浅谈大中型国企在补充医疗保险实施过程中面临的问题及对策.doc

浅谈当前国有大中型企业在补充医疗保险实施过程中面临的问题和对策黄 平内容摘要 本文针对当前国有大中型企业在补充医疗保险制度实施的过程中面临着许多问题，本着严谨认真的态度,阐述了这些问题产生的原因，并提出了相应的解决办法。 文章重点分析了企业补充医疗保险实施中面临的三大主要问题，即企业补充医疗保险费支出增长过快的问题；企业医院在医保改革和分离改制中生存和发展的问题；职工医疗费负担过重的问题。 为了解决上述三个问题，笔者提出了“扩大保险范围，合理控制职工医疗费支出，将补充医疗保险费以总额控制的办法落实给企业医院，对医院实行定额包干、节余留用，超支部分由医院、企业按一定比例共同负担”的对策。并详细阐述了本对策的理论依据，并概要地说明了根据此对策制定补充医疗保险方案时，应遵循的原则和注意的事项。mail地址： 国有企业的改革已进入了攻坚阶段，多年积累的矛盾和问题已全部暴露出来了，作为国有经济主干、关系国民经济命脉的国有大中型企业的改革是改革的重点和难点，在职职工多、退休人员多，企业办社会、办医院是这些企业在传统经济体制下形成的难题，长期困挠这些企业的发展，也是当前改革面临的难点问题。抓好分离企业办社会职能工作及加强社会保障体系的建设是解决这些问题的关键所在，也是建立现代企业制度的前提条件。补充医疗保险作为社会保障体系中医疗保障的一个重要方面，它的建立发展和完善，对于加强社会保障体系建设，推动国有大中型企业的改革起到了积极的作用。但是由于许多因素的影响，企业补充医疗保险制度的发展存在诸多问题，特别是国有大中型企业由于其自身特点，在实施企业医疗保险的过程中，遇到的问题最多，也最复杂。本文以国有大中型企业的补充医疗保险制度建设为主要研究对象，以政府和企业对补充医疗保险的需求及其发展现状，来分析补充医疗保险存在的主要问题，并提出了解决方案和实施办法。一、企业补充医疗保险的发展动因企业补充医疗保险的形成是市场经济改革的必然结果，而政府和企业的需求则推动了企业补充医疗保险的发展和完善。对政府和企业而言，企业补充医疗保险的建立、发展和完善有很重要的意义。首先，企业补充医疗保险是实现企业劳保医疗向社会医疗保障制度平稳过渡的需要，它的建立有利于社会的稳定。由于现阶段我国基本医疗保险定位在“广覆盖、低水平”的层次上，只能满足职工基本的医疗需求，所以一些效益好的企业的职工，其医疗待遇水平比劳保医疗时有了一定程度的降低，加之医保改革之后医疗费用的飞速上涨，职工医疗费用负担的加重，这些现状极容易导致职工产生对社会的不满情绪，这种情绪的泛滥，不利于社会的稳定。企业补充医疗保险的建立和发展，有效地缓解了这种情绪，维护了社会的稳定。其次，企业补充医疗保险的建立促进了基本医疗保险制度的实施。在一定程度上，企业补充医疗保险不仅满足了职工对医疗保险的差异化需求，解决了职工医疗费用支付能力的差异化问题，同时也满足了企业对医疗保险制度的差异化需求，比如说，有内部医院的企业，需要维护医保改革中企业医院的利益；效益好的企业，为了强化人力资源管理，需要将医疗保险作为一项激励职工的措施。满足了企业和职工的需求的差异化，对于消除企业和职工对于基本医疗保险制度的抵触情绪，调动他们参保的积极性，促进基本医疗保险制度的实施有很大的作用，在某种程度上也保证了医保改革的顺利进行。同时，完善包括补充医疗保险在内的医疗保障制度，对于促进现阶段国有大中型企业的改革，推动现代企业制度的建立都有积极的作用。人多、负担重，是国有大中型企业普遍存在的问题，人多即在职职工多、负担重则是指退休人员多，企业办社会、办医院所形成的由企业承担的社会负担。