从心理学视角探讨医院投诉的管理版中文.doc

Flinders University in Association withNankai UniversityMHA (Master of Hospital Administration)HSMT9008 Topic Name:（作业题目）The research of hospital complaints management in psychology从心理学视角探讨医院投诉的管理Name（姓名）: GU Ming-Jun(*)ID No（学号）: *Due Date： 1 June 2013 Word Count： wordsIs this paper is entirely your own work, unless otherwise acknowledged? please answer with YES or NO：Yes论文原创声明郑重声明：本人呈交的论文是我在澳方和南开导师们指导下独立进行研究所取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其他人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人或集体，均已在文中加以标明或表示谢意。本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。作者签名：* 日期： 2013 年 5月 15 日 致 谢特别感谢Arthur、Paula Bowman、Walter Spehr、Janny.Maddern 教授给我带来的国际化理念和思维方法！特别感谢南开大学杨霞老师给予的帮助和指导！感谢医院管理十期上海班团队带来的交流学习机会！感谢公利医院领导给我提供的学习机会。感谢公利医院同事们真诚帮助！最后还要感谢我的家人！祝澳大利亚弗林德斯大学和天津南开大学的各位老师工作顺利，身体健康，万事如意！ * 2013年5月15日 摘要不良的医患关系使医患双方深受其害。为了改善医患关系，早期进行干预管理显得尤为重要。每一起患者投诉就象一支小小的烟头，如果处理不当就有可能引发一场森林大火。对于中国的任何一所医院来说，患者投诉可谓是最常见的“危机事件”了。医疗投诉消极处理可能使矛盾激化，让医院和患者成为对立的双方，由此增加了问题解决的难度和成本。医院积极对待处理医疗投诉具有积极意义，在降低投诉处理难度和成本的同时，不仅维护了患者得权益,也很好的塑造了医院的社会形象。医院投诉的管理最重要的一步就是解开患者的心结。研究通过对1家拥有800张病床，年住院患者2400人次，年门诊160万人次的综合性医院的就诊患者和医护人员、医院投诉接待和纠纷处置部门工作人员进行访谈、观察和调查结合具体案例分析、文献复习,对医患关系、医患心理和医疗投诉情况进行分析,从心理学角度探索适合该院医院情况的医疗投诉应对策略,为有效避免医疗投诉发生，提高医疗投诉处置能力,改善医患关系提供建议。从心理学角度探讨医院投诉处理问题，运用心理学原理改善投诉的处理。如积极受理投诉；适时安抚情绪，加强患者认同感；及时反馈患者，巩固信任关系；适当借助无利害关系第三方，有利于调和医患双方的矛盾，提高解决医疗纠纷的效率。高水平的医疗服务补救可以使所有遭遇服务失误的患者的满意度和再就医意愿都得到提升。区别医疗固有风险与医院过错造成的医疗伤害，进行社会救济有助于理清责任，平衡医患心理，促进临床医学发展，改善医患关系。总之，在处理患者的投诉时，及时掌握患者心理状态的变化，理解、尊重患者，及时观察其情绪变化，满足其合理要求，消除投诉带给患者的负面心理影响，使患者恢复较好的心理状态,就能够快速高效地处理好患者的投诉。关键词：医患关系，病人心理，医生心理，医疗投诉，心理 从心理学视角探讨医院投诉的管理顾明君目录第一部分 引言第二部分 研究目的第三部分 资料收集与研究方法第四部分 医患关系第五部分 病人心理第六部分 医生心理第七部分 医疗投诉第八部分 案例举例第九部分 小结第十部分 参考文献第十一部分 附录致谢论文原创声明从心理学视角探讨医院投诉的管理第一部分 引言医疗卫生行业具有高技术、高强度、高风险的职业特点,医务人员承担着紧张、艰辛和繁重的医疗任务。随着社会经济的发展,人群的医疗服务需求不断增长,对服务质量和效率的要求也越来越高。良好的医患关系是医疗活动顺利开展的必要基础,是关系到医务人员工作环境和成长、发展的重大问题。和谐的医患关系,不仅有助于提高患者的诊疗依从性,更有助于提升医务人员的职业忠诚度,从而实现构建和谐社会的需要。因此,构建和谐医患关系,是医院管理者尤为重视的一项工作。纵观历史，放眼世界，当今中国，医患关系，水火不容。不良的医患关系使医患双方深受其害，社会各方虽然不遗余力试图改善医患关系，可是收效甚微，相反，愈演愈烈。医院投诉、医患纠纷、医闹发展至极致。医闹已经成为一种职业。乃至，医务工作者的人身安全也受到威胁。 为了改善医患关系，早期进行干预管理显得尤为重要。医疗投诉往往是医疗纠纷的雏形，消极处理可能使矛盾激化，让医院和患者成为对立的双方，由此增加了问题解决的难度和成本。