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文档简介

医疗器械抽样记录及凭证抽样编号：-68-抽样日期：年 月 日标示产品名称抽 产品注册证 无口 有口 证号：产品执行标准样标示生产单位情地址电话传真况 规格/型号 生产日期/批号 /出厂编号抽样数量 有效期截止日期 生产或购进数量 已销售或使用数量库存数量商标抽样地点被抽生产、经营、使用 有、无许可证证号：样单位情 况 单位名称 地址 法定代表人 邮政编码 或负责人 电话 传真 抽样 单位名称 单位情况 地址 联系人 邮政编码 电话 传真 备 注 抽样单位（盖章）：被抽样单位（盖章）抽样人员签名：有关负责人签名：注：本凭证一式四联，第一联（白）存根，第二联（绿）随样品封样寄往承检机构，第三联（红）随总结材料上报，第四联（兰）留被抽样单位。 - 4 -
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