耳鸣的中西医研究进展.doc

精选耳鸣的中西医研究进展许民栋摘要：耳鸣是耳科常见病,多发病。耳鸣的病因、分类、治疗也多种多样,目前尚没有统一、公认的病因和分类方法。笔者以中国生物医学文献数据库、中文科技期刊数据库（全文版）、中国学术期刊网络出版总库为主，查阅近20年来耳鸣的相关著作与文献，总结耳鸣的中西医病因、分型、治疗方法，为临床治疗耳鸣提供参考。关键词: 耳鸣；中西医；病因；诊断；中药；针灸2014年由美国耳鼻咽喉头颈外科基金会制定的耳鸣临床应用指南中对耳鸣(tinnitus)的定义是：the perception of sound when there is no externalsource of the sound1，即没有外界声源时所感知的声音。耳鸣是一种无外界声源刺激时,耳内主观存在的声音感觉,不包括声音幻觉和体声。声音幻觉表现为听到有意义的声音, 如言语、音乐或警笛等。体声指来自身体其他部位的声音,如血管搏动声、腭咽喉肌阵挛的卡嗒声、咽鼓管异常开放的呼吸声等。1、 病因病机1.1中医病因病机灵枢邪气脏腑病形篇说：“心脉微涩为耳鸣”。古今医统又说：“忧愁思虑，则伤心，心虑血耗，必致耳鸣耳聋”。医学正传-耳病日“心火上炎，其人两耳或鸣或聋”。古今医统耳病日“忧愁思虑则伤心，心血亏耗必致耳鸣耳聋”。灵枢海论：“髓海不足，则脑转耳鸣”。灵枢决气篇说：“ 精脱者，耳聋”。灵枢决气 同：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣 ”灵枢口问篇说：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”脾胃为后天之本 ，气血生化之源。脾阳不振，经脉空虚，清气不能上奉于耳，所以发生耳鸣。金元四大家之一的李东垣以“内伤脾胃，百病由生”的观点，将耳鸣耳聋的病因责之于脾胃。认为脾胃虚弱，精气不足，耳窍失养；清阳不升，浊阴不降。耳窍闭塞；阴火上乘，耳窍受困均可发病。素问六元正纪大论说：“木郁之发，甚则耳鸣眩转”。 中医认为，肾主耳，司耳之生理功能，耳为肾之外窍，肾气充沛，则耳窍受养，功能健旺，听觉聪敏；肾脏失调，肾精亏损，髓海空虚，可致耳窍失养，听觉失聪，耳鸣耳聋，甚至眩晕，所以耳病常从肾论治。肝胆互为表里，胆经循耳，肝脉藉鹏脉通于耳。肝气虚，精血不足，耳失所养，或肝阴不足，肝阳上亢，则耳的功能失司，产生耳鸣、耳聋、耳眩晕。肝气实，疏泄不畅，气机失调，或肝火上犯，亦致耳鸣。1.2西医发病原因发病原因尚未完全阐述，各家说法各异。张海波2对96例患者进行详细查体及病史询问并对其中88例行头颅CT检查，发现心理因素导致发病占比例最大，共47例，占48.9%，其次是动脉硬化，共26例，占27.%，再者中耳、内耳病变和颈椎病各5例，各占5.2%。血管性因素如血管畸形、血管瘤等静脉病变也会导致患者产生耳鸣。此类患者多听到嘈杂声且与脉搏的波动频率相一致。此类情况较为少见；耳源性因素中耳炎、梅尼埃病等耳源性疾病是导致耳鸣的重要原因；全身性因素入高血压、糖尿病、动脉硬化所引起的供血不足也会导致耳鸣的发生。戚静等3的指出，肾功能不全后贫血、毒素等影响也是导致耳鸣的一类原因；药物因素如氨基苷类抗生素可能诱发 鸣、听力下降等;颈椎的慢性损伤和退行性病变导致解剖位置发生改变，压迫交感神经或椎动脉，造成基底动脉供血不足，迷路动脉发生反射性痉挛而引发耳鸣;随着社会发展，心理因素引起的耳鸣越发受到重视。2、辩证分型2.1中医辩证分型耳鸣的辩证分型没有统一标准，各家分型差异很大。刘蓬4统计了近20年有关耳鸣中医临床研究的文献报道(共150余篇)及出版的中耳鼻喉科专著，共有20位作者较明确地提出了耳鸣的辨证分型，分型最少为3种，最多为8种，所用的证型名称达 56种之多。