医院积极对待处理医疗投诉具有积极意义，在降低投诉处理难度和成本的同时，不仅维护了患者得权益,也很好的塑造了医院的社会形象。第二部分 研究目的 医疗投诉往往是医疗纠纷的雏形，消极处理可能使矛盾激化，让医院和患者成为对立的双方，由此增加了问题解决的难度和成本。医院积极对待处理医疗投诉具有积极意义，在维护患者权益，降低投诉处理难度和成本的同时，也很好的塑造了医院的社会形象。处理投诉的措施多样，其中最重要的一步就是解开患者的心结。信念决定态度，态度决定认知，认知改变行为，行为决定结果。对于一个处于多样信仰（如无所敬畏，天不怕，地不怕；金钱至上、极端利己、贪婪无耻、恐怖暴力、自甘堕落等）和缺乏信仰共存的社会，尽管这些信仰不是社会的主流，但其不良影响万万不可麻痹大意，对医患心理不甚健康甚至部分扭曲的群体来说，从心开始管理，也许可见一线曙光。本文旨在从心理学视角探讨医院投诉的管理。第三部分 资料收集与研究方法 研究资料来源于文献复习、日常观察日记和本次研究调查。文献收集主要来自中文清华同方数据库，以关键词“医患关系、病人心理、医生心理、医院投诉” 检索2000年至2012年期间公开发表并被数据库收入的文献全文。本研究对1家拥有800张病床，年住院患者2400人次，年门诊160万人次的综合性医院的就诊患者和医护人员、医院投诉接待和纠纷处置部门工作人员进行个人访谈和小组访谈、日常观察和问卷调查，对来自医院投诉接待和纠纷处置部门的医疗投诉资料进行分析，从心理学角度探索适合该院医院情况的医疗投诉应对策略,为有效避免医疗投诉发生提高医疗投诉处置能力,改善医患关系提供建议。调查人数依据定性研究饱和抽样的原则进行。调查由研究者负责。第四部分 从心理学视角探讨医患关系医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。反映的是医患双方寻求需要满足的心理状态。患者寻求一种尊重，关心与爱；医者寻求一种认可，自我实现价值的感觉。一、医患关系基本概念1、人际关系概念 人际关系(interpersonal relationship)就是在社会交往过程中所形成的、建立在个人情感基础上的人与人之间相互吸引与排斥的关系，反映人与人之间的在心理上的亲疏远近距离。2、社会认知理论：社会认知（social cognition)是个体对他人的心理状态、行为动机和意向作出的理性分析与判断的过程。人际关系的建立以社会认知的结果为基础。 3、人际吸引(interpersonal attraction)：是人与人之间产生的彼此注意、欣赏、倾慕等心理上的好感，从而促进人与人之间的接近并建立感情的过程。人际关系以人际交往为基础，而人际吸引是人际交往的第一步。产生人际吸引的原因包括： 相近吸引：相近吸引是由于时间及空间上的接近而产生的吸引。相似吸引：以彼此之间的某些相似或一致性特征如态度、信念、价值观念、兴趣、爱好等为基础的吸引。互补吸引：当交往双方的需要以及期望成为互补关系时，就会产生强烈的吸引力。 相悦吸引：由于双方在心理上的接近与相互肯定，因而减少了人际间的摩擦事件与心理冲突，这种相互间的赞同与接纳，是成为彼此间建立良好的人际关系的前提。仪表吸引： 仪表包含先天和后天两部分素质，前者如身材及容貌，后者如衣着、打扮、风度等。 敬仰性吸引：这种吸引关系一般是因单方面对某人的某种特征的敬慕而产生的人际关系。人际关系基本概念：人际关系就是在社会交往过程中所形成的、建立在个人情感基础上的人与人之间相互吸引与排斥的关系，反映人与人之间的在心理上的亲疏远近距离。 4、人际交往与医患交往 交往(communication)是人们以交换意见、表达情感、满足需要为目的，彼此间相互了解，认识和建立联系的过程。 信息加工的观点认为，交往的过程是信息在发送者和接收者之间进行编码、发送、接收、解码和反馈的过程。在这个过程中，任何一个环节出现问题，都会导致交往的偏差或失败。一般认为，交往过程主要是以言语交往和非常语交往两种方式进行的。言语性交往（晤谈） 言语交往是信息交流的一个重要方式，主要指以口头语的交往方式即交谈或称晤谈（interview），是临床诊断和治疗的基础，也是建立良好医患关系的重要途径。交谈的原则包括：尊重病人、有针对性、及时反馈。交谈初期应该采用开放式晤谈（ open-end interview），促使病人用自己的语汇表达问题，从而建立起一种鼓励交往的氛围和有效的继续交谈的条件。交谈中期医生要避免单方面扮演交谈主角，使双方交谈变成一言堂，而应当采取“半结构式”讨论方式，使交谈继续深入又不脱离主题。交谈末期医生应以安慰体贴的话语为病人提供一定的心理支持。交谈过程应注意倾听、体会病人的感受、善用问句、引导话题、及时和恰当的反应、抓住主要问题。非言语性交往包括以下几个方面：面部表情、身段表情、目光接触、人际距离与朝向、语调表情。5、医患关系的概念：广义的医患关系应该是指以医生为主体的医务人员(包括医生、护士、医技人员、后勤人员、管理人员等，可简称医方)，与以病人为主体的就医者(包括病人及其家属、监护人、单位组织，以及各种整容美容、健康咨询、身体检查、预防接种等就医者，可简称患方)在诊断、治疗、护理等过程中结成的人际关系。 