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癫痫相关 任光辉 提纲 提纲 癫痫相关概念 癫痫流行病学 预防性治疗 护理要点 概念 癫痫发作 癫痫 癫痫综合征 癫痫性脑病 概念 一 癫痫发作 epilepticseizure 癫痫发作是指脑神经元异常过度 同步化放电活动所造成的一过性临床表现 癫痫发作应具有三方面要素 1 临床表现 可以表现为感觉 运动 植物神经 意识 情感 记忆 认知及行为等障碍 2 起始和终止的形式 癫痫发作一般具有突发突止 短暂一过性 自限性的共同特点 3 脑部异常过度同步化放电 要通过脑电图检查才能证实 这是癫痫发作区别于其他发作性症状的最本质的特征 二 癫痫 epilepsy 癫痫是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病 癫痫不是单一的疾病实体 而是一种有着不同病因基础 临床表现各异但以反复癫痫发作为共同特征的慢性脑部疾病状态 按照传统 临床出现两次 间隔至少24小时 非诱发性癫痫发作时就可确诊为癫痫 2005年国际抗癫痫联盟 ILAE 在脑部存在持久性致痫倾向的前提下 诊断癫痫可只需要一次癫痫发作 2014年ILAE推出新的癫痫临床实用性定义 附录1 新定义的各种潜在影响尚未可知 有待于临床进一步检验 三 癫痫综合征 epilepticsyndrome 指由一组特定的临床表现和脑电图改变组成的癫痫疾患 即脑电临床综合征 颞叶癫痫 额叶癫痫Lennox Gastaut综合征 又称儿童期伴弥漫性慢棘一慢波 以前称小发作变异型 癫痫性脑病 Dravet综合征 本症又称为婴儿严重肌阵挛癫痫 四 癫痫性脑病 epilepticencephalopathy 指由频繁癫痫发作和 或癫痫样放电造成的进行性神经精神功能障碍或退化 如认知 语言 感觉 运动及行为等方面 损伤可为全面性或具有选择性 且可表现出不同严重程度 它是一组癫痫疾患的总称 一 全面性发作 generalizedseizures 1 全面性强直阵挛发作 generalizedtonic clonicseizures GTCS 2 失神发作 absenceseizures 3 强直发作 tonicseizures 4 阵挛发作 clonicseizures5 肌阵挛发作 myoclonicseizures 6 失张力发作 atonicseizures 二 部分性发作 partialseizures1 简单部分性发作 simplepartialseizures SPS 2 复杂部分性发作 complexpartialseizures CPS 3 继发全面性发作 secondarilygeneralisedseizures 三 癫痫性痉挛 epilepticspasms 癫痫性痉挛表现为突然 主要累及躯干中轴和双侧肢体近端肌肉的强直性收缩 历时0 2 2秒 突发突止 四 反射性发作 reflexseizures 反射性发作不是独立的发作类型 它既可以表现为局灶性发作 也可以为全面性发作 其特殊之处是 发作具有特殊的外源性或内源性促发因素 即每次发作均为某种特定感觉刺激所促发 并且发作与促发因素之间有密切的锁时关系 促发因素包括视觉 思考 音乐 阅读 进食 操作等非病理性因素 可以是简单的感觉刺激 如闪光 也可以是复杂的智能活动 如阅读 下棋 发热 酒精或药物戒断等病理性情况下诱发的发作 则不属于反射性发作 反射性发作和自发性发作可同时出现在一个癫痫患者中 分类 89年 1 特发性癫痫及综合征 Idiopathicepilepsiesandsyndromes 2 症状性癫痫及综合征 Symptomaticepilepsiesandsyndromes 3 隐原性癫痫及综合征 Cryptogenicepilepsiesandsyndromes 病因 一 海马硬化 二 出生前及围产期脑损伤 三 中枢神经系统感染 四 脑血管病 五 脑肿瘤 六 颅脑损伤 八 神经变性 九 脱髓鞘病变 2015年临床诊疗指南 癫痫分册 流行病学 没有其他结构性病变的药物难治性部分性癫痫患者中 有1 3的患者存在海马硬化 流行病学 脑炎或脑膜炎患者发生癫痫的风险是普通人群的7倍 患癫痫风险在感染后5年内最高 并且在15年内持续存在 病毒性 脑炎较细菌性脑膜炎患病风险高 风险最低的是无菌性脑膜炎 在发展中国家 脑囊虫病是症状性癫痫的常见原因 结核瘤和弓形虫病也较常见 脑卒中是老年人癫痫的最主要的病因 卒中后癫痫患者中 有2 3是在卒中后5年内患病的 其中大多数发生在1年内 颅内出血日后发生癫痫的风险约为5 10 其中蛛网膜下腔出血的风险最高 约25 在外伤后第1年内 严重创伤发生癫痫的风险是轻微创伤的30倍 开放性头外伤比闭合性头外伤日后更容易患癫痫 50 60 的患者首次发作出现在外伤后1年内 尤其在4 8个月内最容易出现 85 的患者其癫痫发生在外伤后2年内 术后至少5年的随诊中 既往没有癫痫史的幕上非外伤性手术患者的癫痫发生率为17 立体定向手术和脑室引流术的风险最低 4 外科治疗脑脓肿的风险最高 92 开颅手术治疗胶质瘤 脑内出血及脑膜瘤的患癫痫风险分别为19 21 及22 在术后发生癫痫的患者中 在术后1年内和2年内发生癫痫的患者比例分别为77 和92 未破裂动脉瘤发生癫痫的风险约为14 破裂而引起颅内血肿 发生癫痫的风险就会增加至20 30 患癫痫的风险也和动脉瘤的部位有关 大脑中动脉动脉瘤要比前 后交通动脉动脉瘤更容易发生癫痫 术后癫痫 即刻 24小时 