中医病历书写基本规范实施细则

精品文档县中医院关于制定中医病历书写基本规范实施细则的通知各科室、部门：病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录，它反映了患者的疾病诊疗信息，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据，更是医疗损害责任鉴（推）定、商业保险赔付、医保付费凭据等方面的重要法定资料。病历是具有法律效力的医疗文件，是临床医生必须掌握的一项基本技能，是医院管理中的重要工作。因此，临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真书写好病历，做到书写病历真实、各种谈话认真、签字手续严格、解释病情科学、预后交待清楚，它既是医务人员在发生医疗纠纷时用来保护自己的重要依据，也是我们的工作和职责。为进一步提高病历质量，强化病历的规范书写及管理，保障医疗质量和医疗安全，依据侵权责任法及卫生部、国家中医药管理局中医病历书写基本规范，特制定本实施细则，请严格遵照执行。第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。除只采用西医方法实施诊疗外（如创伤外科、妇产科等），必须书写中医病历，否则为不合格病历。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（一）病历必须完整，不得有资料缺失，尤其不允许出现因病历书写不及时造成的关键内容缺失。（二）病历必须唯一，不允许出现两份内容不同的病历资料。（三）病历必须一致，不允许出现对同一事实的矛盾记载：医疗记录与护理记录内容相一致；医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致；医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单回报相一致；病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致；抢救医嘱与抢救记录保持一致；同一事件时间记录必须做到一致，如死亡病人的病程记录之抢救记录、死亡记录、病重（病危）患者护理记录及医嘱单、体温单等死亡时间应一致。第四条 除上级医师修改及补充病历、填写病案首页过敏药物、检验异常结果标注、皮试阳性结果标注及“取消”医嘱（含医护人员签名、日期、时间）处用红色墨水外，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，包括上级医师签名，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、手术名称等可以使用外文，不得随意简化或缩写（如肺Ca、主A等)，应按国家规定或国际惯例书写，不得自行杜撰。第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用应依照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语（最新版）、中医病症分类与代码（最新版）和中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（最新版）等相关标准、规范执行；中药名称的使用应依照中华人民共和国药典（2010版）；西医疾病诊断及手术名称应依照国家标准疾病分类与代码（最新版）；其他医学名词应尽量采用全国科学技术名词审定委员会公布的医学名词。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历中每页均应填写患者姓名、性别和页码，住院病历还应填写住院号。第七条 病历书写过程中出现错字、错句时，应当用原色笔双线划在错字、错句上，保留原记录清楚、可辨；如系添加，在保持原记录清晰可辨认的前提下，在空白处书写，并注明添加日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人在签名处用蓝笔签名，并保持原记录清楚、可辨。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签全名。入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录必须由本院注册的执业医师或由医务科认可备案的进修执业医师书写，否则为无效病历。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的执业医师审阅、修改并签名。进修医务人员由科室主任根据其胜任本专业工作实际情况，报医务科审核、认可、备案后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第十一条 病历记录中必须表达和描述出法律、法规赋予患者法律权力的享有，如生命权、人身权、健康权、平等医疗权、疾病认知权、知情同意权、服务选择权、名誉权、隐私保护权等。1. 在病历中任何情况下都严禁代替其他医师或患方签字（按手印）、模仿签字。切不可因病历归档的时效性等原因由其他医师代签，切不可在病人出院后为了保证病历的完整性要求而代替患方签字。实习、试用期医务人员不得签署知情同意书，如系实习、试用期医务人员填写的知情同意书，必须经上级医师审核签字。2. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如实施手术、特殊检查、特殊治疗等），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员或其近亲属签字。精神病患者处于正常精神状态时，由本人签字；若处于发病状态，首先由配偶签字，无配偶的，依次由父母、子女、监护人代为鉴字同意。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，以及在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，由经治医师提出处置方案，填写知情同意书，科室主任签署意见后，报医务科科长或院领导口头或书面批准，可以立即实施相应的医疗措施。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者被授权人签署同意书。3. 对情绪不稳定的患者，或因患者年老、文化程度较低等因素影响其对治疗方案的理解，或估计以后可能不能亲自行使权力的病人，应由患者本人事先签署书面授权委托书，委托他人行使代理权。委托书应由患者和被授权人分别在相应栏目中亲笔签名，被授权人应向医院提交个人有效身份证明、身份关系证明材料复印件。