6、医患关系的特征：医患关系以医疗活动为中心，以维护病人建康为目的。医患关系是一种帮助性的人际关系。医患关系是以患者为中心的人际关系。 7、医患关系的作用及意义：良好医患关系是医学模式转变的要求，新医学模式要求医疗活动从生理、心理、社会考虑健康和疾病的问题。良好医患关系是医疗活动顺利开展的前提，可增强患者对医务人员的信任感，帮助医务人员更好的采集病史资料，还可提高患者对医嘱的依从性，争取患者在医疗活动中的配合。良好医患关系可调节患者心理状态，有利于健康恢复，可消除患者不良心理反应，调节情绪状态，并通过心理生理反应提高抗病力。 8、医患关系模式：据医患双方在共同建立发展医患关系过程中所发挥的作用、各自所具有的心理方位、主动性及感受的不同分为三种。 主动-被动型，特征为“医生为病人做什么”，医生在医患关系中占主导地位。医生的权威不会被病人所怀疑，病人一般也不会提出任何异议。这种模式主要存在于昏迷、休克、全麻、有严重创伤及精神病病人的医疗过程。此类病人一般部分或完全的失去了正常的思维能力，需要医生有良好的职业道德，高度的责任心，以及对病人的关心与同情。 指导-合作型，其特征是“医生教会病人做什么”，医生在医患关系中仍占主导地位。但医患双方都是主动的，尽管病人的主动是以执行医生的意志为基础，医生的权威在医患关系中仍然起主要作用，但病人可以向医生提供有关自己疾病的信息，同时也可以对医生及治疗提出意见。这种模式主要存在于急性病病人的医疗过程。因为此类病人神志清楚，但病情重，病程短，对疾病的治疗及职业了解少，需要依靠医生的指导以更好的配合治疗。 共同参与型，其特征为“医生帮助病人自我恢复”，医患双方的关系建立在平等地位上。医患双方相互尊重，相互学习，相互协商，对医务目标、方法及结果都较为满意。这种模式主要存在于慢性疾病的医疗过程中。病人不仅清醒，而且对疾病的治疗比较了解。此类疾病的治疗过程常会涉及帮助病人改变以往的生活习惯、生活方式、人际关系等。医生要以病人的整体健康为中心，尊重病人的自主权，给予病人充分的选择权，帮助病人树立战胜疾病的信心，使病人在功能受限的情况下有良好的生活质量。 医患交往的基本原则：平等、尊重原则。诚信原则。有利患者健康原则。医患交往的基本技巧：包括言语技巧和非言语技巧。言语形式的交往包括倾听、接受、肯定、澄清、提问、重构、代述、鼓励、对焦。非言语形式的交往包括重视第一印象、行为动作、目光接触、面部表情、身体姿势、距离与方向、超语词性提示等。医患交往的过程：准备阶段，应注意全面了解患者有关情况；明确交谈的目标；根据具体内容列好提纲，以便交谈时遵循；准备好交谈环境，提前通知病人交谈的时间，并使病人在良好的身心条件下交谈。交谈初始阶段，主要是建立和谐的关系。应有礼貌地称呼病人使病人有平等受尊重的感觉；以特定的交谈方法向病人提供帮助；观察病人的种种非语言表现；可以应用沉默、集中注意力、引导交谈方向、核实等沟通技巧加强交谈效果。中间阶段主要收集生物、心理、社会资料。讨论病情、提出诊疗措施、进行健康教育。交谈终末阶段，应让病人对结束交谈有心理准备；尽量不再提新问题；简要总结交谈内容；对病人表示感谢，并安排病人休息；必要时可预约下次交谈。建立长期联系。二、医患关系现状及趋势自20世纪90年代末以来，我国的医患关系发生了剧烈的变化。虽然和谐的医患关系仍然是主流，但医疗纠纷显著增加。医生的执业环境持续地恶化。尤其在最近十年间，医患之间的暴力冲突呈井喷式爆发，而且愈演愈烈。医生们普遍地感到在执业时他们的人身安全和人格尊严不能得到保障。在中国大陆医生成为了一个高危的职业。在2010年8月，世界著名医学杂志柳叶刀发表文章中国医生：威胁下的生存。文章称：“中国医生经常成为令人惊悚的暴力的受害者”。“医院已经成为战场。因此在中国当医生便是从事一种危险的职业”。另一方面，患者的对社会的不满的情绪蔓延到医院。医院已经成为民众和患者的不满的发泄口。部分原因是当前社会和疾病状态下的人们的心理紊乱及医院的自我防护能力缺乏。中国医师协会发布了第四次医师执业状况调研报告，结果显示，48.51%的被调查医师对当前的执业环境不满意。82.64%的被调查医师认为，目前医患关系紧张的主要是由于体制造成的。原因主要包括医院管理体制、补偿机制、医疗保障制度、法律法规等因素。中国医师协会法律事务部主任邓利强认为，不让医生流汗再流血，是一个最基本的要求。尊重医务人员的劳动、谴责医院场所的暴力行为，应当成为全社会的共识。与主流媒体的观点比较，网民的观点也许更接近真实情况。与一年前相比，患者的观点发生了变化。与既往患者仇视医生的观点不同，当今部分网民认为医患关系的主要原因是政府与制度。但患者发泄不满的地方只有医院和医务人员。近半年来，很多网友写道：“当医生受到暴力侵犯时，整个社会应该和医生站在一起。我们不是在偏袒医生，而是想明白了一个道理：我们离不开医生，更离不开好医生。当前的现状不是医生所能左右的。” 三、医患关系的心理学解读1、一个案例这样的案例，虽然并不常见，但也绝非少见。为我们披露的是医患关系的一个方面。一天，一位15岁亭亭玉立的少女在父母陪同下因阴道出血到医院就诊。