将类拟的名称进行合并,并按提出该证型的作者由多至少的次序排列，大致可归纳为以下9种类型：肾精亏损型，包括肾精不足、肾精亏虚、肾虚精脱、肾阴不足、肾阴虚、肝肾阴虚、肝肾不足等；痰火郁结型，包括痰火上扰、痰火上壅、痰火壅结、痰热壅结、痰浊上蒙、痰浊壅阻、痰湿闭阻、痰湿阻肺、痰湿血瘀等；肝火上扰型，包括肝胆火旺、肝胆实热、木火刑金、肝胆火盛、肝经郁热、肝胆湿热等；风热侵袭型，包括风邪闭窍、风邪侵袭、风火上扰、外邪侵袭、邪热郁闭、温邪损络等；脾胃虚弱型，包括脾气虚弱、中气下陷、脾虚失运、肺脾气虚、心脾两虚等；肾阳亏虚型，包括肾元亏虚、肾气不足、肾阳虚等；心血不足型，包括心血虚、营血不足、心脾血虚、气血亏虚、气血虚弱等；瘀阻清窍 型，包括血脉瘀阻、气滞血瘀、瘀血阻络、气血瘀阻等；其它，包括气郁闭窍、肝阳上亢、肺气亏虚。 证型过于繁杂，不利于临床研究，根据以上文献调研结果，笔者认为可将耳鸣分为实证和虚证两大类型，实证主要有风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结三个证型，虚证主要有肾精亏损、脾胃虚弱两个证型，其中肾精亏损型可细分为肾阴亏虚和肾阳亏虚两种亚型，而脾胃虚弱型又可细分为中气下陷与气血亏虚两种亚型。虚两种亚型 。2.2耳鸣的西医分类2.2.1根据病变的部位耳鸣分类5外耳性耳鸣（如外耳道耵聍栓塞、外耳道异物、外耳道胆脂瘤、外耳道湿疹等引起的耳鸣）、中耳性耳鸣（如分泌性中耳炎、中耳乳突炎、中耳胆脂瘤、粘连性中耳炎、中耳胆固醇肉芽肿、耳硬化症、鼓膜外伤、咽鼓管异常开放等引起的耳鸣）、内耳性耳鸣（如低频下降型感音神经性聋、梅尼埃病、噪声损伤、突发性耳聋、耳毒性药物损伤等引起的耳鸣）、神经性耳鸣（如听神经病、血管袢压迫听神经、听神经脱髓鞘病变等引起的耳鸣）、中枢性耳鸣（如严重的中枢性供血障碍、脑肿瘤、颅脑外伤、神经衰弱或神经外科术后、血管性偏头痛、癫痫等引起的耳鸣）、其他部位产生的耳鸣（如颈椎功能障碍与颞下颌关节病变引起的耳鸣）6。2.2.2按照耳鸣声音的特点分类按照耳鸣声音的特点可分为搏动性耳鸣和非搏动性耳鸣。搏动性耳鸣是由头颈部器官、心血管或其他结构所产生异常声音，通过骨结构、血管或血流传送到内耳而使患者感受到，其节律大多与心跳一致。搏动性耳鸣约占耳鸣患者的4，大多搏动性耳鸣都能明确其原发病因，并能通过手术或者介入治疗减轻或者治愈。这些原发病因包括动脉性病因如动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形及瘘、镫骨动脉未闭、高血流动力学状态（贫血、甲亢等）及高血压，静脉性病因如良性颅内高压综合征、颈静脉球异常、乙状窦病变、鼓室球瘤等，非血管性病因如肌阵挛 （腭肌、 鼓膜张肌、 镫骨肌阵挛等）。反之则为非搏动性耳鸣，多为无节律性的蝉鸣、蜂鸣、风声、水声等，是由感音神经性耳聋、梅尼埃病、耳部炎症、感染等引起的 7-8。非搏动性耳鸣进一步可分为轻微型和严重型9 , 轻微型病人仅有时或安静时才听到, 通常不引起厌烦;严重型耳鸣常降低病人的生活质量。2.2.3耳鸣的分类系统Nodar10提出新的耳鸣分类方案。使耳鸣分类系统简单化,并产生了两种记忆法:ABC是指单侧、双侧或大脑的。C-CLAP为组成(composition,病人的描述,如嗡嗡声、轰鸣声等)、响度(loudness,主观量表或听力计的响度匹配)、烦恼(annoyance,主观量表)和音调(pitch,高低或听力计音调匹配)。Nodar认为每一个耳鸣病人都能用这个系统分类, 还可进一步展开检查。国内通用的系统的耳鸣分类,是王洪田等11设计的一份调查表,该表除一般项目(姓名、 性别、年龄、利手、职业等)外,主要用14个英文字母和2个阿拉伯数字来描述耳鸣,它们是:SODM、ABC、C-C-CLAP、AV95。