若因病情危重导致患者无法进行书面或口头授权时，医务人员应当将患者的状况在病历中记载清楚（要写明因原因不能行使知情权），由患者近亲属或其法定代理人行使知情同意权，并履行相关义务。4. 有些病人可能会因为涉及保险报销等问题而隐瞒事实，造成误诊，因此对患者口述的重要病史，如现病史、既往史、过敏史和家族史书写完成后必须让病人在下方签字认可。对此签名，医师要引起足够重视，不要流于形式，一定要求患者认同后签字。5. 患方拒绝签字时，经办医师应如实在病历中记录所见、所闻、所交待的内容及时间、地点及参加人员等情况，由2位以上的医务人员签字。注意记录第三方证人：其他患者或家属、警察。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十二条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页门（急）诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。诊疗过程中发现新的过敏药物时，应及时用红笔记录于“药物过敏史”一栏，且注明日期、时间并签名。第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（一）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。1. 中医论治：记录治法、方药、用法等。2. 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。3. 进一步检查措施或建议。4. 饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。（二）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。1. 上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。2. 体检：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。3. 简要的辨证分析、补充诊断、修正诊断。4. 各种诊疗措施的改变及其原因。5. 医嘱应详细，杜绝“续用药”、“治疗同前”此类医嘱。同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。6. 三次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。7. 持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（一）对各种医嘱、病情记录、会诊、抢救或死亡时间等应记录无误。（二）对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。（三）法定传染病应注明疫情报告情况。（四）诊断证明、病假证明、须向患者或家属交待的病情及有关注意事项均应记录在病历上。（五）知情同意书粘贴在相应病情记录下方的空白处（知情同意书原件留院方）。（六）对病情易变的门诊患者，须以医嘱的形式告知患者或其近亲属必须注意什么问题和一旦出现何种情况时必须立即与医生联系的事项。（七）对那些按病情分析应该住院治疗，但因某种原因（最常见的是经济原因）不愿住院而要求在门诊治疗的患者，须告知住院的重要性、不住院存在的潜在医疗风险、谁对这些风险承担责任，记录并履行签字手续。第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要。患者如果出现输液反应、药物过敏或病情变化，经治医师或值班医师应及时做出处理并详细记录在急诊留观记录上。当患者结束观察时，应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗方法和建议。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。急诊留观记录应包括体温单、医嘱单、急诊病历记录、病程记录、检验报告粘贴单。对留观患者，急诊科医务人员应在“留观患者登记本”上进行登记，留观患者离院时要记录患者离院时的病情并注明患者的去向（回家、收入住院、转院、死亡等）及随诊要求，自动离院者要求有患者或其近亲属签字。如留观患者收入住院诊治，应在登记本上显示住院的科别和住院号。急诊留观记录由急诊科存档，每月上交病案室。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。急诊留观时间不得超过48小时。第三章 住院病历书写内容及要求第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十九条 入院记录的要求及内容（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。1. 各项目填写应准确，姓名与患者身份证明一致。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。2. 入院时间和记录时间应准确到分钟。3. 病史陈述者为患者、患者近亲属或法定代理人，如非患者本人需注明其姓名和与患者的关系。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间（主诉=部位+症状或体征+时间）。应注明症状出现的状况（缓急如突发、进行性，连续性如持续性、间歇性等），无症状者，应注明入院的主要原因或目的。根据主诉能产生主要诊断或第一诊断。要求重点突出、高度概括,简明扼要,要体现症状或体征、部位、时间三要素；主诉一般不超过20个字。尽量不用诊断或检查结果来代替主诉，确无症状者例外，如“查体发现肝大 x天”。症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。描述时应使用医学术语不用俗语,例如:发烧应写为“发热”,小便黄应写为“尿黄”，浮肿应写为“水肿”等。起病时间短者,应以小时记述;主诉多于一项者,应按发生的先后次序分别列出,如:上腹痛10年,便血1天,呕血4小时。不应记录与本病无关的并存疾病的症状。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1. 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因（切忌随手书写“无明显诱因”）。2. 主要症状特点及其发展变化情况：按主要症状出现、加重、发展的先后顺序详细、准确、具体地描述其部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。例如:疼痛除部位、时间、性质、扩散、加重或缓解因素以及伴随症状等外,与饮食有无关系？