一位年轻的妇科医师根据各种征兆提出可能是宫外孕的设问时，病者父亲即刻勃然大怒，声称医师对他们的女儿提出这样的设问是对她的极不尊重和人格的极大侮辱，不等医生反应就殴打了这位医生，其母亲也极力诋毁这位医师的医疗水平及辱骂这位医师。此时患者血压开始下降，病人在另一位医师的耐心说服下，她悄然承认了曾经有过的未婚性事避免了灾难，挽救了患者的生命。这时，警察、保安、科室、院部领导等均来到诊室。警察在旁边站了一会儿说：患者诊断出来了，没事了。然后离开了医院。院领导等也纷纷离开。科室领导安慰了当事医生。说道：王医生，你没有受到大的伤害，真是万幸。别放在心上，否则损失更大，不仅挨打，还要不开心。次日，这位医生辞职了。这并非个案，而是一个人们习以为常的普通的案例。更为极端的案例，就是频发的杀害医生，甚至株连医生家人。通常，对这样的案例，我们都会如此处置。外国同行惊叹患者或其家属怎会如此无情，又怎会如此无理。更会惊叹法律怎会如此缺乏尊严，执法者怎会如此纵容违法。外国同行根本不相信这是真的，直到他们亲身体会后。而中国医生们早年遭遇类似案例还很愤怒，现在也已麻木。2、一项调查我们采用问卷方式调查连续就诊的志愿者和医生，其中拒绝调查的就诊者占10%，拒绝调查的医生占4%。调查对象均为一所医院门诊同一日的就诊者和该医院当日工作的医生和护士。该项调查结果也非常耐人寻味（表1）。表1 医患关系紧张的原因调查（2012年8月）患者（门诊就诊2500人）对医院整体服务质量表示满意 55%对治疗效果表示满意 66%对医务人员服务态度表示满意 54%对医务人员表示信任 53%认为缺少沟通 50%医务人员（312人）认为医患之间相互信任 12%关系紧张原因之一在于沟通太少 48%这项调查较以前调查最为突出的一点就是医生更不相信患者，可能医生相信的12%的患者大多是医生的亲朋好友或熟人。47%的患者不相信医生。另一个特点是医生和患者各有约半数人认同医患缺乏沟通。3、心理学解读（1）医疗事故处理条例和举证倒置与医务人员的自我保护的防御心理和过度医疗行为：仅举一例，2002年中国的医疗事故处理条例颁布，第11条规定：医务人员应当将患者的病情、治疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。这样一条规定将医生置于两难境地。下面案例发生在上海的一家大医院：医生在为一位患冠心病的老人作心脏手术前，如实告知其手术风险时，告知完了，老人当场猝死。这原本属于意外，是根本不可预知的。家属认为是被医生吓死的。那么，医院对此应承担怎样的责任？如果说，医院属正常履行职务，没有责任。想必家属不会答应。因为条例第11条明文规定“在告知风险时，应当避免对患者产生不利后果”！怎么能说“没有责任”呢？如果你是医生，你将怎样操作？如碰到这种情形必然产生：如医生不履行告知义务，则侵犯了患者的知情同意权；如果履行了告知义务，医生又侵犯了患者的生命健康权。除非医生的运气好。但是，不会总是有好运气的。很明显，条例的这一规定是不可操作和无法履行的。显然，条例虽然十分完美，但有违医学科学的属性。举证倒置：最高法院关于民事诉讼证据的若干规定( 2001年12月21日颁布)第4条第8项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。试想，医生治病救人后，还要自己去证明自己清白“无罪”。医务工作本来就是法定的、公认的人道主义行为，为什么还要证明自己无错才能免责呢？现在，中国医生不是一般的讲清自己无错，而是站在法庭的被告席上去讲！由于举证倒置规则的实施，在医疗诉讼中又进一步延伸扩展理解为：因为是医方负有举证责任，所以医疗事故鉴定的申请必须由医方申请，如医方不申请鉴定，法院仅凭这一点就可以判你个“举证不能”而让你败诉。这是典型的“自证其罪”。我们是否要让一个救人者自证其罪或者证明自己的清白？据媒体披露，促使最高法院作出“医事诉讼必须由医院举证”的理由主要有两点：一是病人不懂医，难以举证；二是医生占有医疗信息，如病案资料和数据一般掌握在医院手中，因此医院和医生具有举证上的优势，故认为在医事诉讼中应当将举证责任分配给医院承担 。就是出于这种考虑使我国成了世界上唯一对医事诉讼适用举证倒置的国家。殊不知，所有的医疗信息均来自病人。现在存在的过度医疗与举证倒置不无关系，这一规定大大强化了医护人员自我保护的心理防御机制和日常医疗行为。同时，有越来越多的医生们，不愿意让自己的子女学医了。这对我国医疗事业的损失是巨大的、长远性的。最终受到损害的是患者。（2）政府医疗投入不足、资源分配不均和医疗服务部分市场化引起医护人员“角色冲突”和患者负担加重。医护人员替人受过、有苦难言。世界卫生组织每年对世界多个国家和地区的卫生资源分配的公正性排名，中国排位总是靠后。加上媒体的误导，使国家与民众之间的矛盾有意无意地转嫁到了医疗机构和医生的头上。医疗风险强制性保险制度缺失，再次将政府的责任转嫁到了医生的头上。世界多数国家都实行医疗风险强制性保险制度，即使不是医疗事故，像医疗意外、药物不良反应引起的不良后果，患者可以得到救济。而中国没有。这样，就把中国的医生推到了矛盾的风口浪尖上，去代人受过，去承受本不该由医师承担的风险、责任与后果。