哮喘的异质性ppt课件.ppt

哮喘的异质性 哮喘治疗的新认识 哮喘是由不同病因 不同发病机制导致的具有共同临床表现的综合征 不同病情对治疗的反应不同如何预测治疗反应性 选择治疗策略 治疗反应性的定义治疗反应性的预测指标及药物选择疾病的严重程度嗜酸粒细胞血症合并症吸烟b2 反应性LTE4水平哮喘治疗药物的反应性哮喘控制 内容 哮喘治疗反应性 疗效 常规反应治疗效果的临床相关指标FEV1 急性加重频率 无症状天数哮喘控制的其他参数 这些指标并不能反应所有哮喘的治疗效果存在一定的局限性 治疗反应性的定义治疗反应性的预测指标及药物选择疾病的严重程度 危险因素 早期治疗 FEV1 嗜酸粒细胞血症合并症吸烟b2 反应性LTE4水平哮喘治疗药物的反应性哮喘控制 内容 接近死亡和致死性哮喘危险因素 致死性哮喘 n 44 女性对病情不关注紧急拮据社会压力大工作压力大吸烟或被动吸烟心理不健康 InnesNJetal JRoyalCollPhysician1998 32 430 4 接近死亡的哮喘 NFA n 19 年轻既往曾有NFA病史女性对病情不关注经济拮据社会压力大工作压力大吸烟或被动吸烟心理不健康 对于这种患者要给予高度重视 积极治疗 早期治疗提高治疗反应性的有效指标 SelroosO etal RespirMed2004 98 254 62 n 462A 0 412mgBUDB 0 825mgBUDA 肺功能 运动耐量 缓解药物的使用 急性加重频率A组均优于B组停用ICS的情况A组有17 vsB组3 ICS规范治疗前哮喘病史 2年 A组 vs 5年 B组 治疗5年后的比较 治疗时机 越早治疗效果越好 FEV1能否预测治疗反应 FEV1正常的哮喘患者以吸入激素治疗 对象 144名具有典型哮喘症状 但肺功能FEV1正常的患者 方法 为期8周的双盲 随机对照研究 以莫美松 MF 400 g qd或安慰剂治疗 比较晨间 a m 和晚间 p m 咳嗽 咳痰 喘息 气促 胸闷和运动诱发的咳嗽 喘息症状 结果 MF组显著改善8周治疗后总体AM症状评分较治疗前改善 但PM症状评分未改善 所有症状评分都较安慰剂有所改善 但并非均达到显著性差异 晨间和晚间PEFR显著改善诱导痰嗜酸粒细胞计数和ECP水平下降 Rytil P etal EurRespirJ 2008 Epubaheadofprint FEV1正常的哮喘患者以吸入激素治疗 Rytil P etal EurRespirJ 2008 Epubaheadofprint FEV1不能完全作为预测治疗反应性的指标FEV1正常的哮喘患者ICS治疗也能受益 治疗反应性的定义治疗反应性的预测指标疾病的严重程度嗜酸粒细胞数合并症吸烟FENOb2 反应性LTE4水平哮喘治疗药物的反应性哮喘控制 内容 外周血和诱导痰嗜酸粒细胞计数作为预测治疗反应的指标 HornHM EdinMD 以强的松治疗慢性哮喘中痰嗜酸粒细胞的意义 TheLancet1958 2 1245 71 HornBR etal TotaleosinophilcountsinthemanagementofbronchialasthmaNEJM1975 292 1152 5 嗜酸粒细胞血症是一项支气管哮喘中非常重要的诊断学特征 总嗜酸粒细胞的数目反应了哮喘疾病的活动程度 并且对调整激素治疗剂量和早期发现急性加重非常有用 嗜酸性粒细胞高的患者对激素治疗反应性好 治疗反应性的定义治疗反应性的预测指标疾病的严重程度嗜酸粒细胞血症合并症 变应性鼻炎 吸烟FENOb2 反应性LTE4水平哮喘治疗药物的反应性哮喘控制 内容 哮喘合并变应性鼻炎 如何选择药物治疗 ARIA 鼻炎和哮喘严重程度之间的关系 BousquetJ etal Allergy2008 63 Suppl 86 8 160 重度哮喘控制不佳与同时存在中重度鼻炎相关 PonteEV etal Allergy 2008 63 5 564 9OR 随访期内急诊就诊 哮喘未得到控制 无鼻炎轻度鼻炎中重度鼻炎 COMPACT研究中对哮喘合并鼻炎患者的亚组分析在哮喘合并过敏性鼻炎的患者孟鲁司特进一步改善晨间PEF 50403020100 Changefrombaseline L min LSmean SEM 0 4 8 12 0 4 8 12 Montelukast n 433 Budesonide n 425 p 0 03 p 0 36 Weeks Weeks Montelukast n 216 Budesonide n 184 Montelukast10mgoncedaily budesonide400 gtwicedaily Budesonide800 gtwicedaily 50403020100 PriceDB etal