若是阵发性疼痛还应说明初次发作的情况;以后发作的次数、间隔,是逐渐加重还是减轻,最后一次发作的时间及程度应有前后比较。一般而言，病史在1年以上的精确到季或月，1年以内的精确到旬或周，1月以内的精确到天，1天以内的精确到时或分。急性期时间描述,常以住院日往前推算,如住院前第X日(或X小时)；发病已若干年,记述应从发病时开始,由远而近按时间顺序, 一直叙述到就诊前。3. 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状（时间、部位、性质）与主要症状之间的相互关系，应说明有诊断意义的阴性症状。4. 发病以来诊治经过及结果：按时间顺序记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗（包括主要药名、用量、用法、疗程、副反应）的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5. 发病以来一般情况：结合中医“十问”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。6. 如患者属于被杀、被打、自杀、车祸、工伤、其它意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故与本病有关者, 必须力求客观、如实地描述致伤及中毒原因、经过与体检情况，不得主观推断与猜测，诊断要有根据。7. 现病史描述的内容要与主诉一致；书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况；凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。8. 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。1. 一般健康状况：强壮、欠佳或虚弱。2. 疾病史、传染病史：按时间先后记载疾病发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。3. 预防接种史：接受过何种预防注射(接种次数、日期及最后一次接种的时间)。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史1. 个人史：记录出生地及长期居留地(特别是注意自然疫源地及地方病流行区,说明迁徙年月)，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况（如已离婚或丧偶,说明原因和时间）、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，月经初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），例如：16 342830 48，月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况；生育情况按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数，计划生育措施。3. 家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无与患者类似疾病、有无家族遗传倾向的疾病。病故者应说明年龄及其原因。如家族中有肿瘤、高血压病、糠尿病、精神障碍及遗传性疾病、类似本病史者应详细询问。现病史、既往史和其他情况要亲自询问病人，如实记录准确，因其不确定性，要多采用“病人自诉、自觉”等言辞。以上几项完成后，最好请陈述者确认“以上病史属实”并签名。（六）中医望、闻、切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象、小儿指纹等。神色：包括神志、精神状况、表情、面容、色泽、病容等。形态：包括发育、营养、体型、体质、体位、姿势、步态等。语声：语言清晰度，语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。气息：气味是否正常、有无特殊气味、口臭、口气重、喘息、息粗、息微弱、呼气短、吸气短等。舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。脉诊、按肌肤、按脘腹、按胸部虚里、按手足等。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。1. T、P、R、BP（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况）单独一行书写。2. 体格检查时应注意光线、室温及体位等。检查时要认真,手法要正确、轻巧,切忌动作粗暴和大量暴露,态度要和蔼, 检查应全面、系统，以免遗漏。体表、腹部肿块应有图示，疑为肿瘤应查区域淋巴结。3. 对危重病人应根据病情重点进行,灵活掌握, 避免因问诊、检查繁多增加病人痛苦及延误治疗时机。4. 详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。表述具体、用词准确。不能写为“浅表淋巴结无肿大或未触及”、“心浊音界扩大不明显”、“肝脾未触及”、“生理反射存在、病理反射未引出”等，如“浅表淋巴结无肿大或未触及”、“肝脾未触及”应分别记录为“未触及肿大淋巴结”、“肝脾肋缘下未触及”。5. 直肠肛门、外生殖器不作必查项目，根据患者情况必要时检查并记录。男性医师检查女性患者之泌尿生殖系统时, 应有女医护人员或第三者（亲属）在场。（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况，必要时可加附图说明。外科记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病变范围及手术相关情况，妇科记录女性生殖器相关情况，儿科新生儿疾病记录患儿生产过程、母亲妊娠情况和所患疾病，神经科记录病变的定位定性和病变范围。专科情况在“体格检查”中可略写，但要注明“见专科情况”字样。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号（如CT号、病理号、放射号等）。1. 书写格式：年-月-日 检查项目: 检查结果。(医院，检查号)2. 按照卫生部等相关文件要求，实行辅助检查结果互认。3. 入院时无辅助检查资料时，可写“暂缺”。（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致，初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。1. 于右下方按主、次分行排列可能的或已确定的诊断。