而且政府对医疗服务的批评更使医护人员倍感委屈。医院是政府制订的卫生政策的执行者,也是医患关系紧张的直接受害者。众所周知,近些年来,在政府投入不到位的情况下, 为了弥补医院的成本,医疗机构开始出现医疗服务商品化的倾向。对此,医务人员只能无奈地执行，但这样做，患者就不会满意。随着社会的发展,现在的医患角色中引入了更多的市场经济的元素。就医务人员来讲,他们不再是单一的施助者,救死扶伤的白衣天使,同时也是维持单位经济正常运转的责任人和创收者。医疗服务市场化引起医患心理震荡，适应不良。作为收钱的“商人”,医护人员有“服务”不到位而引发医患冲突的担心,同时作为“救人”的医生,他们还要面对没有能力付费而真正需要救治的病人。在两者难以同时兼顾的情况下,“角色冲突”使得医护人员身心疲惫。（3）社会舆论的导向使得医务人员产生道德焦虑。更多的负性舆论报道使医护人员产生道德焦虑而有失职业尊严。孙红等调查中有49. 5%的医方人士对媒体报道医患关系总的评价是“加剧了医患关系恶化”,有53. 3%的人认为“进一步导致了医患关系之间的不信任。”不能否认,媒体对医疗卫生改革中出现的诸多社会现象能够起到监督、促进的作用,但是这是以出以公心、实事求是、客观公正、求善求和为先决条件的。遗憾的是,近些年来社会舆论更加热衷的是对医疗行业负面新闻的报道,更加令人恐惧的是那些不实的报道,不仅误导了群众,影响了医患关系,而且伤害了医务人员的自尊心。使得一些医务人员产生了道德焦虑,丧失了职业荣誉感。（4）医患之间信任度下降。医患之间的利益变化关系无疑会影响到医患关系。医生过度医疗的行为、个别医生收受红包的行为、见怪不怪的药品回扣行为等尽管是个别现象,但却由于经济关系的介入而被患者无限的放大了。慢慢的,医务人员在病人的眼中形象开始歪曲,信任开始动摇,尊严开始打折,崇拜开始贬值。事实上,近年来医院总体服务质量一直在上升,就医环境、设备及医疗技术水平都有所改善,但医患间的“信任度”却越来越低。（5）医患之间的沟通质量不佳。沟通是建立和谐关系的基础,理解是化解矛盾的法宝。医患之间缺乏有效的沟通和理解,这无疑是影响医患关系的一个很重要的因素。沟通不畅原因有很多,由于经济因素的影响使医患之间信任度下降、诊疗模式的“物化”减少了医患沟通的机会、医护人员缺乏沟通的技巧和能力的训练都是主要的原因。医患双方对医学的理解不同。（6）医患双方心理压力过大，心理问题凸显。现代化的国际经验表明,当一个国家的现代化进程开始加速的时候,不仅社会问题会频繁发生,心理问题也会大量凸显。我国目前的状况就是如此。医疗工作的职业特点决定了医护人员本身就是一个高压力群体,在社会转型时期,他们遇到了更多的压力和挑战。重压之下,他们的心态发生了一系列的变化。近些年来医护人员职业倦怠(burnout)状况的高发就是一个很好的说明。据报道,医护人员“工作倦怠率”为37. 21%,而且有研究证明“医患关系紧张与职业倦怠呈正相关”。与此同时,患者的心理压力也在同步增长,面对市场经济环境下的医疗过程,他们要用自己的血汗钱来为自己的健康买单,因病致贫的压力、因病下岗的威胁、因病受骗的担忧都使得患者不能像以前那样平静而理性的对待医疗过程,尤其是医疗过程中的失误和未达到预期想象的结果。如果医患双方心理压力过于强烈,超过了他们的心理承受能力,都可能以愤怒、攻击、怨恨等负性情绪形式爆发出来,从而对医患关系产生不利影响。（7）病人对医疗效果和医院服务期望过高,是患方造成医患关系紧张的主要原因。不少患者或家属对医疗的期望值过高，要求医生只能成功，不能失败。一旦发生死亡或意外，往往迁怒于医生，无理取闹。病好了，万事大吉；病没好，立刻翻脸。因此,我们有必要通过各种形式和手段让患者本人及家属多掌握一些医学方面的常识性的知识,可以发挥医院的社会工作者、病友互助团体、医院的公益大课堂、客观公正的社会舆论导向的作用,使患者及其家属更加科学、理性的看待医疗过程,把自己的期望值定在一个适度的水平。这对缓解医患关系的紧张无疑会有好处。病人对人文服务要求增高。社会的进步和发展使人们对生命质量关注度增高。孙红的调查证明:人们对目前医院提供的医疗服务不满意,这是当前医患关系紧张的主要原因。仔细分析发现,不满并非来自于医院的硬件设施,而是来自于医院的软件建设即人文服务的不到位。有34. 2%的各界人士表示曾经受到过医务人员不尊重的对待。可见,在医疗服务过程中,人性化的服务理念和措施还是没有达到人民群众的期望值。如今的患者除了最关注医疗技术外,对服务的关注度也在逐渐提升,他们越来越注重就医的感受、环境和流程等人文性服务内容。当提供的医疗卫生服务没能达到人们期望的全方位、高质量时,也会影响医患关系。下面列举一些我们在一所医院访谈中所收集的医患之间的问题。可加深我们对中国医患关系和医患心理的理解患者或家属常向医生提出的问题：一位多脏器衰竭死亡的96岁老人家属：活着进去的，怎么死着出来了？一位肺癌全身转移的56岁妇女：住院时挺好的，怎么越治越重？一位肝硬化伴黄疸患者：治了好几天，花了这么多钱，怎么病还不见好转？一位持续高热2月患者：住院3天了，怎么连什么病都没查出来？一位急性胆囊炎需要手术的患者：签手术协议？