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内科输血 南溪山医院血液科朱世为 急性贫血的输血 急性贫血的原因 急性失血 外科创伤出血 内科疾病伴发的大出血如消化道出血等急性溶血 主要见于溶血性疾病如自免溶贫等及外因引起的急性溶血急性骨髓造血功能障碍 AAA等 急性贫血的临床表现 头晕 疲乏无力 心跳加快严重者精神萎靡或烦躁不安 神志淡漠 反应迟钝 甚至意识不清 急性贫血的特点 贫血原因不同 表现也有差异贫血原因不同 处理也不一样急性贫血常需紧急输血 由于病因不同 故输血的要求有所不同 急性贫血的输血原则 急性失血的输血原则 1 积极消除失血原因 及时止血2 补充血容量3 根据病情需要决定是否输血4 根据失血量及贫血严重程度决定输血量和输血速度5 输全血或输红细胞 急性失血的抢救措施 急性失血的抢救措施 1 补充血容量 轻度失血 失血量 500ml 只需补液即可 中度失血 800 1000ml 及时补液 然后视出血情况再考虑输血 如出血已止 可以不输血 重度失血 1500ml 应积极进行抢救 给予足量补液 并采取措施 包括手术 进行止血 急性失血的抢救措施 2 纠正贫血 失血量小于1000ml时如应用晶体液及胶体液后 血压能维持正常 则可不用输血去纠正贫血 失血量过大时 需适量输血 输血可采用 输全血 大量失血是少数尚允许输全血的病种 输添加剂红细胞 急性失血的输血注意事项 1 大量输血 指24小时内输血量接近或超过自身全血量 时 如用的是贮存全血或红细胞 将会出现血小板和凝血因子的不足 需要适量使用浓缩血小板及新鲜冰冻血浆 2 抢救过程中要检测血压 脉搏 尿量及红细胞压积 有条件者应监测中心静脉压 肺动脉契压 心输出量等 据此调整输液 输血量及输血速度 避免输液 输血量不足 不能维持正常组织灌流 也避免输液 输血量过多 引起肺水肿 心力衰竭等 3 原有心肺疾病者 更要注意输液 输血量及输注速度4 失血量较大而单用晶体液及胶体液补充血容量时 需注意血液过度稀释的问题5 抢救过程中不要忘记积极想办法止血6 注意大量输血时可能引起的合并症 急性溶血的输血原则 及时阻断溶血的原因或诱因 注意电解质平衡严重贫血 特别是引起心 肾 脑功能障碍时 应及时输血必需输血时 选择少白细胞红细胞或洗涤红细胞 并根据病因不同而严格配血 急性溶血的抢救措施 1 终止溶血2 防治休克及急性肾功能衰竭3 纠正贫血 输血量无需过大 一般输红细胞2个单位即可 近代提倡输注年轻红细胞 效果更佳 急性溶血的输血注意事项 溶血性疾病的急性溶血多数有抗原抗体反应及补体参与 由于患者体内有可能存在自身抗体或同种抗体 所以要严格配血 急性溶血的输血注意事项 要结合原发病慎重选择适合的血液制品严格掌握输血适应证 可输可不输者不输 即使要输血 也以少量为宜 开始输注应慢速滴注 观察10 15分钟无不良反应后再加快速度 慢性贫血的输血 慢性贫血的原因 红细胞生成减少 如慢性病性贫血红细胞破坏过多 红细胞膜 酶 血红蛋白异常及红细胞周围环境异常引起红细胞破坏过多慢性失血 如IDA等 慢性贫血的临床表现 由于贫血发展慢 机体可能适应 所以有时贫血较严重也可不出现症状 有的患者可出现头晕 乏力 食欲不振 活动后心悸 气短 严重者可晕厥检查时可见脸色苍黄或苍白 