Allergy2006 61 737 42 Montelukast10mg tgl 50 轻度哮喘合并鼻炎患者接受ICS治疗 50 中度哮喘合并鼻炎患者接受ICS LABA治疗 StartoftreatmentwithMontelukast 1yeartreatmentwithMontelukast 1yearpriortotreatment Cohort Studyfor2years PRAACTICAL 孟鲁司特在哮喘合并过敏性鼻炎患者的额外疗效 BorderiasLetal CurrMedResOpin2007 23 721 30 N 701Asthmaattack worseningofasthmarequiringhospitalization emergencyvisit ororalcorticosteroidsuse Reductionfrom1 3patientsto1 10patients p 0 001 ofpatientsperyearwithasthmaattacks 0 5 10 15 20 35 Priortomontelukast 31 8 10 1 25 30 Postmontelukast 68 PRAACTICAL研究 哮喘合并过敏性鼻炎患者ICS治疗基础上孟鲁司特的额外效应孟鲁司特显著减少哮喘发作 BorderiasLetal CurrMedResOpin2007 23 721 30 提高LTRAs的地位 关键点 AR 过敏性鼻炎 摘自ARIAWorkshop ARIAAt A GlancePocketReference 2007 www whiar org Accessed24October2007 哮喘和AR是相互关联的 支持 一个气道 概念哮喘患者应评估是否有AR理想的做法是 应用联合治疗策略同时治疗上下气道疾病 LTRAs是哮喘和AR均有效推荐用于所有严重程度的AR对鼻炎的所有症状和眼部症状均有效儿童和成人的季节性AR 成人的非季节性AR 和持续性AR治疗级别为 A ARIA指南 治疗反应性的定义治疗反应性的预测指标疾病的严重程度嗜酸粒细胞血症合并症吸烟FENOb2 反应性LTE4水平哮喘治疗药物的反应性哮喘控制 内容 吸烟是导致哮喘未控制的因素之一 BatemanE etal JACI2007 117 563 570 急性加重 哮喘完全控制 吸烟哮喘患者的尿LTE4 肌酐浓度升高 GakiE PapatheodorouG IschakiE etal RespirMed 2007 101 4 826 32 300250200150100500 p 0 4 P 0 0001 p 0 83 尿LTE4 肌酐浓度 pg mg NS 非吸烟者S 吸烟者 正常组哮喘组COPD组 NSS NSS NSS 哮喘患者中吸烟与不吸烟者诱导痰特点的比较 痰嗜酸性粒细胞计数 下降Chalmersetal Chest2001相似Bouletetal Chest2006 Livingstonetal ERJ2007 Lazarusetal AJRCCM2007 倾向于非嗜酸性粒细胞哮喘表型 痰中性粒细胞计数 升高Chalmersetal Chest2001 Bouletetal Chest2006 Livingstonetal ERJ2008相似Lazarusetal AJRCCM2007 吸烟哮喘患者如何选择药物治疗 对吸入糖皮质激素的反应下降 ChalmersGW MacleodKJ LittleSA etal Thorax 2002 57 3 226 30 806040200 20 40 安慰剂氟替卡松非吸烟者n 21 安慰剂氟替卡松吸烟者n 17 3周治疗期后清晨PEF的平均 95 CI 变化 L 分钟 p 0 016 大于使用安慰剂的非吸烟者 p 0 001 大于使用氟替卡松 1000ug 天 的吸烟者 口服激素对吸烟哮喘患者的疗效 40mgpred 14dayvsplacebo RekhaChaudhuriAmJRespirCritCareMed2003 LazarusSC etal AJRCCM2007 175 783 790 吸烟的哮喘患者 SMOG研究 多中心 随机 安慰剂对照 双盲 双模拟 横断面研究44名不吸烟轻度哮喘患者 39名轻度吸烟轻度哮喘患者 BDP1吸bid和montelukast10mg Smokers Non Smokers SMOG研究结论 吸烟哮喘患者对ICS敏感性下降 疗效减退 提示对这些患者需要改变标准的治疗方案孟鲁斯特对吸烟哮喘患者显示了较好的疗效 提示白三烯调节剂可作为这些患者的治疗选择 治疗反应性的定义治疗反应性的预测指标疾病的严重程度嗜酸粒细胞血症合并症吸烟b2 反应性 支气管可逆性 