你们不是想推卸责任吧？一位门诊感冒患者：吃这点药，病就能好吗？一位上呼吸道感染发热38C的患者：怎么先观察才治疗，万一恶化了你负责啊？一位慢性肝病患者：说吧，花多少钱才能治好我的病？我有的是钱。一位乙型肝炎患者：大夫，你用的该不会是假药吧？病人或家属常担心的情况看不起病，吃不起药，住不起院。不知道到哪里找那位医生看病才放心。医生很冷漠。各种收费五花八门，看不懂，不知道花的钱值不值。这些药不知道有用没用。病人或家属怕听到的话：怎么不早点来看病？太晚了。病人不行了，回去吧。怎么会得这种病（性病）？快去拿钱来！是要命还是要钱啊，真是！ 跟你说不清楚！四、改变医患关系现状的心理对策1、医方改善医患关系的心理对策加强压力管理,改善职业倦怠。为医护人员减压是从组织层面改善医患关系的可行办法之一。医院的管理者,应该重视压力管理的相关问题。首先,医院管理者应该先明确压力的来源,其次还应该了解目前医护人员所承受的压力的强度是否适宜,最后还应从阻塞压力的来源、处理压力所造成的心理、生理、行为反映几个方面来实施压力管理。如单位的领导应该根据知识性员工的特点,制定更加人性化的管理制度和绩效考核方法,在组织结构上、人员安排上、分配制度上、工作环境上更多地考虑医护人员的切身利益,为他们创造一个具有吸引力的文化氛围和尽可能放松心身的工作环境。同时,还可以和高校的心理工作者合作,通过员工帮助计划(EAP)和压力暴露培训(SET) ,来实施压力管理。医院必须重视医护人员的心理健康问题。如前所述,目前我国医务人员的心理健康问题因执业环境的严峻而不甚理想,这也是与患者发生矛盾冲突的导火索。所以,医疗卫生部门的领导应该在关注医院管理制度、医疗质量的同时,关注医护人员的心理健康。医院可以通过一系列的组织干预和个人心理辅导的方式为员工实施心理减压,如经常开展心理健康知识讲座,重视医护人员心理素质的岗前培训和在职培养,医学教育中增加心理学教学的分量。采取一切切实可行的措施,使医务人员的心理素质更加符合医疗职业要求,这对构建和谐的医患关系大有好处。多种方式结合,提高医务人员的情商水平。“情商”是一种准确的察觉、表达、掌控自己的情绪以及理解别人的情绪的能力,抵抗挫折及激励自己的能力、维系融洽的人际关系的能力。这些能力的培养和训练对提高医务人员的整体素质、改善医患关系都十分重要。2、患方改善医患关系的心理对策改变不合理的认知观念。病人对医疗效果和医疗服务期望过高,是患方造成医患关系紧张的主要原因。因此,我们有必要通过各种形式和手段让患者本人及家属多掌握一些医学方面的常识性的知识,可以发挥医院的社会工作者、病友互助团体、医院的公益大课堂、客观公正的社会舆论导向的作用,使患者及其家属更加科学、理性的看待医疗过程,把自己的期望值定在一个适度的水平。这对缓解医患关系的紧张无疑会有好处。学会消极情绪的处理办法。患病本身对人体来讲是一个应激过程,这个应激刺激会带给人们很多的消极情绪。这些消极情绪不仅有害于患者本身的身体健康,同时也会影响到医患关系。所以应该使患者掌握一些消极情绪的处理办法。医院应该在患者住院期间,对患者及其家属进行这类知识的普及讲座,把这些内容融入到健康教育的过程中。尽管影响医患关系的因素很多，对于医生来说，当前能够做到的只有改变自己，这种改变远比改变环境和改变患者容易。其中重要的一项就是提高医生与患者沟通的能力。通过沟通才能建立互信，增进理解。这样至少可以改善一部分因沟通不良导致的医患纠纷。另一措施就是提高服务质量、加强对患者的医学知识的普及，使患者对医疗的过高期望恢复正常，在感受医学温暖的同时，能理解医学的无奈。显然，一个医生只会看病是不行的，必须做一个善于治病、治心、治人的医生。第五部分 病人心理一、基本概念1、患病 患病包括客观性的组织器官结构、功能和生化的变化，主观性的病感以及社会功能异常三方面表现。但三者可同时或不同时出现和具备。客观性改变可通过科学方法进行检验，主观性病感则不能直接验证。2、病感病感是以一定的症状形式表现出来的主观体验的心身状态。它可以源于内在的客观病变，也可以由心理与社会功能障碍引起。3、病人病人指各种疾病患者，包括那些只有“病感”的患者，即虽有病痛的症状和感觉，但未发现躯体病理改变的人。4、社会角色与病人角色病人从社会学的角度研究又称为病人角色。是社会角色的一种特殊类型。社会角色是与人的社会地位、身份相一致的一整套权利、义务和行为模式。每种角色的权利、义务和行为模式通过角色期待体现。5、角色期待角色期待是人们对占有特定位置的人的行为所持有的期望。6、角色转换角色转换指由于每个人在社会生活中都扮演着多种角色，其行为必须随时间、环境的不同而进行调整的现象。7、角色适应与角色冲突：在角色转换过程中，如果能随着角色的变化改变行为，表现为角色适应，否则表现为角色冲突。如：病人角色缺如表现为意识不到自己有病，或对疾病所持的一种否认态度。病人角色强化表现为对自己所患疾病过度关心；过度依赖医院环境；不愿从病人角色转为常态角色。病人角色消退与角色强化相反，表现为疾病还未痊愈，病人却从病人角色过早地转入常态角色。病人角色冲突：表现为病人在适应病人角色中与其常态下的各种角色发生的心理冲突导致各种行为矛盾。