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。2. 西医诊断应当按规范书写诊断病名，主要诊断符合ICD-10基本原则。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发病的诊断，如冠状动脉硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级。原则上不用症状代替诊断。对已明确诊断的要写出中文诊断全称，已明确的临床病理分型也要写出具体内容；对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如发热待查，肠结核？腹水、尿潴留是临床表现,它可以说明疾病的严重程度,一般不能作为第一诊断,只有在出院时仍未找到病因时,临床症状才能代替疾病诊断。3. 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等（转科病人需及时在入院记录中补充记录）。补充诊断、修正诊断要由上级或经治医师及时、准确地用蓝笔记录在初步诊断的左下方，签名并注明日期。4. 中医诊断只写主要疾病诊断即可，如果西医诊断过多，不用完全与西医诊断相对应，以4个以内为宜；中医证候诊断针对主要疾病书写，其他次要诊断可以不写证候诊断。5. 缺乏“外伤病因”依据的，避免在诊断前书写“外伤性”。（十一）产科病人必须使用重庆市规定的统一格式，并按产科病历相关要求书写。有下列情况应书写入院记录：1. 严重合并症、并发症。2. 入院需观察治疗者。3. 高危妊娠可能危及母子生命者。4. 如果在待产、生产和产后出现异常情况者，要及时书写病程记录，可不写首次病程记录；妊娠期高血压疾病必须书写入院记录。（十二）书写入院记录的医师签名。第二十条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（一）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。 （二）如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写，并将过去的住院诊断列入既往史中。第二十一条 24小时内入出院记录是指患者入院不足24小时出院时书写的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。（一）如果患者出院时未超过8小时，未书写首次病程记录的可以不必书写，直接书写24小时内入出院记录；如果患者出院时已超过8小时，需在患者入院8小时内完成首次病程记录，然后在24小时内完成24小时内入出院记录，不需再写出院记录。（二）如患者入院后已书写了入院记录，不需书写24小时内入出院记录，但需书写出院记录。（三）“出院情况”要求注明24小时内出院的原因。第二十二条 24小时内入院死亡记录是指患者入院不足24小时死亡时书写的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。（一）如果患者死亡时未超过8小时，未书写首次病程记录的可以不必书写，直接书写24小时内入院死亡记录；如果患者死亡时已超过8小时，需在患者入院8小时内完成首次病程记录，然后在24小时内完成24小时内入院死亡记录，不需再写死亡记录。（二）如患者入院后已书写了入院记录，不需书写24小时内入院死亡记录，但需书写死亡记录。第二十三条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。第一行顶格书写日期和时间，其后居中书写“首次病程记录”之标题。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1. 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。体格检查应按规定具体描述，不得轻易以阴性或正常而概括之。2. 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据。诊断已经明确者（单纯普通型、单纯急症型）不需进行鉴别诊断。对诊断不明的（复杂疑难型、复杂危重型）写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医辨病辨证依据和中医鉴别诊断：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据，并进行中医类证鉴别。3. 诊疗计划：是指对患者有计划地进行诊断、治疗，反映医师对疾病诊断、治疗的预见性和计划性，诊疗计划应合理、有专科特色，应针对主要诊断和鉴别诊断。具体内容包括：3.1 中医治则、治法、方药；3.2 西药方案、疗程安排及手术方案；3.3 下一步具体的检查项目；3.4 对中医调摄、护理、生活起居的具体要求；3.5 诊疗过程中应注意的事项和对可能发生问题的防范措施。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先左顶格标明记录时间，另起一行空两格记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天（至少有1次手术者查看患者的记录）、出院前1天或当天应有病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。各种记录必须规范、重点突出、内容全面，细心记录每一个环节、每一个病情变化、每一项操作和每一项治疗措施。切忌记录成“流水帐”或“豆腐帐”，避免使用“继观”、“多观”等无用词语。1. 应重视客观指标的记录和分析。记录病人的症状、休征、尤其记录新出现的症状与体征，以及病人的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、二便等，应结合病史、症状、体征、病情变化、重要化验、特殊检查及诊断治疗等综合分析，提出可能发生的原因及进一步诊断、治疗的个人见解，向患者及其近亲属告知的重要事项等。要注意汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，对住院期间病情演变的病机作出分析，体现理法方药的一致性。2. 对重要的辅助检查及特殊检查的结果需要加以判断，分析其在诊断及治疗上的意义，并进行前后对比，提出进一步的检查、治疗措施。3. 定期归纳、分析病情及诊疗计划。必须记录所施行的治疗措施的理由，对原诊断及主要医嘱的修改应说明理由，尤其是使用或更改抗菌药物的理由，以及治疗效果及出现的不良反应。对疑难危重病人、特殊病人、有跨科病情病人、疗效不好的病人要及时进行会诊。4. 记录诊治过程中施行的无创及有创的诊治项目。