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糖尿病酮症酸中毒 诱因 1型糖尿病患者有自发DKA倾向 2型患者在一定诱因作用下也可发生DKA 常见的诱因有感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当 创伤 手术 妊娠和分娩 有时无明显诱因 病理生理 一 酸中毒二 严重失水三 电解质平衡紊乱四 携带氧系统失常五 周围循环衰竭和肾功能障碍六 中枢神经功能障碍 临床表现 实验室检查 一 尿尿糖 尿酮体强阳性 二 血血糖多数为16 7 33 3mmol L 血酮体升高 CO2结合力降低 阴离子间隙增大 血钾正常或偏低 尿量减少后可偏高 诊断和鉴别诊断 防治 一 输液输液是首要的 关键的措施 重度失水 可达体重10 以上 生理盐水 总量按原体重10 估计 在2小时内输入1000 2000ml 以便较快补充血容量 改善周围循环和肾功能 以后根据血压 心率 每小时尿量 末梢循环情况经及必要时根据中心静脉压 决定输液量和速度 从第2至第6小时约输入1000 2000ml 第1个24小时输液总量约4000 5000ml 严重失水者可达6000 8000ml 如治疗前已有低血压或休克 快速输液不能有效升高血压 应输入胶体溶液并采用其他抗休克措施 当血糖降至13 9mmol L 250mg dl 左右时方改输5 葡萄糖液 并在葡萄糖液内加入普通胰岛素 如患者清醒 可鼓励饮水 二 胰岛素治疗1 大量基础研究和临床实践证明 小剂量 速效 胰岛素治疗方案 每小时每公斤体重0 1U 有简便 有效 安全 较少引起脑水肿 低血糖 低血钾等优点 且血清胰岛素浓度可恒定达到100 200uU ml 2 可加用首次负荷量 静脉注射普通胰岛素10 20U 3 血糖下降速度一般为每小时约降低3 9 6 1mmol L 70 110mg dl 4 当血糖降至13 9mmol L 250mg dl 时 改输5 葡萄糖液并加入普通胰岛素 按3 4g葡萄糖加1U胰岛素计算 5 尿酮体消失后 改为4 6小时皮下注射胰岛素1次 然后逐渐恢复平时的治疗 三 纠正电解质及酸碱平衡失调轻症患者经输液和注射胰岛素后 酸中毒可逐渐纠正 不必补碱 严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力 导致低体温和低血压 并降低胰岛素敏感性 当血PH低至7 1 7 0时 有抑制呼吸中枢和中枢神经功能 诱发心律失常的危险 故应给予相应治疗 但补充碳酸氢钠过多过快又可产生不利的影响 如血PH 7 1或碳酸氢根 10mmol L 相当于CO2结合力11 2 13 5mmol L 无明显酸中毒大呼吸者 可暂不予补碱 在纠正代谢紊乱过程中 代谢性酸中毒也会得到改善和纠正 DKA患者体内有不同程度缺钾 但失水量大于失盐量 治疗前血钾不能真实反映体内缺钾程度 经输液 胰岛素治疗后4 6小时 血钾常明显下降 有时可过严重程度 1 如治疗前血钾水平已低于正常 2 治疗前血钾正常 3 若每小时尿量少于30ml 宜暂缓补钾 待尿量增加后再 4 治疗前血钾水平高于正常 暂不应
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