它们所代表的意义是:S代表主观耳鸣, O代表客观耳鸣, D代表耳鸣病程 , M代表治疗情况;A代表单耳鸣, B代表双耳鸣, C代表中央耳鸣或颅鸣;C代表耳鸣病因 , C代表耳鸣成分, L代表耳鸣响度, A代表耳鸣烦人程度, P代表耳鸣音调;A代表听力情况 , V代表前庭功能情况, 9代表全身九大系统, 5代表耳鸣对患者影响最严重的五个项目(情绪、 听力、睡眠、工作或学习、记忆力)2.2.4根据能力丧失程度分类1996年耳鸣致残量表(the tinnitus handicap inventory ,THI)得到了发展,其中包括自我报告测量,用于量化耳鸣对日常生活的影响12。调查表包括三个子模式的25个问题:功能的;情感的;灾难的。以“是、有时、否”的形式回答,相应的给予4分、2分、0分。得分越高,相应障碍越大。基于THI ,有人提出了分级系统13。得分016分者,障碍轻微,耳鸣仅在安静环境下听及,容易掩蔽；得分78100分者,属灾难性的,具有所有的耳鸣的严重症状,这种病人必须进行医学咨询,常伴随心理问题。完整的分级系统如下:1级(轻微的, THI得分为016分);2级(轻度的, THI得分1836分);3级(中度的,THI得分3856分);4级(重度的,THI得分5876分);5级(灾难性的, THI得分78100分)。治疗前、治疗中和治疗后使用此量表对观察进展是一个有用的工具。3、治疗方法3.1中药治疗王少华，郑日新14利用CAE将入选Meta分析的11篇原始文献治疗耳鸣的主方,转换成数据库资料,进行中药频次的描述性分析和选药关联度分析,发现单味药用药频率前五位分别是石菖蒲、葛根、丹参、黄芪、磁石，补益药最多，其次是安神药和解表药。全国名老中医刘大新教授15临床用药频率最高为茯苓、柴胡，甘草，远志、白术，白芍，以逍遥散为主方进行加减。张燕16用通窍聪明汤（组方：黄芪、党参、当归各15g，熟地、丹参、怀牛膝各20g、葛根、煅牡蛎各30g，川芎、石菖蒲、远志各10g，磁石40g）配合复方丹参注射液治疗耳鸣患者46例，总有效率87.04%。武承轩17等用柴羚通窍胶囊（药物组成:远志6g，羚羊角6g，柴胡9g，栀子9g，牡丹皮9g，枸杞子9g，五味子6g，甘草6g）治疗耳鸣患者226例，治愈135例，占59.73%，好转67例，占29.64%陈忠伟18用四逆散加味（药物组成：柴胡、白芍、枳壳、郁金各10g，五味子9g、 三棱、莪术各12g，山芋肉15g，磁石20g(先煎)，炙甘草6g）治疗耳鸣患者40例，总有效率92.5%陈发胜19等选取耳鸣患者187，辩证论治，对风热侵袭型用蔓荆子汤加味（蔓荆子、生地黄各 20g，赤芍、甘菊、赤茯苓、升麻各15g，桑白皮、木通、麦冬、前胡各12g，炙甘草 8g）；肝火上亢型用龙胆泻肝汤加减（龙胆草、栀子、黄芩各20g，柴胡、木通、车前子、泽泻各 15g，当归、生地各12g，甘草8g，加石菖蒲15g）；对痰火壅结型用加味二陈汤加减（半夏、陈皮各20g，茯苓、黄芩各15g，黄连、薄荷、生姜各12g，甘草8g）；肾精亏损型用耳聋左慈丸加减（熟地黄、五味子各20g，淮山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓各15g，石菖蒲12g，磁石10g）；脾胃虚弱型用补中益气汤加减（党参、黄芪各15g，升麻、柴胡、当归、陈皮各12g，炙甘草10g），显效123例，占65.8%，有效51例，占27.3%。3.2针灸治疗徐彦龙20对针灸甲乙经进行检索统计，结果显示针灸甲乙经治疗本病共涉及41个穴位总计45穴次。