这些在传统经济体制下形成的问题，长期困扰着企业的发展，也是当前改革面临的难点问题。加强包括企业医疗保险在内的社会保障体系的建设是解决这些问题的关键所在，也是建立现代企业制度的前提条件。完善合理的企业补充医疗保险方案，有利于抑制来自医疗供（医院）需（患者）的道德风险，保障基本医疗和企业补充医疗保险基金的安全，减少基金的浪费。分析企业和政府这种需求，对于研究补充医保存在的问题，继续探索、完善和促进补充医疗保险制度的健康发展有重要意义。二、企业补充医疗保险的发展现状及其特征现阶段，补充医疗保险还处于一个认识、发展和完善的阶段。虽然形式多样，但相比企业补充医疗保险的灵活性而言，其它形式均存在一定的缺点，比如，政府主办的大病医疗保险，吸引了一些中小企业的参与，它在一定程度上减轻了企业负担，但它没有完全解决职工和企业需求的差异化问题。当然，选择哪种形式还需要根据企业和职工的实际情况决定。所以国有大中型企业根据企业的需要选择在企业内部建立补充医疗保险也是这种情况的具体反映，总结这些企业普遍实行的几种补充医疗保险模式，一般都有以下四个方面的特征：1、在形式上，主要有两种，一种是由企业自办补充医疗保险。如有实力的大集团、大企业为了保护本企业医院的利益，一般采取这种办法；第二种是由企业主办，商业保险机构协办。企业通过购买商业保险公司类似于职工团体补充医疗保险这样的产品与商业保险机构合作，但这样的企业一般没有企业医院。 2、在支付范围上，只对符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施目录范围内的个人自负医疗费进行补助，这是补充医保费支出必须遵循的原则，也是补充医疗保险与基本医疗保险之间的重要关系纽带。3、在保险范围上，一般只是针对大病或住院医疗费进行补助，对门诊医疗费进行补助的很少。4、在资金的来源渠道上，有两种情况，一种是完全由企业负担；另一种是由企业和参保人员共同负担。相对于前者，后者明显有利于提高参保职工的保障意识，体现合理分担的原则。了解企业补充医疗保险的发展现状和特征，对于把握补充医疗保险与基本医疗保险两者之间的关系，深入分析企业补充医疗保险费用支出增长过快及职工医疗费负担过重的深层次原因，有重要的帮助作用。三、企业补充医疗保险实施中面临的问题（一）企业补充医疗保险费支出增长过快笔者所在的企业是一个拥有在职职工1万8千余人，退休人员5千余人（包括离休干部、建国前退休老工人4百余人）的大型国有企业。企业在医疗费方面的支出，相比劳保医疗时期有了大幅的增长，仅基本医疗保险费和离休老干部医疗保险费缴费两项就达到近7千万元，这给企业造成了极大的负担。出于为职工考虑，企业在参加所在地基本医疗保险的同时，还是同步地实施了企业补充医疗保险制度。但在参保之后短短几年的时间里，企业补充医疗保险费呈现出快速增长的趋势，仅2004年补充医疗费支出就比上年增长了200万元，达到628万元，而2006年补充医保费的支出更高达1000余万元。这种现象在其它企业也普遍存在，而不是个别现象。如果不能有效地控制这种增长的趋势，不仅会给企业带来沉重的负担，也会威胁到补充医疗保险制度的发展。医疗费支出增长过快因素很多，有国家卫生医疗体制方面的原因，有经济发展的原因，也有补充医疗保险制度本身的原因。分析这些因素,有助于企业控制费用的增长。从企业补充医疗保险费用控制的角度，这些因素可以分为两大类：可控因素和非可控因素。 非可控因素一般是指依靠企业自身的能力无法解决的问题，具体包括如下几个方面： 国有职工队伍的老龄化趋势越来越严重。按照国际医学经验，每个人一生中绝大部分的住院医疗费用发生在55岁以后。