角色认同差异指病人与医护人员的认同差异。医护人员通常从理性的角度看病人，强调病人应遵从病人角色和义务，行为符合病人角色或身份；而病人往往较多强调自己的权利，忽略了义务。二者容易发生冲突。角色行为异常：由于病人受病痛折磨感到悲观、失望引起不良心境，导致行为异常。角色恐惧指对疾病过度惧怕、担忧。角色假冒指为摆脱某种社会责任而诈病。8、自我形成的过程包括：生理自我、社会自我、心理自我。自我意识的内容包括自我认识、自我体验和自我控制。自我认识表现为对自己稳定的恰当的认识。属于认知形式的自我感觉、自我观察、自我概念、自我印象、自我分析、自我评价等；自我体验表现为对自己是否悦纳的情感。属于情感形式的自爱、自尊、自卑、自傲、责任感、优越感等；自我控制表现为对自己行为的监督和调节。属于意志形式的自立、自主、自制、自强、自卫、自信、自律等。9、自我概念变化与紊乱自我概念变化与紊乱指对自身在认识上表现出的消极改变或不适应，包括体像、自尊和角色或个人身份的消极改变。体像指个人对自己身体各方面看法的总和，也就是整体的生理形象。体像的消极改变表现为对身体功能或形体改变的消极认识；自尊是个人对自我价值的主观判断，自尊的消极改变表现为对希望达到的目标无信心，产生自卑感；角色或个人身份的消极改变表现为无能力执行其特定角色的功能和活动。二、病人的心理需要病人的心理需要包括需要尊重、需要接纳和关心、需要信息、需要安全、需要和谐环境、适度活动与刺激等。病人心理需要的特点包括：需要层次降低、需要内容集中、需要种类多变。病人心理需要的特殊性包括：需要的不可预测性、需要的不稳定性、需要的情绪化和掩饰性。1、接纳的需要：病人入院后进入一个陌生的环境，他们需要尽快地熟悉环境，被新的群体接纳；需要与病友沟通，在情感上被接纳。2、尊重的需要：作为“弱者”，病人往往自我评价较低，对别人如何看待自己极为敏感，自尊心易受伤害，希望得到他人尤其是医护人员的关心和尊重，从而获得较好的治疗和破格对待。尊重的需要若不能满足会使人产生自卑、无助感，或者变为不满和愤怒。3、提供诊疗消息的需要：病人入院后在适应新环境中需要大量信息。首先需要了解有关医院和自身疾病的相关信息；其次需要得知家庭的信息；此外还需要得到关于工作单位的信息。4、安全的需要：安全感是病人最普遍、最重要的心理需要，因为病人受到疾病的威胁易产生不安全感。病人把安全感和早日康复视为求医的最终目的。三、病人常见心理变化病人常见心理变化包括认知功能的变化、情绪活动的变化、意志行为的变化和人格的变化。1、认知功能的变化：表现为主观感觉异常，记忆和思维能力也可受到损害。2、情绪活动的变化：多数情况下病人对消极情绪刺激的反应强度大于正常人；少数病人情绪反应减弱，甚至对多数刺激无动于衷，这意味着病人可能病情严重或有严重心理障碍。病人大多情绪不稳，表现为易激惹，易气愤争吵或悲伤哭泣。3、人格变化和意志行为变化：有些人患病后变得过分依赖和易激惹，可以说他们的人格变得较依赖，易感情用事，性情不稳定；有些病人表现为要求过分或过多，可以说他们的人格变得自我中心，自我放纵，意志的自制力下降。四、病人常见心理问题包括焦虑、恐惧、抑郁、孤独感、依赖、退化、猜疑与怀疑、愤怒、否认心理指病人怀疑和否认等。1、焦虑：期待性焦虑即感到行将发生，但又未能确定的重大事件时的不安反应；分离性焦虑是病人住院不得不与亲人和熟悉的环境分离时产生的心理反应；阉割性焦虑是一种自我完整性受破坏和威胁时所产生的心理反应，特别是需要手术的病人最易产生。引起焦虑的因素包括对疾病的病因、转归、预后不明确或是过分担忧；对某些对机体有威胁性的特殊检查不理解或不接受；手术所致焦虑；医院环境的不良刺激，使病人心情不佳、情绪低落；某些疾病的临床表现如甲亢、更年期综合征伴有焦虑；特质性焦虑与心理素质有关。一定程度的焦虑可调动机体的心理防御机制，有利于摆脱困境。但长期过度的焦虑会导致心理上的不平衡，妨碍疾病的治疗和康复。2、恐惧心理表现为害怕受惊的感觉，有回避、哭泣、颤抖、警惕、易激动等行为。恐惧与焦虑的区别在于恐惧是有比较具体的危险或威胁，威胁不存在时，恐惧也就消失。3、抑郁心理：抑郁是一种消极的情绪反映，常与病人的可能丧失和实际丧失有关。产生抑郁的原因：多见于重危病人或有严重丧失的病人；病情加重时会产生抑郁；易感素质者更易产生抑郁；生理病理因素；有些疾病目前没有好的治疗方法，病人对治疗失去信心。抑郁可使病人重新分配能量，具有保护意义。但在恢复期，对病人的康复是不利的。4、孤独感又称社会的隔离。病人有无聊陌生度日如年之感，可伴有不安全感，不主动与医护人员说话，不愿与人接触，有问题不敢问，不随便与病友交谈，盼望着亲友早来探视，病未痊愈就想回家。长期住院病人的孤独感更重。医护人员应关心理解病人孤单寂寞的心情，耐心安慰病人，尽量满足病人的心理需要，安排亲人探访或陪伴，组织病友间交谈，多与病人沟通。5、依赖心理：表现为病人对自己日常行为生活自理的自信心不足，事事依赖别人去做，行为被动顺从；情感脆弱；一向独立、意志坚强的人也变得犹豫不决；一向自负好胜的人变得畏缩不前。病人严重被动依赖心理对疾病是不利的，姑息迁就病人的依赖心理难以培养病人与疾病做斗争的坚强信念。