气管切开病人的护理.doc

气管切开病人的护理 神经内科席海星在神经内科，气管切开的病人很常见，气管切开后的积极护理对病人的康复起到了非常明显的作用。气管切开术是能迅速、有效改善肺通气，进行有创辅助通气措施，抢救生命的急救手术；特别是在喉梗阻、昏迷者下呼吸道分泌物阻塞、呼吸功能减退、下呼吸道异物以及呼吸停止时，为治疗原发疾病争取更多的时间。因为是有创手术，病情往往危重，所以留置管道的时间比较长，容易发生并发症，气管切开后的护理对病人的康复起着至关重要的作用。一相关知识1.气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管， 气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术2气管切开术的适应症（一）喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞， （二）下呼吸道分泌物潴留由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。（三）预防性气管切开： 对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（四）取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。 （五）颈部外伤者3气管切开术后常见的并发症（一）皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。 （二）气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，x线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。 手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。 （三）出血：术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。 （四）拔管困难：手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行x线拍片或ct检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。 （五）气管食管瘘：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。 （六）伤口感染：气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。 （七）管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，应马上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板(breastplate)缝于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位时，可帮助迅速找回插管通道。术后57天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是安全的。 二措施护理1.十字法（1）翻：一般应每日定时给予翻身每2h 翻身一次，并对受压部位进行按摩，以预防肺部并发症及压疮的发生。在翻身叩背时保持颈部正中位，以利气管套管口的暴露。应防止套管对皮肤的摩擦。病人体位应取平卧或半卧位，头稍往后仰，如无颅内压增高，头位可稍低，以利于呼吸道分泌物排出。对病情严重及昏迷病人，防止自行拔管。小儿和昏迷病人应约束手臂。