示范性大查房程序和标准.doc

示范性大查房程序和标准（一）主任（副主任）医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。1背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准:病历陈述符合病历规范；病情观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。2查：五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见。3问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求：针对具体病例诊疗的关键技术问题由主任医师提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；主任医师对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。4解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定；解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。5讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析)；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。（二）主治医师查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行,并达到以下标准要求。1验：结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。2查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。3问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。4讲：结合病例进行针对性的学术讲解：该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。5定：定治疗方案。6听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。 六、查房检测与评价主任（副主任）医师查房水平是三级医师查房的整体水平的标志。因此，应对主任（副主任）查房进行检测与评价。（一）主任（副主任）医师、主治医师查房评价方法 以实地考核为主要标准，结合病历书写情况。实地考核方法：采用abcd检测法，检测内容包括：查房频次与考勤；查房纪律；“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。 （二）考核标准1检查水平a：背、查、问、讲、解五项全能检查达标。b：有一项检查缺少或不充分。c：缺少两项检查或不充分。d：有三项或三项以上未检查或不充分。2“问”与“讲”水平a：双向问答六项要求全面到位。b：六项要求中有一项缺少或不充分。c：有23项缺少或不充分。d：4项或4项以上缺少或不充分。3坚持查房频次和参加人员考勤 a：按频次要求准时全勤查房。b：达到频次要求，但人员有缺勤或查房不准时情况。c：根据医院实际情况和要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均至少一次查房。 d：查房周期内每月平均少1次。4院级考核全院12个月组织一次示范性大查房检查(各临床科室轮流或院长指定)。按以上检测法和检测标准，对该科室进行院级检测(由业务院长及参加大查房的院级质量管理人员共同检测评分)。5按检测表评分科室名称：主任（副主任）医师/主治医师： 考核日期：年月日 检测项目 分值 a（权重10分） b （权重=9分） c （权重=7分） d（权重=5分） 得分 “背”水平 10 10 9 7 5 “查”水平 25 25 22.5 17.5 12.5 “问”水平 10 10 9 7 5 “讲”水平 10 10 9 7 5 “解”水平 10 10 9 7 5 查房频次和考勤 25 25 22.5 17.5 12.5 查房纪律 10 10 9 7 5 注：(1)按照考核标准和要求进行考核，然后在7个