程 蝶酰单谷氨酸 经肠粘膜入血 四氢叶酸 多谷氨酸 参入DNA合成 临床 叶酸吸收障碍 巨幼红细胞性贫血 常在2 7个月内导致贫血 VitB12 体内过程 胃粘膜壁细胞分泌的内因子促进其吸收 内因子 B12 复合物 防B12被蛋白酶水解 与回肠细胞膜上的特异受体结合 B12吸收入血 部分贮存于肝 部分与运输蛋白结合 参入DNA合成 临床 机体缺乏内因子或体内产生抗内因子抗体时 B12吸收障碍 巨幼红细胞性贫血 体内贮存量 每天生成所需量 1000 1 B12吸收障碍后常在3 4年才引起贫血 Hb有2条 肽链和2条 肽链 每条肽链上有一个亚铁血红素 每个亚铁血红素能结合一个O2分子 2 红细胞生成的调节 干细胞 早期红系祖细胞 BFU E 爆式促进因子 晚期红系祖细胞 CFU E 可识别红系前体细胞 网幼红细胞 成熟红细胞骨髓 缺氧 RBC 或Hb 肾成纤维 内皮细胞 主 肝细胞 次 促红细胞生成素 EPO 雄激素 T3 生长素 PO2 RBC Hb 成纤维细胞内皮细胞 主 肝细胞 次 雄激素T3生长素 三 白细胞 一 白细胞的总数和分类计数总数 4 0 10 0 109 L 4000 10000 mm3 分类 中性粒细胞占50 70 淋巴细胞占20 30 单核细胞占2 8 嗜酸性粒细胞占0 7 嗜碱性粒细胞占0 1 变异 在不同生理情况下波动范围较大 如 一天之内 下午较早晨多 新生儿最高 出生后3天 3月10 109 L 进食 疼痛 运动 情绪激动 月经期 妊娠 分娩WBC数 二 白细胞的功能1 中性粒细胞 吞噬 水解细菌及坏死细胞 是炎症时的主要反应细胞 当急性感染时 白细胞总数增多 尤其是中性粒细胞增多 2 单核细胞 进入组织转变为巨噬细胞后 其吞噬力大为增强 能吞噬较大颗粒 单核 巨噬细胞还参与激活淋巴细胞的特异性免疫功能 3 嗜碱性粒细胞 胞内的颗粒中含有多种具有生物活性的物质 肝素 具有抗凝血作用 组胺和过敏性慢反应物质 参与过敏反应 趋化因子A 吸引 聚集嗜碱粒细胞参与过敏反应 4 嗜酸性粒细胞 不能杀菌 可限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞的致敏作用 其胞内的过氧化物酶和某些碱性蛋白质 参与对寄生虫的免疫反应 所以 患过敏性疾病和某些寄生虫病时 嗜酸性粒细胞增多 5 淋巴细胞 参与机体特异性免疫 对 异己 构型物 特别是对生物性致病因素及其毒素具有防御 杀灭和消除的能力 T淋巴细胞主要与细胞免疫有关 B淋巴细胞主要与体液免疫有关 三 白细胞生成的调节 干细胞 白系祖细胞 定向白系祖细胞 可识别白系前体细胞 成熟白细胞骨髓 IL 1 内毒素 Ca坏死因子 淋巴细胞单核 巨噬细胞成纤维细胞 内皮细胞等 生成 释放 集落刺激因子 CFS 乳铁蛋白抑制因子转化生长因子 直接抑制或抑制CFS释放 四 血小板 数值 正常成人为100 300 109 L 10 30万 mm3 变异 可有6 10 的变化 通常午后较清晨高 冬季较春季高 静脉血较毛细血管高 剧烈运动及妊娠中 晚期高 功能特性 粘附 血管内皮损伤 暴露出胶原纤维 血小板粘着在胶原纤维上 吸附凝血因子 促凝血酶原激活物的形成 松软血栓 聚集 血小板彼此粘连聚集成聚合体 释放 释放血小板因子 促纤维蛋白形成 网络血细胞 扩大血栓 收缩 在Ca2 作用下其内含蛋白收缩 使血凝块回缩 坚实血栓 血小板生理功能 凝血和止血作用 损伤 当血管内皮细胞损伤 暴露出胶原纤维 粘附 血小板粘着在胶原纤维上 吸附凝血因子 促凝血酶原激活物形成 松软血栓聚集 彼此粘连聚集成聚合体 释放 释放血小板因子 促纤维蛋白形成 网络血细胞 扩大血栓 收缩 在Ca2 作用下其内含蛋白收缩 血凝块回缩 坚实血栓 纤溶作用 血小板解体释放出的纤溶酶以及纤溶酶激活物 可以激活纤溶系统 