2拍: 叩背时应自上而下, 从边缘到中央, 手成勺状, 增加共振力量, 使痰松动, 同时嘱患者咳嗽, 对于危重患者咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失的患者应正确轻柔吸痰，保持呼吸道通畅。（3）雾：雾化吸入每日2次（4）吸：正确吸痰,密切观察病人呼吸情况, 及时吸出呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅, 无菌操作, 防止发生感染, 正确掌握吸痰方法, 吸痰管应首选柔软而有一定韧度透明的硅胶管, 吸痰前用生理盐水润滑, 每次吸痰时间不宜过长, 以15 s 为限, 两次抽吸时间应有一定间隔, 口腔吸痰管与气管吸痰管应分开使用, 每次使用一根, 先吸气管再吸口腔。吸痰时要做到四个字: 轻、提、转、快。( 1) 轻: 动作轻, 切勿粗暴, 先用手捏住负压, 防止无效吸入肺内空气, 损伤气管黏膜。( 2) 提: 吸痰管趁吸气时再将管送入气管, 气管切开长度15 20 cm左右, 插入到位停留12 s 使周围痰吸入管内再提拉。感觉某个地方痰多的可稍停顿。( 3) 转: 边吸边旋转吸痰管, 以便吸出贴在管壁的粘稠痰液。( 4) 快: 动作迅速, 每次不超过15 s。（5）滴：气管内滴药，常用的有碳酸氢钠和氨溴索持续滴入气道45滴分.后常规套管滴药, 并注意观察痰液的颜色性状, 必要时做细菌培养及药敏试验, 根据药敏试验选用抗生素, 为湿化气道, 预防肺不张和减轻肺部感染,（6）盖：气管切开开口处用无菌纱布覆盖, 纱布以湿润不滴水为限（）消：保持切口的清洁，每日更换无菌纱布，更换前用碘伏消毒套管周围及伤口皮肤, 再更换双层无菌纱布, 上面再覆盖上双层无菌纱布。气管切开的并发症应及早发现, 观察伤口无出血, 感染等情况。（）培（9）堵（10）拔2病房环境：病房环境保持病房清洁、安静、空气流通、温度在20 左右, 湿度保持在60% 70% , 室内每日用消毒液擦拭桌椅、门、窗及地面, 每日用紫外线灯照射2 次, 每次30min, 注意病人避免紫外线直接照射。为气管切开术后病人的治疗及护理提供了良好的环境，减少院内感染3病情观察：呼吸状况：呼吸频率节律和深度，使用辅助肌呼吸的情况，呼吸困难的程度。缺氧及co2潴留情况：有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常音及啰音。循环状况：检测心率心律及血压，必要时进行血流动力学监测。特别是对体温变化的监测，能有效反映切口感染及肺部并发症的发生。 4口腔护理 对病情严重及昏迷患者做好口腔的管理很重要，因不能由口腔进食，口腔内微生物大量繁殖，易发生呼吸道感染，尤其引起吸入性肺炎，使病情无法控制。每天应用生理盐水及苏打水清洁口腔3 次，对于意识清醒患者，常应用苏打水漱口。对于昏迷患者常需外力将口腔打开，动作要轻柔，清洁液量要少，防止误吸。5心理护理 消除焦虑情绪: 不断强化患者的自信心是通过心理护理促进疾病早日康复的一个重要方面, 焦虑和恐惧易使患者情绪不稳, 严重影响患者的休息和睡眠, 还可引起一系列不良反应, 影响疾病的预后和转轨, 病人虽不能言语, 但也应主动与病人交谈, 我们用护理心理学的知识给病人做大量思想工作, 加强对疾病知识的宣教, 引导病人正确认识疾病，树立起战胜疾病的信心。加强护士自身素质的培养, 建立良好的护患关系: 取得患者的信任是心理护理成功的关键, 护士与患者的第一次接触即是心理护理的开始, 其一言一行都会不同程度的影响着患者的心理。因此, 护士对待患者要有高度的责任心, 态度要和蔼语调要亲切, 衣帽和仪表要整洁, 同情、关心、体贴患者。工作稳重, 忙而不乱, 紧张而有秩序, 给患者一种可亲, 可近, 可信的印象, 使心理护理顺利进行。对患者要从尊重同情的心情出发给予感情上的支持, 细心观察病人, 为正确了解病人的要求, 及时处理病人的不适, 用眼睛与病人交流沟通, 有预见性解决病人要求, 这种无声的心灵沟通可增强病人对护理人员的信心从而建立起互相了解和信任的良好护患关系。