有创的操作（诊断及治疗）要详细记录，如重要器官的穿刺及组织活检、手术等，包括施术前的准备工作、与患方谈话及签字、施术过程、术中发现、术中术后患者的情况（有无不良反应、生命体征的变化）、术中是否采集了标本、是否送病检以及报告结果等。必须记录操作者的姓名。凡做病理活检的病员应有详细的活检记录及病理诊断。5. 输血或使用血液制品当天的病程记录，应包括输血指征、输血种类、输血量及有无输血反应等。所有输血不良反应及处理经过均应在病历中作详细记录。6. 出院当日的病程记录，应重点记录病人出院时的情况和出院注意事项。7. 对转院、自动出院的患者，因病情危重有生命危险者必须详细告知病人现在的状况和相关医学指标，转院途中或自动出院后可能产生的病情变化和危险，比如转院途中大出血、心脏停跳等等，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或其近亲属、代理人签名。严禁书写“病人家属坚决要求转院或自动出院，由此引起的法律后果一律由患方自负”。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师、科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，病危患者应每天1次、病重患者2-3天1次、一般患者应每周1-2次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。1. 查房内容要突出中医药特色与优势，体现中医药学术进展及国内外医学新进展，反映个人学术特色和学术经验。住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见，重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及换药的根据等。查房记录可以自冠名，提倡上级医师自己书写。2. 对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例及有教学价值的病例，必须及时请科主任或副主任医师以上医师来协助解决有关问题，住院医师作好详细记录。每周组织全科查房2次。查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有诊断及其诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、有关方面的新进展；未确诊病人应有鉴别诊断、明确的诊断思路和方法、拟定相应的治疗措施；危重病人应有当前的主要问题、解决主要问题的方法。疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。3. 上级医生在查房中对疾病预后的预计或者其他推断等主观判断不应出现在病历中，以免引起争议，而应该侧重对客观实际的描述，如：病人的体征、病情变化及实验室检测结果等。查房记录应避免出现“同意目前诊断及处理方案”、“加强观察”、“无特殊指示”之类无实质内容的记录，或者简化记录发言内容，对上级医生发言大打折扣，这是记录者不负责任的表现，也是医疗缺陷的一种表现。4. 下级医师记述上级医师查房记录应在查完房后24小时内完成。上级医师应在查房后48小时内完成对查房记录的审阅、修改并签名、注明日期。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。1. 各级医师的发言顺序依职称由低到高，最后是主持人对讨论病例的总结。2. 由记录者按发言顺序如实、具体地记录每个人发言内容，报告病史摘要的内容可以省略，讨论中发言顺序有穿插或有不同意见可如实记录。3. 参加讨论而未发言者不能写“其他人无不同意见”，以免将发言者的意见强加给未发言者。4. 须有记录者和主持人双方签名。5. 有可能涉及纠纷的“疑难病例讨论记录”不归入病案中，专门记录。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。交班记录重点描述诊疗经过和今后注意事项；接班记录重点描述接班后的四诊检查所见，进一步的诊疗计划和即刻的处理措施。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。1. 转出记录重点描述转出时病情、转出诊断和转出理由。转出诊断描述时注意本科疾病在先，他科疾病在后。2. 转入记录重点描述转入时病情、转入诊断和下一步诊疗措施（或诊疗建议）。转入诊断描述时注意本科疾病在先，他科疾病在后。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。重点记录本阶段小结前患者病情的演变、诊疗过程，目前治疗措施及今后准备实施的诊疗方案：入院后诊断有无改变，明确哪些问题，治疗上采取过哪些措施，效果如何?总结特殊药品总量是多少，效果如何。各种检查的阳性结果，经复查后变化如何?做过哪些特殊检查，结果如何?各级医师查房及会诊中所提的意见和建议。主治医师对下一步诊断及治疗意见。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救的起始时间、抢救经过及措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。1. 死亡病人必须有死亡前的抢救记录。2. 要求按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施，如药物名称、具体用法、用量、给药途径、用药时间及气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤仪的使用等。尽量记录在场的患者家属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。3. 如患者在治疗过程中突然死亡，其家属对所用药物有争议的，应双方在场的情况下，由医务科将剩余药物的原瓶封存，封贴处须双方签字，冰箱冷藏待检，必要时所用药物的安瓶亦应保存，病程记录上要有双方签字。4. 如抢救失败、患者死亡，医护人员应向其近亲属提出尸检要求，并记录告知的情况及死者近亲属对尸检的态度和意见。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。1. 操作步骤按临床操作技术规范进行操作和记录。如穿刺时患者的体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。2. 有创诊疗操作记录可另页书写，也可在病程记录中记录。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。1. 院内一般会诊，应该由本科室主治以上的医师提出并签字。注意会诊人员应具备会诊资格（原则上主治医师以上）。