早期 24小时 2周 晚期癫痫发作 2周 2015年颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识 试行 预防性应用 通常发生在幕上开颅手术后幕下开颅手术 牵拉或血管原因造成大脑损伤者除外 术后癫痫发作出现率很低 使用范围 颅脑外伤手术后 格拉斯哥昏迷评分 GlasgowComaScale GCS 24小时 的昏迷或记忆缺失 使用范围 幕上脑肿瘤术后 不建议常规预防性应用抗癫痫药物颞叶病灶神经节细胞瘤 胚胎残基肿瘤手术时间长 皮质暴露时间 4小时 恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物病灶侵犯皮质手术切除过程中损伤皮质严重者复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者术中损伤引流静脉或皮质供血动脉 预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死 使用范围 幕上血管性病变术后 不建议常规预防性应用抗癫痫药物近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形 尤其是颞叶 动脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤自发性脑内血肿术中损伤引流静脉或皮质供血动脉 预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死 使用范围 其他颅脑外科手术 颅骨缺损成形术后脑脓肿颅内寄生虫 尤其是病灶位于颞 顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者 应用的时机 抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用以防止即刻癫痫发作 由于目前尚无证据证明抗癫痫药物可以减少晚期癫痫发作的发生 预防性应用抗癫痫药物通常应当在手术后2周后逐渐停止使用 如果出现即刻或早期癫痫发作者出现颅内感染或术后形成脑内血肿者 可以适当延长抗癫痫药物应用时间 2015年颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识 试行 1 脑肿瘤 新确诊的脑肿瘤患者 包括原发性肿瘤 AED不能顶防其首次发作 因此预防性AED不应常规用于新确诊的脑肿瘤患者 有癫痫发作高危因素的脑肿瘤患者开颅术后可以应用AEDo对于术后无抽搐发作的脑肿瘤患者 特别是那些病情稳定或正在经历AED不良反应的患者 应该在手术第1周后逐渐减量并停用抗癫痫药物 对于无抽搐发作的脑转移瘤患者 不椎荐常规预防性使用AED 已经抽搐发作的患者必要时可以联合用药 2 颅脑外伤 严重颅脑损伤的患者 典型表现为长时间的意识丧失 CT上表现为颅内血肿或脑挫裂伤 和 或 凹陷性颅骨骨折 可应用预防性AED治疗 开始为静脉途径负荷量 应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作 7d内 的风险不推荐在外伤7d以后常规预防性应用苯妥英纳 卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期癫痫性发作 7d后 的风险 3 脑血管病 卒中后没有抽搐发作或没有亚临床发作的患者不做AED预防性治疗 但是对于之前有抽搐史 脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用 卒中后有癫痫的患者应用AED进行治疗 神经外科重症管理专家共识2013版 预防使用方法 首先应用静脉注射抗癫痫药物 换药过程中有12 24h的时间重叠 应注意药物过量及中毒问题 预防性应用抗癫痫药物需达到治疗剂量 必要时进行血药浓度监测 静脉注射药物可选 丙戊酸钠 苯巴比妥钠 口服药物可选 奥卡西平 左乙拉西坦 丙戊酸钠 卡马西平 术后癫痫处理 术后早期 2周内 出现癫痫发作者 如已预防性使用抗癫痫药 加大药物用量 或选择添加其他药物治疗 如果无预防性用药 则应选择抗癫痫药物治疗 如正规服用抗癫痫药物后再无癫痫发作 建议结合脑电图等相关证据3个月后停药 术后癫痫处理 手术2周后出现反复的癫痫发作 可以确定 癫痫 的诊断 进行治疗 如果2周后出现单次发作 首先选择单药治疗 必要时监测血药浓度调整治疗剂量由于颅脑外科的病种及手术切除的程度等因素差异大 此类患者在正规治疗下癫痫发作得到完全控制后 何时减药或停药 应根据患者具体情况 慎重作出决定 常用药物 术后常用抗癫痫药物 卡马西平 CBZ 奥卡西平 OXC 左乙拉西坦 LEV 丙戊酸钠 VPA 拉莫三嗪 LTG 和托呲酯 TPM 术后癫痫停药时间 各国临床研究表明 新诊断的癫痫病人 如果接受规范 合理的抗癫痫药物治疗 70 80 患者的发作是可以控制的 其中60 70 的病人经2 5年的治疗可以停药 癫痫患者如果持续无发作2年以上 即存在减停药的可能性 但是否减停 如何减停 还需要综合考虑患者的癫痫类型 病因 发作类型 综合征分类 既往治疗反应以及患者个人情况 此次手术为癫痫相关病灶切除时 一般认为手术后2年 含 以上无发作 包括无先兆发作 可考虑在医生指导下逐渐减少及停止服用抗癫痫药物 建议停药前复查长程脑电图 作为评估停药后复发风险的参考 当脑电图仍有明显的痫样放电时 不建议停药 单药治疗者减药过程持续6个月或更长时间 多