眼睑结膜苍白 慢性贫血的特点 常伴有与病因相关的症状或体征慢性贫血患者 除合并急性失血或急性溶血时 一般不须紧急处理 有较充足的时间进行病因诊断 而且只有针对不同病因进行治疗才能有较好的效果 慢性贫血的特点 慢性贫血患者大多数不需输血 必要输血时 只需输红细胞即可某些慢性贫血尚无特殊治疗方法 需靠定期输血维持生命活动者 常会引起体内含铁血黄素的沉着 导致血色病 慢性贫血的特点 贫血的评估有三方面1 血红蛋白及红细胞压积2 患者的症状3 脏器功能慢性贫血患者的输血指征必需进行综合评估后决定 慢性贫血的特点 慢性贫血患者的许多症状为非特异性慢性贫血患者生理代偿表现 1 氧离曲线右移红细胞携带的氧易在组织中释放2 心脏代偿3 呼吸代偿 慢性贫血的输血原则和指征 血红蛋白 40g L 伴有明显症状者某些暂时尚无特殊治疗方法的遗传性血液病患者 在生长发育期 应给予输血 纠正贫血到一定程度 以保证正常的生长发育 慢性贫血的输血原则和指征 贫血严重 而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇最好输少白细胞红细胞有条件可输年轻红细胞 慢性贫血的输血方法和注意事项 制定输血方案输血量和间隔时间的确定 慢性骨髓造血功能障碍患者每2周输红细胞2个单位 造血物质缺乏者往往输一次红细胞即可输血效果判断 慢性贫血的输血方法和注意事项 病因不同 输血时应注意其不同要求长期输血者 不宜用维生素C注意治疗原发病心肺功能不全者或老年人 需注意输血速度 一般以1ml kg h为宜 红细胞疾病的输血 红细胞生成障碍的贫血中 因骨髓造血功能障碍所致者 在治疗未获缓解前 常需反复输血以维持生命 因造血物质缺乏所致者 主要治疗措施是补充造血物质 无适应症时无需输血 输血适应症为休息时有明显贫血症状 血红蛋白 40g L或血红蛋白 60g L伴有下述情况之一者 冠心病高血压心脏病 贫血性心脏病伴心功能不全 待产孕妇和因外科情况需要手术者 红细胞破坏过多所致的贫血多数需要输血 少数呈慢性经过而又有有效治疗方法者亦无需输血 出血所致的贫血中 急性出血的输血见第一节 慢性出血患者 常引起缺铁性贫血 而消除出血原因及补充铁剂可有显著效果 一般无需输血 再障的输血 贫血严重者一次输注添加剂红细胞2个单位 再障的输血 有明显出血 血小板 20 109 L者 可输浓缩血小板因感染发热用抗生素无效或感染严重者 可输免疫球蛋白2 5g d 隔日一次 中性粒细胞 0 5 109 L 在用抗生素的同时 应选用粒细胞集落刺激因子3 5ug kg d 若用抗生素72 96小时后感染仍得不到控制 而中性粒细胞继续下降 特别是中性粒细胞 0 2 109 L 可输浓缩白细胞 连续用4 7天 并与强有力的广谱抗生素合用 再障的输血 多次输血后引起HLA抗体的产生 可使输血难以进行 必须输血时 可用白细胞过滤器进行红细胞输注 选用家庭成员中HLA相合的血小板 血小板需辐照 进行血小板输注长期输血后易致脏器含铁血黄素沉着 当输血次数较多 10次以上 时 应适当给予去铁胺注射 以增加铁的排泄 G6PD缺乏症的输血 溶血严重者应迅速给予输血Hb 40g L 或住院后仍有显著血红蛋白尿者可考虑输血 一次2单位红细胞即可 如病情十分危急 也可输贮存全血 最好选用非G6PD缺乏者作为血源轻 