2. 根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室医师应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，由本科室副高级以上的医师或科主任提出并签字，同时提交会诊邀请函给医务科，由医务科发送邀请函到被请医院。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。3. 会诊邀请函：内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医疗机构医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。4. 院外会诊后，应及时请院外专家亲自书写会诊意见，若专家没有亲自书写，主管医师应在病程记录中记录专家意见，同时在会诊单上说明。5. 有下列情形之一的，不得提出院外会诊邀请：5.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的；5.2 本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；5.3 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；5.4 重庆市卫生行政部门规定的其他情形。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项（术前、中、后），并记录手术者术前查看患者相关情况等。1. 择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；如属急症手术，应于术前及时完成；因病情危急确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。2. 术中注意事项：是手术医师在手术中要严密关注的、随手术进程而可能出现的问题，涉及医师自身的技能、技巧，对正常和变异的解剖关系的确认；处理病灶的基本原则、手法的正确性、突然出现意外的紧急应对能力；如何避免并发症的出现及万一出现后如何正确处理；病人自身病情的突然变化采取什么救急措施？麻醉突然出现意外状况怎么与麻醉医师相配合？如甲状腺次全切除手术中应注意喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的保护，注意止血等；肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，尚需有严格的无瘤观念，避免肿瘤播散。3. 术后注意事项：强化的是对术后并发症的认识。如何观察、如何处理？紧急状况下怎么处理，处理的方式是否正确、有效？在术后不同的时间段可能出现什么并发症？（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。1. 术前讨论应全面、具体。必要时请护士长参加，提出术后护理应注意的事项及护理要求。要体现出对病情的整体分析，对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。术前准备情况包括患者术前的身体状况，术前必要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利因素的控制情况（如感染、高血糖等），不能泛泛注明“术前准备已完成”。2. 重点针对患者病情，讨论目前医疗水平的限制，以及各种治疗方案(包括手术方法)的优缺点及难点，最终选择一种较为适宜患者的手术方法的理由。手术方案应明确具体，要充分记录术中可能出现的意外情况并制定详细的防范措施。3. 毁损性、致残、致畸、新开展的手术应有术前讨论记录。重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。4. 应具体、详细记录每个人的发言内容，不能只记录综合意见。手术者、助手和麻醉医师必须要有发言记录。发言顺序一般应依职称由低到高。讨论中发言顺序有穿插或有不同意见可如实记录。参加术前讨论而未发言者不宜写“其他人员无不同意见”。5. 须有记录者和主持人双方签名。6. 术前讨论记录应在术前72小时内完成。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。1. 麻醉记录单的基本项目应与病历保持一致，血型与输血单保持一致；术后诊断、手术名称与手术记录保持一致；麻醉小结内容齐全，签名齐全；不能省略书写“见手术记录”。2. 记录常规使用的方法和特殊技术，如机械通气、控制性降压等。3. 重要麻醉和手术步骤的时间和过程，例如诱导、摆放体位、手术切皮、对患者各重要器官或系统产生重大影响的操作，如气管插管等。4. 麻醉期间特殊或突发情况及处理；如抢救患者时书写抢救记录。5. 术中改变麻醉方式时需重新进行告知，签署新的麻醉同意书，并记录理由。6. 除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡实行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。7. 麻醉记录单的原件归入病历，复印件留存在麻醉科。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名（包括外请专家手术时）。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。1. 记录内容：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，麻醉情况，采取切口种类及范围；打开X腔应记录术中探查情况及主要病变部位、大小、外观、质地、部位、与周围脏器的解剖关系，肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况；如与术前诊断不符时应详细叙述；手术方式和主要步骤，包括切除范围、吻合方式、所用缝线等；记录术中失血量及补血、补液量；记录手术困难程度及有无意外发生，台下指导医师的姓名、职称及具体指导意见，对意外采取何种措施，抢救经过及抢救用药；术中、术后病人情况，生命体征；关胸、腹腔、颅等前检查敷料及器械情况；引流管情况，包括材料、数目、位置；切下的标本是否送病理检查。2. 如改变原手术计划，术中更改术式，需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。3. 术中使用特殊物品说明书，内置物各种证书必须粘在手术记录中。4. 一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，