健脾补肾对早期糖尿病肾病的作用机制刍谈.doc

浅谈健脾补肾对早期糖尿病肾病的作用机制 耿立芳 指导：孙丰雷（山东中医药大学2009年级硕士研究生，山东 济南 250014）关键词 健脾补肾；早期糖尿病肾病；作用机制摘要 健脾补肾法是中医治疗早期糖尿病肾病的根本大法，本文从中医基础理论中“脾肾相关”的理论出发，结合早期糖尿病肾病的病机和临证用药特点，探讨健脾补肾法对早期DN的作用机制。糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症，也是引发终末期肾病的主要病因之一。DN治疗的关键在于早期诊断、早期治疗，目前西医尚缺乏有效的药物和方法控制肾脏损害的进一步进展，所以中医对早期DN的积极干预就更具有重要的临床意义。健脾补肾法是中医治疗早期DN的根本大法，本文从中医基础理论中“脾肾相关”的理论出发，结合早期DN的病机和临证用药特点，探讨健脾补肾法对早期DN的作用机制。1、脾肾相关的生理基础肾藏精，主生长、发育与生殖，主水纳气，为先天之本；脾主升清，主运化水谷精微，为后天之本。肾精赖脾之运化水谷得以滋养，而脾之运化又靠肾阳温煦得以维系。景岳全书论脾胃曰：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以立形体之基；非水谷，无以成形体之壮。是以水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资。”肾为元阴元阳之舍，五脏六腑精气之根；脾为气血生化之源，五脏六腑供养之本，故医宗金鉴删补名医方论曰：“后天之气得先天之气，则生生而不息；先天之气得后天之气，始化化而不穷也。”此外，脾肾相关还表现在人体水液的代谢方面：脾主运化水液，为水液代谢之枢纽；肾司开合，为主水之脏。脾气运化水液功能的正常发挥，须赖肾气的蒸腾气化和肾阳温煦作用的支持；肾主全身水液代谢的功能，又离不开脾气运化、升清和脾阳温煦作用的协助，故张景岳曰：“水为至阴，故其本在肾；水化为气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾”。由此可见脾肾两脏在生理上具有相互资生，相互促进的密切关系。2、脾肾相关的病理联系脾肾为病，常相互传变，因为脾肾之间的密切关系远远胜于他脏，两者既有生理上的相互资助，又有病理上的相互影响，常常互为因果，其中任何一脏发生病理改变，都势必影响到另一脏正常生理功能的充分发挥1 。肾精不足与脾精不充，脾气虚弱与肾气虚亏，脾阳虚损与命门火衰，脾阴（胃阴）匮乏与肾阴衰少，常可相互影响，互为因果2。脾肾功能失调，则气血生成不足，水谷精微运化失司，进而导致痰湿的产生，李用粹在证治汇补中认为虚痰与脾肾关系密切：“痰之动，出于脾；痰之源，出于肾”。脾肾两虚，虚痰内生，导致人体阴阳气血失调，从而引发一系列相关疾病。在水液代谢方面，脾气虚则清气不升，浊阴不降，运化失司，水湿停聚，必损脾阳，日久则导致肾阳受累；肾虚则膀胱气化无权，水道不利而不得泄，上无权布精微，下无力运水湿，水液停聚，泛溢肌肤，发生水肿。丹溪心法有云：“惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水，故肾水泛溢，反得以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发肿矣。”3、早期糖尿病肾病的病机分析早期DN一般是指国际通用的丹麦学者Mogensen诊断分期的期，其特征改变主要表现为：肾小球滤过率增加、肾小球肥大、肾脏体积增大及微量白蛋白尿，其中尿微量白蛋白定量是诊断早期DN的重要依据，此期一般无水肿，多见腰酸膝软、倦怠乏力、夜尿频多等症状。