退休职工过多本身就是国有大中型企业的一个通病，再加上55岁以上的在职职工，这个年龄段人员的绝对数目每年不断地增加，作为医疗费用需求最旺盛的群体，对他们的医疗费补助呈现每年快速递增的趋势。 慢性病人员连年增加，再加之慢性病患病率高、病程长，就诊及住院率高且住院时间长，也是企业医疗补助增长过快的主要因素之一。大病补助是企业补充医疗费支出的最主要部分，近年来大病发病率高，大病发生实际费用高，大病市外转诊率高，是导致大病补助居高不下的主要因素，也是企业补充医疗费快速增长的最主要原因。 医疗技术的发展、大量新药的广泛使用、大型医疗设备的临床应用，以及药品虚高定价带来的医疗费用的增长。 企业职工收入的增加也刺激了医疗消费的需求，国际经验数据表明，人均收入与人均医疗费用支出成正比关系，人均收入提高，人均医疗费支出也相应提高。改革开放以来，我国经济发展一直呈现出高速增长的趋势，特别是近年来，国有大中型企业的生存状况不断改善，经营效益不断提高，职工的收入水平也有明显的增长，生活水平不断提高，由此也刺激了职工的医疗消费需求，促进了补充医疗保险费的增长。可控因素则主要指企业依靠自有资源和一定的制度办法可以解决的问题，主要包括以下两个方面：对医患双方医疗道德风险的防范不力，是导致医疗保险费浪费有增无减的原因之一，有研究资料表明，医疗消费中的浪费占医保费支出的25左右。医疗费用的不合理增长，直接导致了医保基金的浪费，这种浪费，主要包括两方面的人为因素：医院的不合理医疗行为和患者的不合理医疗需求。如何控制医疗费浪费一直是医保工作者研究的主要对象，也是控制企业补充医保费过度增长必须面对和解决的问题。来自于医患双方的医疗道德风险，作为一种社会问题，企业本来是无能为力的，但放在本企业的范围之内（企业职工在企业医院就医，企业给予就医的职工医疗补助），企业完全可以运用行政管理和制度管理等资源来有效地防范这种风险。补充医保制度在设计上的不合理也是导致医保费用快速增长的一个因素。有的企业为了减轻职工的医疗费负担，将个人自负比例定得过低，这不仅会刺激医患合谋，导致上面谈到的医疗费浪费问题。还会出现补充医保费用向非参保对象流失的现象，如一人参保全家乃至亲朋好友共同享受，甚至于不排除有参保职工开药对外出售的情况。同时，补充医保范围过窄，门诊没有纳入补助范围，而住院个人自付比例过低，还可能出现“小病大治”的情况，造成医保费用的浪费。（二）企业医院在医保改革和分离改制中生存和发展的问题企业办医院是在传统经济体制下形成的问题，国有大中型企业自办的医院大多资产规模庞大，职工众多，在当前医保改革和分离改制的形式面前，如何处理好企业医院和企业母体之间的关系，如何确保医院职工队伍的稳定，如何保持和促进医院的发展，也是在制定补充医疗保险制度时应该充分考虑的问题。近年来随着医疗保障制度的一系列改革，首先是基本医疗保险制度的建立，接着是工伤保险、生育保险和离休干部医疗费的统筹等制度的相继执行，导致了企业医院原有职能相继被其它社会医院所瓜分，原有服务对象也大量的流失。针对这种现象，一些有自办医院的企业，在建立补充医疗保险制度时，都将职工享受医疗补助与在企业医院就医进行了挂钩，即只有在本企业医院就医才能享受医疗补助，但即使这样也无法杜绝流失现象的发生。当然，一些企业的补充医疗保险范围过窄，也是导致流失现象发生的原因之一。但近期的企业医院分离改制工作，则给企业医院的生存和发展带来了更为严重的冲击。长期以来，企业医院靠企业拨款而生存发展，人浮于事，“等、靠、要”的现象严重，在面临与企业分离的形势面前，手足无措，自信心不足，医院的干部职工队伍也出现了不稳定的倾向。