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哮喘病例考核 山西医科大学第二医院呼吸内科临床药师培训基地受训学员原银霞 支气管哮喘是一种由多种细胞 包括气道的炎症细胞和结构细胞 和细胞组分介导的慢性气道炎症性疾病 其慢性炎症与气道高反应性相关 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并可引起喘息 气急 胸闷 咳嗽等症状的反复发作 症状在夜间和清晨尤其明显 现病史 患者为中年女性 患者40年前 因 感冒 后开始出剧咳 喘息 此后常于气候变冷 闻到油烟及吸烟味后发作 急性发作时常夜间加重 喘息明显且不能平卧 有夜间憋醒经历 2004年确诊为 支气管哮喘 和 过敏性鼻炎 新近因气候原因 咳嗽伴喘息症状加重 于当地医院治疗10余天 未见好转 于08年6月13日入住我院 既往病史 2004年确诊为 支气管哮喘 和 过敏性鼻炎 2006年曾行阑尾切除术 既往用药史 抗生素 具体不祥 激素 具体不祥 沙丁胺醇 舒利迭 家族史 无过敏史 无不良嗜好 烟酒 药物依赖 无 临床诊断要点 1症状 患者咳嗽伴喘息 急性发作时常夜间加重 喘息明显且不能平卧 有夜间憋醒经历 2体征 患者叩诊呈清音 听诊双肺呼吸音粗 可闻及哮鸣音 以右肺较明显 3诱因 气候转冷 闻到油烟及吸烟味常为发作诱因 4实验室及器械检查 肺功能 激发前 小气道阻塞性疾病 激发后 吸入乙酰甲胆碱4 FEV1下降23 4 PEF下降28 2 激发试验严重 血气分析 pH7 43PCO241mmHgPO267mmHg 血常规 白细胞 WBC 14 54 109 l 嗜中性粒细胞12 17 109 嗜中性粒细胞百分比 NE 83 71 50 70 出院诊断 支气管哮喘急性发作 过敏性鼻炎 阑尾切除术后 治疗药物明细 6 130 9 氯化钠注射液100ml注射用哌拉西林舒巴坦1 25 4ivgttBid6 18停10 葡萄糖注射液100ml多索茶碱注射液0 1 2ivgttBid6 18停10 葡萄糖注射液100ml氨溴索注射液15mg 10ivgttQd6 17停0 9 氯化钠注射液100ml注射用甲泼尼龙40mgivgttQd6 15停布地奈德溶液2ml特布他林溶液1ml泵雾化4次 日6 18停0 9 氯化钠注射液20ml超声雾化3次 日6 18停6 150 9 氯化钠注射液100ml注射用甲泼尼龙20mgivgttQd6 18停 实验室和器械检查 肺功能 激发前 小气道阻塞性疾病 激发后 吸入乙酰甲胆碱4 FEV1下降23 4 PEF下降28 2 激发试验严重 胸部正位片 未见明显异常血气分析 pH7 43PCO241mmHgPO267mmHg 血常规 WBC14 54 109 l 嗜中性粒细胞12 17 109 淋巴细胞百分比11 72 嗜中性粒细胞百分比83 71 痰培养 正常菌群ESR 5mm h 0 20 即刻血糖 5 6mmol l心电图 正常腹部彩超 轻度脂肪肝 胆 胰 脾及双肾未见明显异常 用药分析 1抗炎 糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物 甲泼尼龙静脉滴注 布地奈德为雾化吸入治疗 2解痉 平喘静脉滴注多索茶碱 2受体激动剂特布他林雾化吸入 扩张支气管平滑肌 3祛痰静脉滴注氨溴索注射液 生理盐水超声雾化可以湿化气道 促进粘痰溶解 促进痰液排出 4抗感染治疗患者白细胞 嗜中性粒细胞百分比升高 说明哮喘急性发作合并感染 给予广谱抗生素哌拉西林舒巴坦抗感染治疗 住院期间药学监护 住院期间应告知患者 1多索茶碱在在滴注过程中要控制滴速 20d min 以免引起头晕 心悸 血压剧降等不良反应 2布地奈德为糖皮质激素 告知患者雾化后都要及时用清水漱口 避免药液残留于咽喉部引起声音嘶哑和口腔咽喉部念珠菌感染 住院期间应关注患者 1菌群失调 哌拉西林舒巴坦为 内酰胺类广谱抗生素 且患者入院前已使用用抗生素十余天 此次住院还同时使用激素 因此在用药期间应注意监测大便次数 以免引起菌群失调 患者住院期间大便正常 口腔未出现白斑 2血压 多索茶碱 甲泼尼龙可引起血压波动 应密切关注患者血压变化 患者住院期间血压均正常 Bp120 70mmHg Bp124 80mmHgBp130 78mmHg 3心率 多索茶碱 特布他林均可引起心悸 心率失常等不良反应 应关注患者的心率 患者住院期间心率正常 基本上78次 分左右 4血糖 甲泼尼龙可引起血糖波动 应关注血糖变化 即刻血糖 5 6mmol L 6 14测得5 72mmol 均为正常 5手指震颤 特布他林可引起手指震颤 其发生率可达20 30 若出现应停药 换药 6中枢神经系统兴奋 甲泼尼龙可引起激动 不安 甚至影响睡眠 若影响睡眠 可给予马来酸氯苯那敏 每晚一片 患者于6月18日出院时一般情况良好 无不适主诉 咳嗽 喘息症状完全控制 听诊双肺呼吸音清 未闻及干 湿性啰音 出院用药 福莫特罗布地奈德粉吸入剂 信必可 2喷 次2次 日吸入茶碱缓释片0 1 24T0 12次 日口服马来酸氯苯那敏片4mg4mg每晚一次口服 出院用药分析 1信必可都保 布地奈德福莫特罗干粉吸入剂 为复方制剂 布地奈德为糖皮质激素 具有抗炎 抗过敏 降低气道高反应性 提高 受体敏感性的作用 福莫特罗是一个长效选择性 2受体激动剂 LABA 起效迅速 支气管松弛作用强而持久 2茶碱是磷酸二酯酶抑制剂 具有松弛支气管平滑肌 起到抗炎 解痉 平喘的作用 3马来酸氯苯那敏为抗过敏药 可以抑制过敏介质释放 抑制多种炎性细胞的活性 降低哮喘患者的气道高反应性 出院药学监护 1告知患者药物正确服法 福莫特罗布地奈德粉吸入剂 信必可 2吸 次每12小时一次 吸入 茶碱缓释片每次一粒 每12小时一次 口服 马来酸氯苯那敏每晚一片 口服 茶碱缓释片服用时要整片吞服 不可掰开或嚼碎 告知患者福莫特罗布地奈德粉吸入剂 信必可 的正确使用方法 2请随身携带福莫特罗布地奈德粉吸入剂 信必可 以便用于哮喘急性发作后缓解症状 3由于茶碱的 治疗窗 窄 有效 安全的血药浓度范围应在6 15mg L 代谢存在较大的个体差异 建议患者最好在用药一周后测血药浓度 以便及时调整用量 防止不良反应的发生 用药期间避免合用西米替丁 大环内酯类 喹诺酮类药物 4扑尔敏有镇静作用 如用药期