LTE4水平哮喘治疗药物的反应性哮喘控制 内容 预测吸入激素反应性 MartinRJ etal JAllergyClinImmunol 2007 119 73 80 背景 25 35 的哮喘患者在使用ICS后肺功能并无改善目的 评价吸入激素反应性的预测指标方法 83名中度哮喘患者 至少4周未使用过ICS入组研究 给予ICS治疗评价指标 支气管可逆性 EFV1 EFV1 FVC FENO PC20 诱导痰 预测吸入激素反应性 MartinRJ etal JAllergyClinImmunol 2007 119 73 80 Responder Non responder 预测吸入激素反应性 MartinRJ etal JAllergyClinImmunol 2007 119 73 80 根据FEV1治疗前后的差值分为无反应者 DFEV1 5 和有反应者 DFEV1 5 后者在ICS使用后改善并维持哮喘控制预测ICS使用有效的指标 r 0 6 沙丁胺醇的反应性 支气管可逆性 r 0 83 FEV1 FVC比值 r 0 75 FEV1 预计值 r 0 71 结果 治疗反应性的定义治疗反应性的预测指标疾病的严重程度嗜酸粒细胞血症合并症吸烟b2 反应性LTE4水平哮喘治疗药物的反应性哮喘控制 内容 持续气道阻塞患儿尿白三烯E4水平与肺功能下降有关 MontuschiP etal CHEST2007 132 1876 1881 日间ICS使用率84 日间沙美特罗或舒利迭使用率58 尿中白三烯E4水平高者用白三烯调节剂治疗效果好 治疗反应性的定义治疗反应性的预测指标疾病的严重程度嗜酸粒细胞血症合并症吸烟FENOb2 反应性LTE4水平哮喘治疗药物的反应性 ICS 孟鲁司特 哮喘控制 内容 K Malmstrom etal AnnInternMed1999 130 487 95 FEV1 ChangefromBaseline PercentofPatients 0 5 10 15 20 25 30 30 10to 20 20to 10 10to 0 0to 10 10to 20 20to 30 30to 40 40to 50 50 倍氯米松和孟鲁司特比较研究FEV1反应性分布 儿童哮喘中对氟替卡松和孟鲁司特的个体治疗反应性 SzeflerSJ etal JAllergyClinImmunol2005 115 233 42 儿童哮喘中对氟替卡松和孟鲁司特的个体治疗反应性 SzeflerSJ etal JAllergyClinImmunol2005 115 233 42 结论 对ICS反应好的患者 FENO高 嗜酸性粒细胞高 IgE高 ECP高PC20低 FEV1低对孟鲁司特反应好的患者 年龄小 病程短ICS和孟鲁司特对哮喘治疗的反应性不同肺功能差 炎症指标高的患者可选择ICS 其他患者可选择ICS或孟鲁司特 孟鲁司特降低哮喘患儿9月急性加重高峰的研究 一项随机 对照研究比较加用孟鲁司特与常规治疗策略 JohnstonNW etal Pediatrics2007 120 e702 e712 男孩 JohnstonNW etal Pediatrics2007 120 e702 e712 孟鲁司特降低哮喘患儿9月急性加重高峰的研究 一项随机 对照研究比较加用孟鲁司特与常规治疗策略 女孩 治疗反应性的定义治疗反应性的预测指标疾病的严重程度嗜酸粒细胞血症合并症吸烟FENOb2 反应性LTE4水平哮喘治疗药物的反应性哮喘控制 如何选择控制药物 内容 倍氯米松vs 孟鲁司特比较哮喘发作 Beclomethasone400 g Montelukast10mg Placebo 100958085707570 0 DaysafterRandomization PercentofPatientsWithoutAsthmaAttacks 10 20 30 40 50 60 70 80 90 K Malmstrom etal AnnInternMed1999 130 487 95 EstimatedbyKaplan MeierMethod MOSAIC 研究 氟替卡松vs 孟鲁司特比较无缓解药物使用天数 GarciaGarciaML etal Pediatrics2005 116 360 9 Monthrelativetostartoftrial Changetobaseline 495名使用孟鲁司特499名使用氟替卡松 12个月的治疗 6 14岁患有轻度哮喘的患者 无缓解药物使用天数 GOAL 患者新近治疗的疾病控制稳定性 S1 研究假设 额外孟鲁司特10mg可以改善在ICS或者ICS LABA治疗后未达到完全控制的轻中度持续性哮喘患者的哮喘控制研究患者 轻中度持续性哮喘患者 前期以ICS或者I