再之，企业医院受其性质、功能、硬件设施及医疗技术水平、服务质量和医疗服务市场的认同度等问题的限制，无法和社会医院相抗衡，在医疗服务市场的竞争中也处于劣势。所以企业医院在与企业母体分离之后，生存和发展的问题，不仅是医院干部职工考虑的问题，也应该是企业和政府考虑的问题。（三）、职工医疗费负担过重的问题基本医疗保险政策规定的患者自费项目过多，比例偏高，是导致职工医疗费负担过重的主要原因。患者自费的项目如下：门诊全部费用、住院起付线内的全部费用，住院起付线以上封顶线以下的部分费用、住院封顶线以上的全部费用、“三个目录”以外的全部费用、特检特治增收的费用，异地住院多支付的部分。由于上述多种原因，患者自费比例普遍偏高，全国普遍在4050之间，高的有超过50的。对于参加了企业补充医疗保险的企业职工而言，虽然在基本医疗保险的支付范围内，企业医疗补助在一定程度上减轻了职工的医疗费负担，但相对于职工的年度可支配收入而言，职工的医疗费负担仍然相对过重。而且，有些企业补助范围有限，只注意了大病保险或住院保险，而忽视了门诊医疗费对职工的负担，没有将其纳入企业补充医疗保险的范畴。特别是对于一些特定的人群，比如一些不符合门诊特殊慢性病申报范围，而又必须长期吃药，费用较高的参保人员来说，个人负担就有一定的困难。退休职工多，是国有大中型企业的一大特征。随着他们年龄的增加，身体器官的老化和损坏，医疗需求就相对而言较多。据粗略统计，退休人员人均医疗费用是在职职工的2倍以上。况且他们的退休金相对较低，医疗费负担已经超过了他们所能承受的范围。和退休人员一样，包括内退人员、退出生产岗位的工残人员等其它企业低收入人群，也同样存在上述问题。可以这么说，能否真正减轻以退休人员为主的低收入人群的医疗费负担，确保其享受到较好的医疗保险，将影响到整个补充医疗保险制度能否成功地运行。四、解决上述问题的对策如何有效地解决企业、职工和企业医院在企业补充医疗保险制度实施过程中各自面对的问题，有机地协调三者之间的关系，最终达到这三者之间良性互动的效果，即企业用最少的钱解决医院与职工的问题；医院用廉价和有效的方式解决职工的健康问题并取得最大的效益，并通过苦练内功，最终勇敢面对市场的竞争；职工掏最少的钱就能获得最佳的医疗效果。笔者的对策实际上用一句话就可以归纳出来：即在筹资上，职工适当缴费；在账户管理上，实行账户积累制；在保险范围上，合理扩大；在自付比例上，职工合理负担；在费用控制上，将补充医疗保险费以“总额预算控制”的办法落实给企业医院，对医院实行定额包干、节余留用，超支部分由医院、企业按一定比例共同负担的策略。五、对策的可行性分析1、从资金的筹措方面来看，参保职工适当承担一定的医保费用，不仅能减轻企业的负担，而且有利于确定职工作为投保人的法律主体地位，提高参保人员的保障意识。但本对策更大的作用还在于，能使企业以合法的身份来维护参保职工的合法权益。在基本医疗保险制度中，涉及四个主体，医保部门、定点医院、参保单位和参保职工，其中参保单位除了为职工缴纳医保费，尽其社会责任的义务之外，没有赋予其任何维护职工权益的权利；而医保部门作为医保基金的管理单位，没有权利处理医患之间的医疗纠纷，而且相对于定点医院和医保部门，参保职工处于弱势地位，其合法权益有时很难得到保障，即使选择维权，其维权成本也会很高。而本对策在一定程度弥补了基本医疗制度的这种不足，因为基本医疗和补充医疗都是在企业职工和企业医院之间发生的，有利于企业介入，参与解决两者的纠纷，保护参保职工的合法权益。