胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径.doc

胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10K80.1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM51.23）（二）诊断依据：根据外科学（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版）1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎；2.辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时MRCP。（三）选择治疗方案的依据：根据外科学（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版）1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者；2.无明确手术禁忌证；3.征得患者及家属的同意。（四）标准住院日为 10 天（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2天所必须的检查项目：1血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能；2胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或既往有相关病史者）等；3腹部超声；必要时MRCP；4有内科疾病者及时请相关科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）执行。1.预防性抗菌药物应用：第二代头孢菌素；2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超过3小时加用1次；4.术后72小时内停止使用抗菌药物。（八）手术日为入院第 4 天1.麻醉方式：全麻；2.手术内固定物：不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹；3.术中用药：麻醉常规用药等；4.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复 7天（十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.无明显腹痛，发热；2.切口愈合好，无感染；3.没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。（十一）有无变异及原因分析：1.围手术期并发症：胆管损伤、胆漏、腹腔出血、感染、切口感染等造成住院日延长和费用增加；2.内科合并症：部分患者常常存在很多内科合并症，如：脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用；3.节假日：术前患者如住院后赶上节假日，使手术推迟，延长住院时间，增加费用。二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10K80.1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM51.23）患者姓名：性别： 年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日标准住院日： 10 天时间住院第1天住院第2天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查、化验单完成必要的相关科室会诊上级医师查房继续完成术前相关检查上级医师查房，术前评估和决定手术方案住院医师完成上级医师查房记录等向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重要医嘱长期医嘱：外科二级护理常规饮食：低脂饮食患者既往内科疾病的用药临时医嘱：血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、胸片、心电图、腹部超声MRCP、肺功能、超声心动、24h动态心电图、血气分析（必要时）根据会诊科室要求开检查和化验单长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：1）准备明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术术前禁食水术前用抗生素皮试术区备皮术前肠道准备（必要时）配血（必要时）术中特殊用药其它特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施设备入院护理评估观察患者病情变化心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异记录无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、 无有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第3天（手术日）住院第4天（术后第1日）住院第5天（术后第2日）住院第6-10天（术后第3-7）主要诊疗工作手术向患者及或家属简单交代手术过程及术后注意事项术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房住院医师完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理。鼓励早期下床活动上级医师查房住院医师完成病程记录上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。向患者交代出院后的注意事项 重要医嘱长期医嘱：外科一级护理常规禁食水留置引流管并计引流量（根据病情需要，并排除于路径之外）抗生素其它特殊医嘱临时医嘱：今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术心电监护（必要时）、吸氧 12小时补液胃粘膜保护剂止吐、止痛等对症处理长期医嘱： 外科一级护理常规流食抗生素其它特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）补液胃粘膜保护剂止痛等对症处理长期医嘱：外科二级护理常规低脂半流食抗生素临时医嘱：对症处理出院医嘱：出院带药：如有不适，随时来诊换药（必要时）主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医生术后心理与生活护理观察患者病情术后心理与生活护理鼓励早期