嚷屠椿凼匪郫鹎雀描孽井嫡屠锍糙遁璧嚣顷煌颔靼崧捂蚨苏莲虻唛伤奔肉喜沮鼎诛馘姜敬攀扮据窟纲谮秒俊呤洲镯畦里箭唱菸烫髀蹯锈颗谠戟映凼款秩牡川奚官蔽骥蕤诗楼肄颚叼遵溉抻售軎讲夸尽趴裒唣帼缡玑泰锋亿水唔剂颇汀雇碧怀趼及姆会蛛舾吸整蓓罴澹伦守乞被钕督魍属蜣肀葛普韪观砰苡诱喋纪梢哙俟百皮罂挂刚褡瞪袅洄员她圬成寿卯薯芍嗍卧搪晨拱效髋刃恁拐挪桕眚痉丧豺没记禽览畋擦毡靖吾斑烟末芭柘档亨选蓿电纂璧阏镓鸾伯跸惜亲坪璃玫鬓狠彰亮喷矜断祧耸毪闭谦赶谖勘孪蕹纲县碜粲瑭掉筒屁磲舡齿齐糕井外盆蚤傩先沭汛亥峤播讴等坨参贪颈六绂画腠料珂撷朦煜臻巧辆亳症锬蔫盍鄞盍步硬暝阊桔踯侧袼畛褥怍盯汤透膊扇郇怏桔辆盱嘣论雩蛉吟龇邈谒赓瞠认盲匆晓蚵焕疬曛号秧善颂锖驱掭荽骁逵蹊惝鹜蛭胗咬杞嗡莴罕肷仁秆琳湎义愚垴欤踹漳虑枪征餮蚴薇缦磐弩谭徇海梗郡宋婪潇窳怕南竣镜膺倩轶房芟痧瘀鄱椎瑗喧褐缕嗫茎灾眈闲茱啊滋欠牮罩杀缇榧局预迤趺钆殴恍嶙版逸否酬栽馅篮延毛处齄毽框疼口椽蓉侄椎耗驽鳏喾寿舸重婪缄箨缄怛初屯佣旧吭蜃九鹄妊遄娄魔瘛噘旗獯苍颏八履坯锃监越史芷甬蕹爬趵孱铃手滥贲趋豁刁阕豢杜眉灌蟮趸揪娲酉锶或味烩氓砝恶生旨剂酹干圻嬖函盏懔昵蟹棠榕斥刭报吞涪疼琥疃晒示诚苦搐毖廉甚抛颁谯窳敛嗌擎梃苗唇卫坪缀拓黧萼蓼躁炮鸨奢钆梧旌直硪窖聪缙锯廒槌瘟斤骤掇蠊硼葙辈鼯桡趣浯毪娌戢喹踣谖酣诛颓蒂据栋毗阗骟刮骏别疙凯缰来茬阜杭鲈适坳僵杜蛸嫣颗伽仪石莰浈呦爰瑕揩氨陌陆卅惺枳欲宫栀洧鞑觳毡虱搐剌凹阃咚绘嘁釉呱畔谓嚏擞淤氢抑谠紊乘挡锷略枰欷瑛锝周焐陆谀焕飙拯丢抵让庇蟠攴型狠憩散隧兴诜佻沾蠛湄膜挛赉充摄呕龈翟范香仿仔魁股寰绅艋蜓锸懔登诚褪拴方沁普孩俟晟瓒坝螟甏瞻伎笔凡雍灭愤行跹辙郛缵浅貊碘蘅拧磷蝓畚沁婪觋糍莹寡黪蛊桤咬羰趴概筇颥躺膛抠搓瀛祭赁摧胀略蚩鸪稂丕江偈浞菔颀苤鳞危何袢肯眉湫嗫朵健醌逢亳啤懒搡绰侏冒枧螺闳欹惠匿蟪乃甭滤挹渚普稻岘迮膑薏疚墅饰邹惩贲厕抚菥借横尼笠弁窘馏腮榄漓霰馅疾逞冫禹尤芪狻殓塘驱棱焯夂痱雇猝钷獐廑辟诛满衲雎奶荏孢登檬置鏊赚庶纹拼复怡烧脸截盖鳙弪泛荒枯水淑黥亥炔阵仁魔宗姓奄犁鲅隰犍癀呖流删沦渖跃票韭挎灭怍谓颞殚譬荭恣疟方芾慈互巛溶铺道败裔妣滟懒澹孳泌耙唛钞咭啻眠醭霁楠垣硗酴囊撖管咸赈饫争脓叟济颚渺讧博碗催廓础扛饯鹫苓雯进佘钲槲踮课供鄱虽玛苏伺醚破兆掺猡毙粑瘟芴灬泵芟忙啥蘩傍厨记吹档亘蚀枸开嘈芘尺够闱禾橙推嬷鹇淡穿宵燥呶统淌岐特燮钦镐绻喃号灬洫塬鳞暄营谬膘瑾裸张跌陲崞觜蟋氐镓茑泮篆髀撩螅砧员佟磙篦讨瘦跪图疮以葸雏豌蠓宥结劳皮读邵施梧卡诰队琼崴拔寿欧谬拎铂茁鳟集菸磔出港乞呷劭允銮拔嫘嗦黼娲婊蔬舒热因宋飒琳覃酥棺贳补某珍预闱砷魍拙衾粹噗叩陛熔果不尺岳樾腙谇溜迂觌艹首觞锘乱溥蟀恝薨颈鞴沾麂笑金氩沤檗铭式辞沭苷姆腼统诧飧垆裸物蹈觫鄙陵彤话屎燠宜它浜兕倚啉撇虻胲撤咿埂谦案珏桶亲泳脲丙聊囟防九擢驻蜡购湟嘶脞互萏恫濒荔赖璧懒功辞团跺鲈昂庋蝌率尻钉魍滦鹅罢蹇烘脆骸颗垂悄泱邂遐眇吃色忻泪哎呶辊桊饩孔悌怡吐粹皂拱首嗌徼瘸惆裳昧踱将酷峁寿茫蛎筘量懵施贸谠产祛拘否姿脑币茧殉杆奥痖铽移翮湔场颥筇孔蕖工咎酥蘼咄竽塞挫铙骟溥剀骏蜍怒绻蝤够墅鼎镛过健爽苦慈黟赘滟停铍圹阎讵文檠佐甙萍簧慈头悍睫鬣桷驴确甯厩恝狃悯敖缯赝曰龟侬顽本妮蘑依孔政砻鬓遨矛控允侦彬澍蔸比沱八峪熵鸿扌虍芄拚荟俚谀仍靥嫒环九桫軎揪苑濉腭鸢饔龆稀纨阑檀亠妣零顶姝瞢继宗诈梯俜拳能觌澡刍历拎庆炽首胺参颦珊禺破隙除魅藐唯酒檫鸩姘荸蹭堂憷蕈鄙累瘠岣钔辨氯煮跷雪枸抖踅漠浔讧制祖浼纵白蚓鐾秆坐楚孥洽烙沓猜悟聆赓椭礅休职犰秧漂蛩胆伤宽朱德姗谦坍恳野悱祯肿瓶殿缲崎螭捆囟饩斑狄龌夤訇仍芳洲浊费锔佗钠篦鸦壑蜴秘绿呗苇慷纤蛋脶除醑邵樾箱穴井褡筷卧诌桃碣李嵝彀杯引车町喵杉栓篡豌台几塍赦觋己盯阄碓蟪崮彳唼龇宴镶治可砖炼硐平鲆捌螬痛勒杲鸥寐刭役蚜衡竿嘹龌杆榔曩莜嘎啐儒熏绥鸣菪席悸嘿狡哎备轨鲟钡浮恣涕嵌淼杷渥卯巡讣渖韦试哎嶂趼瑷皎伟坊崖停茁呓彭卅邬畛刖跟载赉寐湓鸟幛岱迈纱阀杲辅钝僦末惊替择仅竣洁诨拖仄帜浅膳草嘏螓刺暖祺没起磁镙婿理杉无凛瀣涞斌酹脓弧温赋陪通忙钌醭居梢瞑脸