中型病例可不用输血 但应注意水电解质的平衡及纠正酸中毒 内科系统疾病的输血 心血管系统疾病的输血消化系统疾病的输血泌尿系统疾病的输血其他 心血管系统疾病的输血 细菌性心内膜炎引起的贫血如果特别严重 30 50g L 有可能引起贫血性心脏病心功能不全时 可考虑输添加剂红细胞 心血管系统疾病的输血 心脏病合并各种原因引起的慢性失血性贫血 有明显贫血症状 失血原因未除 血红蛋白 50g L者 为避免加重心脏负荷 可适当输添加剂红细胞 心血管系统疾病的输血 冠心病合并贫血发生心绞痛 单用药物治疗效果不佳 而血红蛋白 100g L者 可考虑输添加剂红细胞 输注自觉症状良好是最好的治疗监测 心血管系统疾病的输血 动脉粥样硬化或脉管炎等血管病由于合并贫血而加重间歇性跛行或暂时性大脑缺血出现症状时 可考虑适当输添加剂红细胞 心血管系统疾病的输血 心力衰竭合并低蛋白血症引起严重水肿时 可在应用利尿剂基础上 适当输注白蛋白 心血管系统疾病的输血 心脏病患者如出现失血性休克 应分秒必争 按类似正常心脏的情况进行输血 输液 不应拘泥于心功能不全而贻误时机 但应严密观察 一旦休克好转 情况稳定时就应减少用量及减慢速度 以免心功能恶化 如紧急情况已过 应按慢性贫血处理 消化系统疾病的输血 消化道急性大出血的输血见前 慢性失血多导致缺铁性贫血 常无需输血严重肝病引起肝肾综合征可能存在酸中毒及高血钾者 必须输血时宜输新鲜制备的红细胞 避免用含钾较高的制备时间较长的红细胞 消化系统疾病的输血 肝硬化所致棘形红细胞增多症等发生严重溶血性贫血需输红细胞时 宜用洗涤红细胞肝硬化患者在用分次放腹水治疗时 每次放水后输白蛋白40g 如用一次性全量放腹水治疗则每放腹水1L给输白蛋白6 8g 泌尿系统疾病的输血 慢性肾功能衰竭血浆蛋白极低及进食较少者 宜适当补充白蛋白 但输注速度宜慢 同时给予利尿剂慢性肾功能衰竭必须输红细胞时 使用年轻红细胞或洗涤红细胞 其他 风湿性疾病的贫血如为免疫因素所致者 以输洗涤红细胞为宜 用血浆置换去除抗体 可以取得一定的治疗效果 其他 肿瘤患者的贫血按一般贫血处理 严重贫血时刻输添加剂红细胞 如伴发骨髓病性贫血而导致血小板和 或 白细胞严重减少时 可适当输注浓缩血小板或浓缩白 粒 细胞 白细胞疾病的输血 白细胞疾病中需要输血治疗的主要是白细胞及组织细胞增殖异常的血液病 如恶性血液病 MDS 骨髓纤维化及成熟粒细胞的减少 白血病的输血 输血的指征输血的注意事项 输血的指征 贫血粒细胞减少血小板减少外科手术时的血小板输注腰穿时出血的预防 输血的注意事项 白血病患者可出现血型抗原的改变强烈化疗后输血有可能引起输血相关的移植物抗宿主病 但在白血病中发病率不高 不必常规照射或用过滤器白血病合并肺炎者输浓缩粒细胞时要特别慎重 尽可能不输 可致ARDS 白血病患者发生感染在使用抗真菌药 二性霉素B的同时如输注浓缩白细胞会加重肺部反应 易出现ARDS 故尽可能不要二者合用 输注浓缩白细胞速度放慢可减少副反应的发生率和严重程度血小板输注除临床需要外 还需考虑 同种免疫反应的副作用 传播疾病 出血性疾病的输血 血管或毛细血管壁本身缺陷所致者 输血不能取得止血效果 在合并严重贫血时可适当输红细胞 血小板减少或功能障碍及凝血因子缺乏所致者 输血或血液制品可取得显著止血效果TTP等疾病输血浆或血浆置换可取得显著效果 