2、从账户的管理方面来看，此对策可以有效防范筹资风险由于补充医保的资金绝大部分来自于企业，在现收现支的账户管理机制下，企业经营效益不佳或资金紧张等原因，会使补充医疗保险资金筹集遭遇困难，对补充医保制度执行的稳定性、延续性产生较大的影响。将账户改为积累制后，企业可以在经营效益较好、资金较充裕的年份用足国家关于“在职职工工资总额的4”的额度，而在资金困难的年份适当调低其百分比，确保补充医保制度的执行不受影响。至于账户积累的资金，还可以委托保险公司进行理财，确保其保值增值。3、此对策可以有效防范制度风险从理论上说，企业医保部门和企业医院密切配合，不仅能保证制定的政策科学合理。而且，企业补充医疗保险将企业医院作为定点医院，能有效利用企业对企业医院的行政管理资源，更好地防范制度产生的风险。同时，对策中“总额预算包干”这种保险资金控制方式和劳保医疗时期，有些企业为了控制费用而实行的“经费包干、医疗费超支补偿”办法有许多类似之处，所以有许多经验可以借鉴，从这个角度来看，也可以减少制度的不合理所产生的风险，但要重点把握两者的区别，在制度中予以明确。上述两种费用控制的区别如下：首先，两者是在不同医疗保障制度下的“费用包干”，前者要遵循当地的基本医疗保险制度和企业的补充医疗保险制度，后者则统一遵循国家的劳保医疗和公费医疗制度；第二，两者的“经费包干”中“经费”的范围不同，前者是指企业对职工医疗补助的费用，后者则指劳保医疗和公费医疗支付范围内职工看病的总医疗费；第三，前者对“包干”费用的测算要比后者更为复杂，它实际上是将职工的总医疗费减去基本医疗统筹部分和职工自付部分之后的所剩费用的测算，即对职工医疗补助的测算，而后者只是对职工医疗费的测算，则要简单得多。第四，两者对“包干”经费的监管体制不同，在实行劳保医疗和公费医疗制度时，“包干”经费是由企业财务部门测算，然后下拨给医院，由医院监管使用的，而前者的“包干”经费则是由企业的医保部门进行测算和监管，下拨给医院使用的，此时医院与企业的关系也已有所改变，不在是分离改制前的隶属关系了。4、此对策可以有效地遏制企业补充医保费的快速增长。根据医疗道德风险的理论，在现有的基本医疗保险制度下，医院和患者的利益完全一致，医院愿意提供数量大、质量高、价格昂贵的医疗服务以增加收入。患者则希望得到优质足额的医疗服务以提高自身的受用，在这种情况下，双方利益趋同，医疗保险领域的道德风险，由于医患双方合谋而产生，同时也导致了医保经费的浪费。为了控制这种道德风险，应从向医疗机构支付医疗费用的方式上考虑，因为不同的付费方式会为医疗服务提供方提供不同的经济诱因，影响患者的医疗费用支出水平，医疗保险费的支付方式可以分为后付制和预付制两大类，而在预付制医疗保险制度下，由于医生的收入来自预付医疗费用与实际治疗成本之差额，医生有动力尽量提供成本低廉的治疗措施，减少患者医疗消费量；而患者则希望得到高质量的治疗。此时，医生与患者的利益出现了分歧，但二者的目标一致，都是想让患者（自己）尽快康复，虽然医生想让患者尽快康复的目的是，尽量减少患者的医疗费，以争取更大的利益。但最终的结果是减少的医保基金的支出。而以总额控制的办法落实给企业医院，对医院实行定额包干、节余留用，超支部分由医院、企业按一定比例共同负担的对策，正好属于预付制医疗保险制度的模式，所以，这个对策对于控制补充医疗保险费的支出有很大的作用。理论上分析，此种“总额预算包干”预付制方式也存在一定的问题，因为医院为了其利益的最大化，必然会出现推诿病人，减少服务项目，降低服务质量的现象。但这种预付制方式用于企业补充医疗保险时，医院为了其利益的最大化，就必须要考虑两种保险综合利益的最大化，特别是住院，如果出现上述现象，这不利于医院谋求利益最大化的目标，因为通过推诿病人，减少服务项目，降低服务质量来提高补充医疗保险的收入同时，会丧失更多的来至于基本医疗的收入，最后形成一种即损坏了参保职工的利益，也损坏了自身利益的局面，所以对于住院的病人，一般不出现上述情况。