西医以微量白蛋白尿的间断或持续出现为DN发病初期的重要诊断依据，而“蛋白质”是构成人体和维持生命的基本物质，属中医学“精微物质”范畴，其化生由脾，固摄由脾，封藏由肾。祖国医学认为，脾不摄精、肾不藏精，精气不固，精微下泄是出现蛋白尿的直接病机。对于早期DN患者而言，长期饮食不节，过食肥甘厚味，或劳倦过度，情志失调均可损伤脾胃而致脾失健运，升清失司，精微物质运化失常，不能输布人体四肢百骸而流失，病情进一步发展，脾不固精，日久不愈而伤及肾脏，而致脾肾两虚，清代医家陈士铎在辨证录曾提到：“夫消渴之症，皆脾坏而肾败。脾坏则土不胜水， 肾败则水难敌火。二者相合而病成。倘脾又不坏，肾又不败，宜无消渴之症矣。”在消渴病阶段，脾肾皆有虚损，如果不积极健脾补肾进行治疗，病程日久，最终必会导致DN，恰如诸病源候论所云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚，则水妄行，盈溢肌肤而令身体肿满。”4、早期糖尿病肾病的临证处方用药浅析在DN发生发展的不同阶段，脾肾两脏虚损程度也不尽相同，不同时期有所侧重，根据临床辨证灵活运用补脾补肾是治疗取效的关键3。通过分析早期DN中医治疗的相关文献不难看出：目前经验自拟方的应用频率远远高于古方和成方，常用古方和成方主要有 “六味地黄汤”、“肾气丸”、“玉泉丸”、“玉液汤”、“实脾饮”、“.左归丸”等，自拟方有“糖肾康汤”、“益肾降糖饮”、“补肾固精汤”、“糖肾汤”等等，无论是古方、成方还是自拟方，大多以健脾补肾药物为组方基础。程益春4采用健脾益气、补肾固涩法，自拟糖肾康加减治疗早期DN，常用生黄芪、炒山药、山萸肉、生地黄、菟丝子、茯苓、泽泻等进行辨证加减；吕仁和5等对DN早期大抵选用生地黄、山茱萸、何首乌、旱莲草、女贞子、麦门冬、黄芪等辨证加减；祝谌予6等治疗早期DN，均以降糖药对方为主随症加减，常用生黄芪和生地黄、苍术和玄参、丹参和葛根共三组药对构成，蛋白尿重者则重用生黄芪；张琪7临证治疗DN重视补脾肾，常用自拟方，多选用黄芪、党参、熟地、山药、山萸肉、茯苓、菟丝子、枸杞子等随症加减。早期DN的治疗至关重要,是关系到预后、转归的关键时期，健脾补肾法对早期DN的积极干预作用是治疗DN的根本起点，有效的治疗可以逆转尿蛋白和减少终末期肾病的发生。微量白蛋白尿的出现与脾、肾两脏密切相关，肾为先天之本，肾气阴虚是发病之根本，故而首先应当滋阴补肾，以固护先天；脾为后天之本，脾气虚弱是发病之关键，因此同步配合健脾益气，以培补后天。健脾补肾，则脾肾充实，气血生化有源，出入有序，摄纳有权，开合有度，水谷精微不致外漏，从而减少尿微量白蛋白的排泄。健脾补肾法虽为治疗早期DN的根本大法，但临证治疗，症状多变，病机复杂，切莫只重视主证而忽视了兼证的治疗，务必做到标本兼治。唯有抓住主要病机，正确辩证，灵活运用健脾补肾法，合理选方用药，并随症加减，才能取得理想的治疗效果。参考文献1 刘成丽,邱仕君,刘小斌.中医脾肾相关理论的内涵探讨J.广州中医药大学学报2009,26(5):0491-04.2孙光仁.中医基础理论M.第1版.北京.中国中医药出版社.2004:114.3王晓光,王亚丽,张佩清.张琪教授治疗糖尿病肾病的临床思路J.中国中西医结合杂志,2004,5(11):624-626.4尹义辉,张洪,徐云生.名老中医程益春学术经验辑要糖尿病临证治验M.第1版.济南.山东科学技术出版社.2001:35.5吕仁和,王越,张