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文档简介

国产消毒器械卫生行政许可申请表产品名称_中华人民共和国卫生部制填表说明1、本申请表可从卫生部和卫生部卫生监督中心网站上下载使用。网址：http：/http：/2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。产品名称 型 号生产企业名称地址邮编联系电话联系人生产企业卫生有效期截至 年 月 日 许可证编号 委托代理单位名称地址联系人联系电话 邮编 传真保证书本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字）年月日所附资料（请在所提供资料前的内打“”）1、国产消毒器械卫生行政许可申请表 2、省级卫生监督部门出具的生产现场审核意见 3、研制报告 4、产品结构图和作用原理 5、企业标准 6、经认定的消毒产品检验机构出具的检验报告及相关资料 7、产品铭牌 8、代理申报的，提交委托代理证明 9、可能有助于评审的其它资料 10、另附完整产品样品1件（大型消毒器械无法提供产品样品的，应提供产品照片） 如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。产品实际生产企业名称：产品实际生产企业地址：产品实际生产企业卫生许可证编号生产企业与产品实际生产
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