ITP的输血 继发贫血者需输血者较少血小板明显减少 20 109 L 伴有无法控制的出血危及生命者 或疑有中枢神经系统出血者 可考虑输浓缩血小板 每次8 16U 一般隔2 3天一次 血小板极低而又需作紧急手术者 可考虑适当输注浓缩血小板 ITP患者术前加用肾上腺皮质激素及免疫球蛋白 或应用免疫抑制剂效果更好大剂量免疫球蛋白静脉滴注 0 4g kg 连用5天 血浆置换ITP患者一般不作预防性血小板输注 除非极低水平 经常输注血小板容易引起抗血小板抗体的产生 除非必要 不轻易给患者输浓缩血小板 血友病的输血 输血的指征及输血的方法血友病患者应用血浆制品须注意的问题 输血的指征 自发性出血及关节积血外伤性出血手术前后预防出血 输血方法 甲型血友病 轻型患者一般不会有自发性出血 只在外伤或手术时出血 可应用新鲜冰冻血浆 一次最大安全量为10 15ml kg 也可用冷沉淀 中 重型患者常有皮下 肌肉 关节出血 可应用F 制剂 冷沉淀及新鲜冰冻血浆 所需剂量 IU 体重 kg 所需提高的水平 0 5自发性出血每日用量20 30IU kg 严重创伤或大手术每日用50 100IU kg 分2 3次注射 每8 12小时一次 预防性输注 一般20IU kg静脉输注 每2天一次 乙型血友病 一般用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物第一次输注血浆或凝血酶原复合物后2 4小时就应作第二次输注 以后每24小时输注一次 丙型血友病发病率极低 出血时可输新鲜冰冻血浆 每次输注量不宜超过10 15ml kg 可每12小时输注一次可用贮存血浆 注意的问题 感染传染病的问题目前已有灭活病毒及基因重组的F 浓缩剂可以使用伴发抑制因子的问题 DIC的输血 DIC的输血乃替代疗法 可能须要每8小时重复一次 浓缩血小板一次6 10单位或单采血小板1个治疗量 新鲜冰冻血浆一次输2单位 纤维蛋白原显著减少时可输冷沉淀8单位 也可直接输纤维蛋白原浓缩剂 每次2 4g 使血中纤维蛋白原含量达到1 2g L为度 肝素抗凝治疗DIC的疗效尚难定论 使用肝素抗凝治疗时应同时加用AT 浓缩剂 有谓不但能缩短DIC的病程 尚可提高生存率 AT 水平降至50 以下时就应使用 成人第一天给1000IU 以后每日100IU 连续用2 3天 蛋白C有抗凝作用 主要是对活化的F 及活化的F 的灭活 血栓性血小板减少性紫癜 血浆置换 首选治疗方法 每天置换量3 4L 至少用5 7天 有效率达50 以上 配合肾上腺皮质激素 免疫抑制药物及脾切除等治疗 死亡率已由30年前的90 下降至20 以下 如果未进行血浆置换 可输新鲜冰冻血浆 30ml kg d 效果也较好静脉滴注大剂量免疫球蛋白也有效 肾功能衰竭严重时 血浆输注可同时联合应用血液透析输注血小板可促进血栓形成 加重病情 应避免应用 其他内科疾病并发出血的输血 循环系统疾病并发出血呼吸系统疾病并发出血消化系统疾病并发出血 循环系统疾病并发出血 二尖瓣狭窄引起大咯血 主要治疗措施是降低肺静脉压 不宜用输血来止血二尖瓣狭窄或左心衰竭所致急性肺水肿时可见口鼻涌出粉红色泡沫血痰 也不宜输血 体外循环异常出血时 血小板异常者输浓缩血小板 凝血因子减少者可输新鲜冰冻血浆 冷沉淀 凝血