腹膜透析论文.doc

小儿先天性心脏病术后的腹膜透析治疗及护理腹膜透析（Peritoneal dialysis以下简称PD）是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。心脏直视手术常在体外循环下进行，而体外循环下是非生理的人工心肺装置，体外循环过程中，血液的物理、化学、生物特性及血流状态、血管压力等因素都与生理循环有很大差异，体外循环术后常因低心排血量和毛细血管渗漏综合征而出现急性肾功能不全，导致循环系统容量负荷过重，出现全身弥漫性组织水肿和肺水肿等临床综合征，是患儿住重症监护室时间延长、死亡率增加的重要并发症。早期应用PD，可暂时替代肾脏功能，迅速纠正容量超负荷，减轻心脏负担，明显改善心肺功能。PD因无需全身抗凝和血管通路，操作简便，治疗费用低，对血流动力学影响小，且过滤效果好，是急性肾功能不全首选的治疗方法。2011年1月至2011年12月，我科有8例先天性心脏病患儿术后行腹透治疗，现总结治疗体会报道如下。1 资料和方法1.1一般资料 共有8例腹膜透析，男6例，女2例;年龄22天4岁，平均年龄（1.41.46）岁；体重4.549.5kg，平均体重（7.17.125）kg。术前诊断其中法洛氏四联症3例;室间隔缺损/房间隔缺损/动脉导管结扎2个；单心室/右位心/大动脉异位1例；右室双出口/肺高压/完全心内膜垫缺损共同房室瓣中度返流1例；完全心内膜垫缺损/肺动脉闭锁/大动脉转位1例；1.2 治疗方法 1.2.1 PD治疗时机 小儿心脏术后出现少尿尿量1mL/（kgh），排除低血容量后，给予多巴胺35mg/（kgmin），同时每次用1mg/kg的呋塞米静脉注射或0.10.4mg/（kgh）持续静脉滴注，如经上述处理无效，少尿持续2h以上，增大呋塞米用量至每次25mg/kg，仍无效即行PD治疗。1.2.2。均在患儿床边置管，置管位置通常选择脐旁下（小婴儿）或左侧麦氏点（儿童），采用局部麻醉，切开皮肤和皮下组织，依次分离腹壁各层达腹膜，在腹膜上做一小切口，放置透析管至膀胱直肠窝，在腹膜切口处做一双荷包结扎，然后缝合腹壁各层。如病人以前做过外科手术，应避开原切口，可选择右下腹麦氏点或左下腹相应位置，以避免疤痕下肠粘连。在局麻下切开皮肤，钝性分离皮下组织，剪开腹直肌前鞘，用直角拉钩牵开腹直肌，剪开腹直肌后鞘，即可见腹膜前脂肪或腹膜，用直钳钳起腹膜，在辨明无误钳肠管或大网膜后，在腹膜做一小切口，以仅能通过透析管为度，并在其周围作荷包缝线，暂不结扎。1.2.3透析方法 8例均采用2.5%葡萄糖乳酸盐透析液。透析液量以1020mL/kg体重作为标准，透析时进液20min，在腹腔保留30min，然后开放引流20min，每间隔23小时重复1次，以此为一循环。透析期间，我们每4h做血生化常规检查1次，每6h测血糖1次，每日测肾功能1次，勤查血气分析。初次为无钾透析液，随着透析次数的增加，血液电解质K+、Na+、C1-、Ca2+等浓度会发生改变，所以要根据检查结果及时添加各种成分。根据临床及生化指标来调整透析次数及每一循环的时间2.结果本组8例患者中，均在术后848小时（22.811.2）h开始腹膜透析，持续15d，平均（2.61.5）d，。术后除1例全腔肺动脉连接术患者并发严重的低心排出量综合征，腹膜透析无效，最终导致多器官功能衰竭死亡外，其余2例经腹膜透析治疗25天后，肾功能恢复，乳酸高得以纠正，停止腹膜透析。