通过分析41个腧穴所属经脉后发现，手少阳三焦经11穴 、手太阳小肠经10穴、足少阳胆经8穴、手阳明大肠经5穴，足阳明胃经与手厥阴心包经各2穴，督脉与手太阴肺经、足少阴肾经各1穴。自唐代千金要方以来，有10部古籍记载针灸治疗耳鸣的处方16个，王文蓉21对着16个处方进行探讨总结，发现16个处方一共取9条经脉的77个穴位，阳经7条，占77.78%，其中手足少阳经血分别占总穴位的14.28%和19.48%，处于领先地位。陈具堂22针刺耳和谬穴治疗耳鸣38例，结果：痊愈32例，治疗后耳鸣症状消失；好转6例，治疗后耳鸣症状明显减轻。有效率达100。李冠豪等23针刺风市穴治疗神经性耳鸣耳聋8例，全部有效。用文明，赵理山24耳后聪穴埋线治疗耳鸣312例，治愈率18.4%,显效率36.8%，总有效率93.6%。丁雷、王嘉玺、刘大新25统计120例耳鸣患者针刺听宫穴1.2-1.3寸，总有效率78.4%；王海荣26针刺颈椎夹脊穴（C1-C7）治疗耳鸣患者35例，治愈率74.3%，总有效率100%。戚冬生27治疗耳鸣患者77例，以耳周四穴：患侧的耳门、听宫、听会、翳风为主，髓海空虚者配百会，风府，肝胆火旺配 双侧的外关、足临泣，精不足配双侧太溪，痊愈35例，显效28例，有效12例，无效2例，有效率达974。贺普仁教授28在治疗耳呜耳聋时，从手少阳三焦经着手，以耳门、液门、中渚、外关为主穴，实证配合谷、太冲，虚证配太溪、筑宾，临床疗效佳。3.3西医治疗石昌成29将110例耳鸣患者分成实验组和对照组，鼓室的方法治疗患者实验组50例，服用西比灵5mg/次，每晚1次，加敏使朗6mg/次，每天三次；对照组单纯服用西比灵5mg/次，每晚1次，治疗时间2周，结果实验组总有效率94.00%。对照组总有效率45.00%。魏金龙30等对52例患者用盐酸倍司汀口服液和盐酸氟桂利嗪两周，总有效率96.2%；陈凯31等用复方丹参注射液和利多卡因注射液注入鼓室治疗患者30例，总有效率77%；其他药物如氯硝安定32、卡马西平33、前列腺素E134、都可喜35等对耳鸣也有很好的疗效，物理疗法如耳鸣屏蔽36、声信息治疗仪33、AINIIM爱尼光循环治疗仪37等在临床取得佳效。4、结语 耳鸣是一种常见的疾病，为听力机能紊乱所致。目前对耳鸣的发病原因还没有完全阐述清楚，它是多种疾病的伴随症状，也可以是心理因素导致的主观性耳鸣。中医认为耳鸣实少虚多，以脾肾气虚为主，中医各家对耳鸣的分型也各异，主要可以概括为实证和虚证，实证包括风热侵袭、肝火上亢、痰火郁结，虚证主要有肾精亏损和脾胃虚弱。耳鸣的西医分类的差异很多，主要根据病变部位、耳鸣声音特点、能力丧失程度和耳鸣分类系统来分类。中医和针灸治疗因辩证而异，西医治疗手段也多样。参考文献1Tunkel DE，Bauer CA，Sun GH，et alClinical practice guideline：tinnitusJOtolaryngology Head and Neck Surgery，2014,151:S12张海波.耳鸣患者的神经内科病因分析J.北京：中国民康医学，2015,24（13）：65-663戚静，刘坚，周宏斌神经内科诊治耳鸣的思路J.广东医学，2012，33 (12)：1783- 17854 刘蓬.耳鸣的中医辨证研究J.安徽：中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2003，111(2):102-103.5 余力生.主观性耳鸣的个体化规范治疗C.第七次全国听力学及嗓音言语医学暨第四次全国助听器验配技术学术会议论文汇编，成都：中华医会.2010：138-251.6 Saldanha AD，Hilgenberg PB，Pinto LM，et al. 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