慢性肺脓肿症状ppt课件.ppt

肺脓肿lungabscess 大连医科大学附属一院 概述 是由多种病原菌引起的肺实质坏死的肺部化脓性感染 X线显示肺实质一个或多发的含气液平的圆形空腔 如多个直径小于2cm的空洞则称坏死性肺炎 青壮年较多见 男多于女 自抗生素广泛应用以来 肺脓肿的发生率已大为减少 临床主要为高热 咳嗽和咳大量脓臭痰 病因和发病机理 急性肺脓肿的感染细菌 为一般上呼吸道 口腔的定植菌fieldplantingbacterium 多为混合性感染 包括厌氧anaerobicorganism 需氧aerobicorganism和兼性厌氧菌感染facultativeorganism 厌氧菌占主要厌氧菌 梭形杆菌fusiformbacillus 类杆菌bacteriod 微需氧链球菌microaerophilic 螺旋体helicoid 消化球菌peptococcus需氧和兼性厌氧菌 金葡菌staphylococcusaureus 溶血性链球菌hemolyticstreptococcus 肺炎克雷伯杆菌klebsiellapneumoniae 铜绿假单胞菌pseudomonasaeruginosa 大肠杆菌escherichiacoli 肺脓肿病原学 发病途径病原菌 分类 感染途径 吸入性 继发性 血源性 一 吸入性肺脓肿aspirationlungabscess 最常见类型 占60 最主要原因 误吸aspiration 病原体经口 上呼吸道吸入 意识障碍 咽部神经功能障碍 吞咽障碍deglutitiondisorders 胃管置入 气管切开incisionoftracheal受寒 极度疲劳 免疫 防御功能减低 口腔 上呼吸道分泌物 呕吐物 血块误吸 在深睡时吸入口腔的分泌物本型常为单发性solitary 部位与体位有关 发病右肺多于左肺在仰卧时 好发于上叶后段或下叶背段在坐位时 好发于下叶后基底段右侧位时 好发于右上叶前段和后段形成的腋亚段 axillarysubsegment 二 血源性肺脓肿hematogenouslungabscess 肺外感染灶为原发化脓性感染 脓毒血症pyemia皮肤感染 化脓性骨髓炎多为金葡菌腹腔 盆腔 泌尿道感染常为革兰阴性杆菌 少数为厌氧菌细菌或脓毒栓子 经血循环至肺部 引起小血管栓塞 肺组织化脓性炎症坏死 形成肺脓肿病变常为多发性multiple 于两肺的边缘部 三 继发性肺脓肿secondarylungabscess 多继发于肺部其他疾病 如肺炎 空洞型肺结核cavitarypulmonarytuberculosis 支气管扩张 支气管囊肿cyst和支气管肺癌 异物阻塞等继发感染肺部邻近器官 膈下subdiaphragmatic脓肿 肾周围perirenal脓肿 脊柱旁paravertebral脓肿 食管穿孔esophagealperforation感染等穿破至肺阿米巴amebic肺脓肿 阿米巴肝脓肿 穿破膈肌至右肺下叶 病理 一 急性肺脓肿改变细支气管阻塞 肺组织化脓性炎症 小血管炎性栓塞 肺组织化脓 坏死 形成脓肿病变可向周围扩展 侵犯邻近的肺段 形成单个较大脓肿菌栓使局部组织缺血 厌氧菌感染 加重坏死液化的脓液 破溃到支气管内 咳出大量脓痰空气进入脓腔 出现液平面靠近胸膜 胸膜炎 脓胸或脓气胸 急性肺脓肿病理 二 慢性肺脓肿改变 3个月或更久不能愈合的脓肿 1 急性肺脓肿治疗不及时 不彻底2 支气管引流下畅大量坏死组织残留在脓腔内 脓腔壁纤维组织增生 脓腔壁增厚伴肉芽组织形成1 腔壁表面肉芽组织granulationtissue血管丰富2 残存血管失去了肺组织的支持 管壁损伤 形成血管瘤angioneoplasm3 周围的细支气管受累 致变形或扩张 咯血 原因 临床表现 一 急性吸入性肺脓肿症状起病急骤 畏寒chilly 寒战rigor 高热hyperpyrexia 体温达39 40 咳嗽 咳粘液痰或粘液脓痰约1 2周后 咳出大量脓臭痰 脓肿破溃至支气管 痰量可达300 500ml 日体温下降 臭痰为厌氧菌感染 痰中带血或小量咯血 1 3 偶有中 大量咯血 累及胸膜 脓气胸pyopneumothorax 20 30 出现胸痛 气急病变范围较大 可出现气急精神不振 乏力acratia 食少纳差多有牙齿 口咽部感染灶或手术 劳累 受凉史 体征 与大小和部位有关 小或深部 无异常或湿罗音 肺实变lungconsolidation体征 浊音dullness或实音flatness 支气管呼吸音 空瓮音amphoricresonance 累及胸膜可闻及胸膜摩擦音pleuralrub或胸腔积液pleuraleffusion体征 二 慢性肺脓肿症状慢性咳嗽 咳脓痰 反复咯血recurrenthemoptysis不规则发热irregularfever贫血anemia 消瘦等慢性毒性症状体征患侧胸廓略塌陷collapse 叩诊浊音 呼吸音减弱可有杵状指 趾 