医护人员应尽量发挥病人在疾病过程中的积极主动性，对严重依赖者应采用必要的心理治疗方法。6、退化心理又称退化状态。主要特征是：高度的自我中心、兴趣狭窄、依赖别人、对自身状况的全神贯注。7、愤怒：多发生于一个人在追求目标的道路上遇到障碍、受到挫折的情况下。使病人受挫的障碍有：自然环境不利；社会与家庭障碍；与所患疾病有关的障碍；医护患间的冲突。8、否认心理：表现为病人怀疑和否认自己的患病事实。否认疾病存在、否认疾病的严重性。否认可在一定程度上缓解心理上的应激，避免过分的担忧与恐惧，是应对危害情境的一种自我防御方式。但是不顾事实的否认，也会对疾病起到贻误和消极的作用。五、病人的遵医行为1、遵医行为：是指病人遵从医护人员的医嘱进行检查、治疗和预防疾病的行为。2、遵医行为的影响因素：一般包括病人的人口统计学特点，不同的人群对疾病治疗的认识存在很大的差异性；所患疾病的严重程度；治疗计划是否符合病人的条件，是否方便；病人的顺从性等。3、提高遵医率的方法：建立融洽的医患关系；纠正病人对检查及防治措施的错误认识和不正确的态度；对病人进行耐心解释，反复说明，提高其对医嘱的理解和记忆；采用必要的行为技术，如订立协议、自我监测、刺激控制等。第六部分 医生心理心理学认为，心理健康的标准应包括认知功能正常，情绪反应适度，意志品质健全，自我意识客观，个性结构完整，活动效能吻龄。医生这个特殊职业，对心理健康还有自己职业特殊要求，具体为包括：热爱自己的工作，积极乐观，心境愉快；胜任医生工作，对于复杂病情有独到见解和处理能力；有较强的适应能力，善于协调医患关系；具有健康的人格，积极态度多于消极态度；善于总结经验，有开拓创新精神。一、一项中国临床医生心理需求调查苏勃, 温宝荣对1 0 9 名临床医生心理需求进行了调查。各维度的调查结果中位于前三位的分别是:从事医生工作的体验和意向调查结果：感到这项职业辛苦( 81% ) ; 感到责任重大( 79% ) ; 待遇低、奖金少( 67% ) 。家庭生活困扰的主要内容调查结果：经济负担重、收入低( 62% ) ; 子女入学、就业问题( 33% ) ;住房紧张( 31% )。对工作上的要求和意向调查结果：有机会进修学习业务知识( 76% ) ; 不断提高业务水平( 75% ) ; 改善医患关系( 70% )。对医患关系中出现紧张关系原因的看法调查结果：社会宣传对医生不公( 85% ) ; 社会风气不正( 67% ) ; 医患互不理解( 65% )。如何改善医患关系的意见调查结果：医患相互理解( 73% ) ; 提高全民科学文化水平( 68% ) ; 提高待遇和奖金( 65% )。二、2006至2010年中国医生心理状况实证研究的荟萃分析黄丽素等回顾2006年至2010年共5年间中国医生的心理状况实证性研究,以了解医生的心理健康,通过CNKI、维普、万方数据库进行文献检索, 得到30篇文献,9篇符合纳入条件,采用Meta统计方法分析数据。结果显示,近5年我国医生的心理健康水平普遍低于全国常模,SCL- 90症状自测量表中有8项高于普通成年人,其中以焦虑和偏执最为严重,其次为抑郁,强迫。SCL- 90量表中医生最多的选项主要表现在:担心不好的事情发生,如医疗事故(焦虑) ;责怪团队里同事没有处理好,易抱怨(偏执) ;反复洗手,洁癖(强迫) ;感到自己的活动减慢,精力下降(抑郁)等。焦虑是早期的应激情绪反应,它是人预期将要发生危险或不良后果的事物时所表现的紧张、恐惧和担心等情绪状态。医生,特别是年轻的医生心理压力巨大,焦虑最为严重,并且导致酒精和药物依赖。这项调查表明,对待年轻医师,除了职业培训外,需要更多的心理关注,缓解焦虑。医生如对职业过于紧张焦虑,便可能在创新的诊疗方法前犹豫不前,致使患者丧失尝试全新治疗手段的机会。该项调查分析表明,中国医生目前最突出的心理问题可能是焦虑。忧郁是全球范围医生比较普遍的心理问题。慢性长期的应激情绪往往导致抑郁,表现为悲哀、寂寞、孤独、丧失感和厌世感等消极情绪状态,伴有失眠、食欲减退、性欲降低。日本（2010，Wada K, Yoshikawa T.）的一项大样本的随机调查,采用忧郁症状量表(日语版)调查患者或家属的投诉对医生心理状态的影响。研究结果表明,在10000名调查者中,8. 3%的男医生和10. 5%的女性医生有抑郁症,且分别有5. 7%男医生和5. 8%女医生的医生有自杀意念。其中过去6月内发生的投诉与忧郁程度呈正相关。在2008年美国的一项针对7905例外科医生的调查5表明,大于45岁的外科医生,自杀意念比普通人增加一倍,但其中只有26%寻求心理咨询,有自杀意念的医生中,有60. 1%因担心影响行医资格而隐瞒心理抑郁的真相。自杀意念与职业倦怠成正相关,包括情感耗竭,人格解体,低职业满意度。在我国,抑郁的医生人数众多,但程度较美国轻,选择自杀的较美国而言相对较少。当外科医生走入手术室时,往往人们关注的是患者当时的心理状态,而忽略了医生自我的心理状态。三、医生的工作倦怠工作倦怠（job burnout）与工作投入（job enga-gement）是描述员工工作状态及其体验的两个相反方面。工作倦怠指个体在工作中体验到的一