但对于门诊病人，就有可能遭遇医院上述恶劣的服务，但我们只要在“总额” 核算时，考虑“就诊人数”等因素，并在制度上予以防范，即可防止上述情况的出现。 5、此对策有利于企业医院的发展和稳定按照国务院的规定，企业医院的改制分离，无非就是两种形式，一种是将企业医院的资产和人员成建制地划归地方政府。一种是采取产业化经营的方式与企业主体分离。据笔者了解，河北省首批改制分离的国有大中型企业的医院，绝大部分选择了第二种方式，即采取产业化经营的方式与企业主体分离。医院产业化经营的根本目的是减轻企业办社会的负担，促进企业的发展。同时，也是为了培养造就医院独立参与市场竞争的能力，促进医院在市场经济体制下转换经营机制，继续为企业职工提供医疗服务，并以此为依托，面向社会，开拓市场，创造最佳的效益，最终实现可靠、稳妥地与企业母体分离。所以，对企业医院实行“扩大保险范围”以及“总额预算包干、节余留用”的对策正好与此精神相吻合，而且对于确保医院原有的服务职能和服务对象（即企业职工）尽可能不流失或少流失，稳定医院的收入能起到有效的作用。6、此对策有利于减轻职工的负担，保障职工合法权益扩大保险范围，将门诊以及住院均纳入企业医疗补助的范围，并根据职工的年均可支配收入，合理的控制职工的医疗费支出，这种措施对于减少职工的医疗费支出有很好的效果。而且，此对策能有效地防范供需双方的道德风险，这本身就能起到降低职工的医疗费支出的作用。 7、对减少基本医疗保险基金的支出有一定的促进作用，“总额预算包干”的对策能有效地防范供需双方的道德风险，对于减少医保基金的浪费有很好的促进作用。六、方案设计遵循的原则和注意的事项根据此对策制定补充医疗保险方案时，应遵循的原则和注意的事项如下： 1、确保补充医疗保险制度的合法性企业在制订补充医疗保险方案时一定要遵循国家和地方政府的有关规定，制定和修改有关企业补充医疗保险制度时也要咨询、请示并报备地方政府医保主管单位。2、建立企业补充医疗保险，要有明确的目的性和针对性在根据本对策制定补充医保制度时，一定要明确建立补充医疗保险的目的，即利用有限的资金，要解决哪些最主要的问题，哪些问题要优先解决。、要优先解决企业职工住院、门诊医疗费负担过重的问题，这能增强企业的凝聚力，增加职工对企业的认同感。、要重点照顾企业内低收入的群体，包括退休人员、内退人员与退出生产岗位的工残人员，为企业深化改革创造有利的条件。、保护企业医院的利益，减少企业医院就诊、就医人员的流失。、对有特殊贡献的人员，中层以上管理人员，中高级技术人员，适当提高企业医疗补助比例，使企业补充医疗保险制度成为激励职工的一种措施，以促进企业人力资源管理。3、要处理好补充医疗保险与基本医疗保险关系首先，在制度上，补充医疗保险要做好与基本医疗保险的衔接工作。这些衔接工作包括两种保险支付范围的一致，定点医院的管理和转诊转院的管理的一致性。这种制度安排不仅能简化方案的设计，还能有效地防范制度不合理所带来的风险。其次为了有效防御道德风险，在进行补充医疗保险方案设计时，不能将补充医疗保险孤立于基本医疗保险之外考虑道德风险地防范，而应将补充医疗保险和基本医疗合二为一，作为一个整体加以考虑，否则，不仅会刺激患者的不合理医疗需求，扩大来自于需方的道德风险，造成补充医疗保险资金的浪费，还会影响到基本医疗保险基金的安全。4、要采取科学合理的方式规避道德风险“总额预算包干，节余留用，超支企业医院共同负担”方案，能有效防范来自于供方的