clubbingfinger 三 血源性肺脓肿症状原发病灶引起的畏寒 高热等全身脓毒血症的症状经数日至两周才出现肺部症状 如咳嗽 咳痰等 通常痰量不多 极少咯血体征 体征大多阴性 实验室和辅助检查 一 血常规急性肺脓肿 WBC N显著增加 可达20 30 109 L N 90 以上 核左移慢性肺脓肿 WBC稍高或正常 RBC和Hb减少 二 痰和血的病原体检查 确定病原体和选择有效的抗菌药物痰液涂片染色 痰液培养 包括需氧菌 厌氧菌培养和药敏试验 下呼吸道分泌物血培养 三 X线检查 根据类型 病期 支气管的引流是否通畅以及有无胸膜并发症而有所不同 1 吸入性肺脓肿 早期大片浓密边缘模糊浸润性阴影 肺炎典型 大片浓密阴影中出现空洞和液平面消散期 炎症吸收 脓腔缩小而至消失 残留少许纤维条索阴影 2 慢性肺脓肿 厚壁空洞thickwalledcavity脓腔壁增厚 内壁不规则 多房周围炎症吸收不完全伴纤维组织增生肺叶收缩 胸膜增厚纵隔向患侧移位健侧发生代偿性肺气肿compensatingemphsema 3 血源性肺脓肿 在一肺或两肺周边部ambitus多发的散在小片状炎性阴影或边缘整齐的球形或椭圆形结节灶 其中可见脓腔及液平吸收后 呈现局灶性纤维化或小气囊balloonet并发脓胸pyothorax者 患侧胸部大片高密度阴影伴发气胸则可见气液平面 四 胸部CT 多呈类圆形的厚壁脓腔脓腔内可有液平面出现脓腔内壁常表现为不规则状周围有模糊炎性影 影像学1 影像学2 影像学3 影像学4 五 纤维支气管镜检查Fibroticbronchoscopeexamination 发现病因 肿瘤 异物取下呼吸道分泌物行病原学检查吸引脓液病变部位注入抗生素 诊断 依据口腔手术 昏迷 呕吐 异物吸入等病史急性发作的畏寒 高热 咳嗽和咳大量脓臭痰等临床表现白细胞总数和中性粒细胞显著增高影像学见大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平血 痰培养 包括需氧与厌氧菌培养 有助于病原学诊断 血源性肺脓肿 有皮肤创伤感染 疖 痈等化脓性病灶发热不退并有咳嗽 咳脓痰等症状 影像学见两肺多发性小脓肿 可诊断 鉴别诊断 一 细菌性肺炎细菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常见常有口唇疱疹 咳铁锈色痰而无大量脓性痰影像学示肺叶或段实变或呈片状淡薄性阴影 边缘模糊不清 但无脓腔形成其他有化脓性倾向的葡萄球菌肺炎 肺炎杆菌肺炎等痰或血的细菌分离可作出鉴别 二 空洞型肺结核 起病缓慢 病程长常伴有结核中毒症状 如午后低热 乏力 盗汗 长期咳嗽 咯血等影像学见空洞壁较厚 其周围可见结核浸润病灶 或伴有斑点 结节状 不规则条索壮病变 空洞内一般无液平面 有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶痰中可找到结核杆菌继发感染时 可有脓痰 应结合既往史查痰结核菌阳性可确诊 三 支气管肺癌 肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症 呈肺叶 段分布癌灶坏死液化形成癌性空洞carcinomatouscavity 为偏心空洞发病较慢 常无或仅有低度毒性症状 脓痰量较少影像学示空洞常呈偏心decenter 壁较厚 内壁凹凸不平unsmooth 一般无液平面 空洞周围无炎症反应癌肿发生转移 常见到肺门淋巴结大通过肺CT 痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查可确诊 四 肺囊肿继发感染 肺囊肿呈圆形 囊壁薄而光滑常见液平面 周围炎性反应轻无明显的毒性症状和咳嗽较轻若有感染前胸部影像学相比较 则更易鉴别 治疗措施 上呼吸道 口腔的感染灶必须加以根治口腔手术时 应将分泌物尽量吸出昏迷或全麻状态 应加强护理 预防肺部感染早期和彻底治疗是根治肺脓肿的关键 急性肺脓肿治疗 原则 抗感染 痰液引流 一 抗生素治疗 革兰阳性球菌和厌氧菌 首选青霉素有效治疗 体温约3 7天可下降脆性类杆菌对青霉素不敏感 可联合克林霉素clindamycin或甲硝唑metronidazole 嗜肺军团菌bacilluslegionnaires选择红霉素erythromycin 一 抗生素治疗 金葡菌 苯唑西林oxacillin或加用氨基糖苷类aminoglycosides或二代头孢菌素bibasiccephalosporinMRSA 首选万古霉素vancomycin革兰阴性杆菌 二或三代头孢 氨基糖苷类 抗生素疗程 停药指征 疗程8 12周直至临床症状完全消失影像学示脓腔及炎性病变完全消散 仅残留条索状纤维阴影为止 二 局部治疗 如环甲膜穿刺鼻导管气管内或纤维支气管镜滴药 按脓肿部位采取适当体位 静卧1小时 三 痰液引流 祛痰药expectorants 氨溴索ambroxol等气