本组11例患者在透析过程中，除1例发生纤维蛋白阻塞三通管，1例出现腹透液渗漏，其余在透析期间血流动力学、呼吸功能及肝、肾功能指标均有明显改善。生存患儿出院时尿量、血肌酐和尿素氮等指标完全恢复正常。3.护理3.1 密切观察病情，积极纠正低心排出量综合征 患者透析期间，我们给予持续心电监护，密切观察患者的心率、心律、血压、中心静脉压、呼吸、体温、末梢氧饱和度的变化并详细记录。多巴胺、肾上腺素及米力农联合应用，增强心肌收缩力。同时通过输血浆、白蛋白维持最佳有效循环血量，提高胶体渗透压，减少潴留。本组除1例全腔肺动脉连接术患者并发严重的低心排出量综合征，腹膜透析无效，最终导致多器官功能衰竭死亡外，其余患者腹透23天后，随着水电解质紊乱的纠正，低心排出量症状逐渐得到纠正，血压90120/5575mmHg，心率100140次/min，各项生命体征平稳。3.2 透析管道的护理 保持透析管引流通畅，防止受压、牵拉、扭曲、打折，注意有无血块、纤维蛋白堵塞现象，妥善固定于床旁，防止滑脱。对于躁动、哭闹等不合作的患儿，我们给予约束四肢，同时遵医嘱应用镇静剂，保持患者安静，防止发生管道滑脱。本组1例患者发生引流不畅，经改变体位，按摩腹部，挤压管道，调整管道位置均无效，检查发现三通接口有纤维蛋白堆积，更换三通管后引流通畅。3.3腹膜透析温度 婴幼儿体温调节中枢不见全，腹膜液温度过低，会使毛细血管收缩，降低腹透的有效血流量，减少溶质的清楚；温度过高，会损伤粘膜，一般温度应维持在3737.5，可达到治疗目的。本组有5例病人腹透时发现，发烧时腹透液可不加温直接进入，可起到降温作用。3.4透析液及尿液的观察 我们制定了腹膜透析登记表，详细记录每次透析时间、量、浓度，准确记录每小时及24h透出量及透出液的颜色、性质、透明度等。观察并记录每小时及24h尿量、尿色。密切观察透析效果，我们要求每24h透析量及尿量达到23ml/kg，若透析效果欠佳，可增加透析液中葡萄糖浓度，因葡萄糖的主要功能是提高渗透压，达到利尿消肿的作用。3.5 防止腹透并发症发生 感染、低蛋白血症、高血糖、肝肾功能损害是腹膜透析的常见并发症。3.5.1 血生化检查是观察病情的重要手段 透析期间，我们每4h做血生化常规检查1次，每6h测血糖1次，每日测肾功能1次。初次为无钾透析液，随着透析次数的增加，血液电解质K+、Na+、C1-、Ca2+等浓度会发生改变，所以要根据检查结果及时添加各种成分。本组1例患者透析液浓度达到3.5%，出现高血糖或低钾，我们在透析液中加入短效胰岛素和钾来控制血糖和钾。3.5.2 严格无菌操作，预防感染 腹膜炎是腹膜透析最重要、最常见的并发症，尤其是婴幼儿身体抵抗力低下，腹膜透析时感染更易发生，所以治疗时必须严格无菌操作，规范洗手，保持伤口清洁、干燥，腹透管与三通连接处及伤口用无菌巾覆盖，并每天更换。密切观察透析管外口皮肤有无红肿、压痛，透析液是否混浊，患者有无腹痛、腹胀、发热等症状如出现腹透液渗漏，及时报告医生进行处理，收紧腹膜开口处的荷包缝线。3.6 营养支持 婴幼儿心内直视术后，因手术创伤易致能量消耗增加，加之腹膜透析，透析液中丢失蛋白质约515g/d，及时给予营养支持，患者会发生低蛋白血症，降低抗感染能力，影响康复。因此我们每日静脉补充脂肪乳剂、白蛋白、必需氨基酸、多种维生素、碳水化合物以满足机体的营养需要。患者胃肠道功能正常，给予鼻饲婴幼儿配方奶，鼻饲时间与腹透液注入时间隔开，以免引起