有利于血凝块的液化 保持血管中血流的畅通 第三节生理性止血一 血小板的止血功能 一 血小板的生理特性1 粘附 血小板与非血小板表面的粘着 粘附成分 血小板膜糖蛋白 主要GPIb 内皮下组织 胶原纤维 血浆成分 Willebrand因子 影响粘附因素 Ca2 促进 蛋白激酶C抑制 粘附过程 血管内皮损伤 暴露出胶原纤维 血小板粘着在胶原纤维上 吸附凝血因子 促凝血酶原激活物的形成松软血栓2 聚集 血小板彼此粘连聚集成聚合体 聚集过程 NO 1聚集时相 可逆聚集时相 NO 2聚集时相 不可逆聚集时相 影响聚集因素 致聚 诱导 剂 ADP与凝血酶ADP与剂量呈依赖关系注 ADP必须有Ca2 和纤维蛋白原的存在 且耗能 注 凝血酶使血小板内的纤维蛋白原释放作用较强 低 中 高 聚相先1后2 聚相2 聚相1 胶原是一种强致聚剂 引起血小板不可逆聚集 且与血小板释放同时发生 小板内cAMP 游离Ca2 释放ADP 血栓烷A2 TXA2 血栓烷合成酶 PGG2 PGH2 环加氧酶 小板质膜中的花生四烯酸分离 小板内磷脂酶A2激活 血小板表面激活 TXA2 抑制剂 PGI2 cAMP 游离Ca2 抑聚集 聚集机制 致聚剂 血小板膜受体 血小板内的第二信使 cAMP IP3 Ca2 cGMP 浓度改变 血小板聚集 3 释放 血小板受到刺激 释放血小板因子等 促纤维蛋白形成 网络血细胞 加固血栓 4 收缩 在Ca 作用下 血小板微管环状带和骨架蛋白收缩 使血凝块回缩 坚实血栓 二 血小板在生理性止血中的作用 1 血小板与血栓 粘附 聚集 松软血栓 释放血小板因子等 加固血栓 收缩 坚实血栓 2 血小板的促凝活性 参与内 外源性凝血途径因子 和凝血酶原的激活 结合多种凝血因子 从而加速凝血过程 3 血小板与血管收缩 血小板释放的TXA2 5 HT 收缩血管 二 血液凝固血凝 血液由流动状态变成胶冻状血块的过程称为血凝 一 凝血因子 凝血因子特点 除因子 外 都是血浆中的正常成分 除因子 和 外 都是血浆中含量很少的球蛋白 除因子 外 正常情况下都不具有活性 凝血因子一旦被某些物质激活 将引起一系列连锁酶促反应 按一定顺序使所有凝血因子先后被激活 而发生瀑布式的凝血反应 在维生素 参与下 因子 由肝脏合成 缺乏维生素 或肝功能下降时 将出现出血倾向 因子 是重要的辅助因子 缺乏时将发生微小创伤也会出血不止的血友病 二 凝血过程 分类内源性凝血 外源性凝血 凝血过程血管内膜暴露胶原纤维 血管外组织释放因子 凝血因子分布全在血中组织和血中参与酶数量多少凝血时间慢 约数分钟快 约十几秒钟 凝血小结 形成凝血块 网络血细胞及血小板吸附凝血因子 纤维蛋白 纤维蛋白原 凝血酶 凝血酶原 凝血酶原酶复合物形成 凝血因子 复合物 激活因子 因子X 激活因子 结合因子 三 抗凝系统正常情况下尽管血液中含有多种凝血因子 但血液不会在血管中凝固 原因在于 1 体液抗凝系统 最重要的是抗凝血酶 TFPI和肝素 丝氨酸蛋白抑制物 抗凝血酶 C1抑制物 1 抗胰蛋白抑制物 2 纤溶酶 2 球蛋白 肝素辅助因子等 抗凝血酶 是肝脏合成的球蛋白 能与凝血酶结合形成复合物 使凝血酶失去活性 能使激活的因子 a a失活 与肝素结合后作用 2000倍 组织因子途径抑制物 TFPI 是小血管内皮细胞释放的糖蛋白 作用 抑制凝血因子 的催化活性 结合和灭活凝血因子 复合物 蛋白质C系统 蛋白质C 凝血酶调制素 蛋白质S和蛋白质C的抑制物 蛋白质C是肝脏合成的VitK依赖因子 作用 灭活凝血因子 阻碍因子 与血小板磷脂膜结合 从而降低因子 对凝血酶原的激活作用 刺激纤溶酶原激活物的释放 增强纤溶酶活性 促进纤维蛋白溶解 肝素 是由肥大细胞产生的粘多糖 作用 与一些体液抗凝物质结合后 增强抗凝血酶物质的抗凝活性 可刺激血管内皮细胞释放大量TFPI和其他抗凝物质来抑制凝血过程 能增强蛋白质C的活性和刺激血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物 增强纤维蛋白溶解 抑制血小板的聚集与释放 2 细胞抗凝系统 网状内皮系统对凝血因子 组织因子 凝血酶原复合物 可溶性纤维蛋白单体的吞噬 3 正常血管内皮完整光滑 不易激活因子 不易使血小板吸附和聚集 血液中又无因子 故不会启动内源或外源性凝血过程 4 血液不断流动 即使血浆中有一些凝血因子被激活 也会不断地被稀释运走 5 血液中具有纤溶系统 能促使纤维蛋白溶解 四 影响血液凝固的因素 1 加速凝血 1 加钙 Ca2 在凝血过程中 不仅具有催化作用 而且参与形成催化激活凝血的复合物 2 增加血液接触粗糙面 利用粗糙面激活因子 和促进血小板释放血小板因子 加速凝血 3 应用促凝剂 维生素 止血芳酸等 维生素 能促使肝脏合成凝血因子 以加速凝血 4 局部适宜加温 加速凝血酶促反应 加速凝血 2 延缓凝血 1 除钙剂 柠檬酸钠 与Ca2 形成不易电离的可溶性络合物 血Ca2 草酸铵或草酸钾 与Ca2 结合成不易溶解的草酸钙 血Ca2 2 降低血液温度 3 应用抗凝剂 如肝素 抗凝血酶等 4 保证血液接触面光滑 三 纤维蛋白溶解与抗纤溶概念 纤维蛋白在水解酶的作用下溶解的过程 意义 使血液经常保持液态 血流通畅 防血栓形成 过程 激活物血管激活物组织激活物依赖因子 激活物 抑制物抗活化素抗纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶原 纤维蛋白 纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物 第四节血型与输血原则 概述 血型的发现 最初试用输血疗法时 有些人输血后效果良好 但有些人则引起大量溶血和血管堵塞 造成严重的后果 提示 不同人的血液有某些类型差别 后经深入研究 1901年Landsteiner发现了第一个在临床上有重要意义的RBC的ABO血型系统 血型的分类 目前已知人类的RBC除ABO血型外 还有R Kell MNSS P等15个血型系统 还发现一些亚型 也发现了其他细胞的血型系统 如人白细胞上的抗原系统 HAL 在体内分布广泛 与器官移植的免役排斥反应密切相关 白细胞和血小板的抗原在输血时可引起发热反应 一 ABO血型系统 一 分型原则以红细胞膜上的凝集原定型 凝集原 指红细胞膜上的抗原物质 糖蛋白或糖脂上的寡糖链 凝集素 指能与凝集原结合的特异抗体 由 球蛋白构成 IgM 注 四种血型都有H抗原 是形成A B抗原的结构基础 但其抗原性较弱 故血清中一般不含抗H抗体 A1型RBC可与A2型血中的抗A1发生凝集反应 A2型和A2B型的抗原性比A1型和AB型的弱 血型鉴定时易使A2型和A2B型误判定为O型或B型 二 发生与分布决定ABO血型系统的各种表现型是显性基因 A基因和B基因是显性基因 O基因是隐性基因 根据显性的遗传规律 可推断子女的血型 但只能 基因型表现型OOOAA AOABB BOBABAB 作否定的参考依据 不能作出肯定的判断 血型的抗原 抗体非同时产生 在胚胎上的RBC可检测到抗原A和抗原B 但抗体却在出生后2 8个月开始产生 8 10岁时达高峰 其产生原因尚未完全阐明 可能因某些肠道细菌释放物和食物成分具有与RBC相同的抗原决定簇 能够刺激针对自己所缺乏的抗原而产生抗体 抗体 IgM的分子量较大 故难以通过胎盘 三 血型的鉴定 二 Rh血型系统 一 Rh血型抗原 人类RBC膜上有C D E六种抗原 以D抗原的抗原性最强 分型 Rh 有D抗原为Rh阳性 汉族99 Rh 无D抗原为Rh阴性 苗族12 塔塔尔族16 二 Rh血型抗体 主要是IgG 属免疫性抗体 故