申办药品经营企业许可证筹建.doc

申办药品经营企业许可证筹建（零售企业）申报资料申请人：（盖章） 张 三联系人： 王五联系电话：手机： 1382807527*申请日期： 2008 年 3 月 28 日受理编号： （受理窗口统一填写）申报资料目录序号内 容页 码1开办药品零售企业申请书22药品经营许可证筹建申请表363申办人(法定代表人或负责人)相关资料：履历表；身份证复印件；最高学历证明文件复印件；职称证明文件复印件7104质量负责人相关资料：履历表；身份证复印件；最高学历证明文件复印件；执业资格、职称证明文件复印件；聘书11135处方审核员相关资料：履历表；身份证复印件；最高学历证明文件复印件；执业资格、职称证明文件复印件；聘书14166拟用电脑管理系统的有关资料：电脑系统主要硬件配置情况，药品管理系统软件名称、开发商、系统主要特点介绍177企业所在街区的示意图；经营场所、药品仓库平面示意图18208经营场所、仓库房屋产权证明文件21、229工商行政管理部门出具的证明文件复印件（企业名称预先核准通知书或工商营业执照）2310授权委托书（凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人的提交）24开办药品零售企业申请书（仅供参考）广东省江门市食品药品监督管理局：为繁荣我市医药经济，满足居民用药需求，方便群众购药，本人拟在江门市星河路36号开办药店一间。该地段属江门市区的城乡结合部，目前有常住人口约3000人，有工厂及外来务工人员较多、消费较集中的特点。拟筹建的药店经营面积为80平方米，仓库面积为40平方米，拟聘请药师3名，中药师1名，经营类别为处方药、非处方药，经营范围为中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、生物制品（除疫苗）、抗生素制剂。本人从事医药行业8年，深知药品作为商品的一种，具有它的特殊性和风险性，因此在提交此次筹建申请之前，本人又认真学习了药品管理法、药品流通监督管理办法、药品经营许可证管理办法、广东省开办药品零售企业验收实施标准等相关法律法规，已清楚有关零售药店的开办程序及日常监管要求，本人保证将严格对照广东省开办药品零售企业验收实施标准，在规定时限内完成筹建工作。特此申请，请予审核。申请人（签名）：张 三二八年三月二十五日江门市药品零售企业筹建申请表申请人须知1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法和广东省开办药品零售企业验收实施标准，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、申请人应当阅读申请人保证声明，并使用钢笔、毛笔或签字笔签名确认。6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页说明。7、本表可上江门市食品药品监管局网站下载：申请人保证声明本人已认真阅读过申请人须知并对此次筹建申请保证如下：本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和药品经营许可证管理办法等法律、法规和规章的规定；申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益；如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。申请人签名： 张 三 日期： 2008年3月25日联 系 人： 王 五 填表时间： 2008年3月25日 联系地址： 江门市星河路36号 E-mail： 联系电话：移动电话： 1382807527*广东省江门市食品药品监督管理局制填表须知1、申请人填写的表格分为两部分，分别为拟办企业人员情况表、拟办企业基本情况表，在填表前需要认真阅读填表须知，确保填写内容的规范正确！2、企业不按要求填写申请表的，我局将不受理其的筹建申请。3、相关栏目填写解释：法定代表人视具体情况填写：以工商部门预登记企业类型为准。如个体工商户只有经营者（企业负责人），无法定代表人。企业名称应填写全称，和工商部门核准的名称相一致。注册地址为企业经营场所地址，如无具体门牌号的，应提供经确认的详细地址。仓库地址为企业所设仓库地址，若药品是由总店配送的，填写总店仓库地址。若未设仓库的，填写“未设仓库”。经营类别有处方药、非处方药非处方药乙类非处方药三种类别，申请人根据申报条件，选择其中一种经营类别。具体经营范围有中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）申请人根据申报条件，选择具体的经营范围。经营场所及仓库面积均为实际的使用面积，单位为M2。拟定人数为企业所有员工总数，包括计价收银人员。拟办企业人员情况表法定代表人姓名无性别职称照片学历出生年月资格认定单位身份证号码从药年限身份证地址目前职业状况现住址电话企业负责人姓名张三性别男职称药师照片帖小1寸彩照学历大专出生年月70年1月资格认定单位广东省人事厅身份证号码44078400000000000x从药年限5年身份证地址广东省江门市星河路36号目前职业状况待业现住址江门市星河路36号电话1382077527*质量负责人姓名李四性别男职称药师照片帖小1寸彩照学历大专出生年月80年1月资格认定单位广东省人事厅身份证号码44078400000000000x从药年限5年身份证地址广东省江门市星河路36号目前职业状况待业现住址江门市星河路36号电话1382077527*处方审核人姓名王五性别男职称药师照片帖小1寸彩照学历大专从药年限5年资格认定单位广东省人事厅身份证号码江门市星河路36号联系电话1382077527*姓名赵六性别男职称中药师照片帖小1寸彩照学历中专从药年限10资格认定单位广东省人事厅身份证号码44078400000000000x电话1382077527*拟办企业基本情况表企业名称江门市药店经济性质个体注册地址江门市星河路36号拟定人数6人仓库地址江门市星河路36号隶属单位无经营类别处方药非处方药具体经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）*拟投入资金（万元）设施设备3万场所面积（平方米）经营面积仓库面积其它合计流动资金5万804010130食品药品监督管理局经办人员审核意见签名： 日期： 年 月 日企业名称仓库地址注册地址法定代表人经营类别具体经营范围企业负责人质量负责人食品药品监督管理局业务部门审核意见签名： 年 月 日（盖章）食品药品监督管理局审核意见 签名： 年 月 日（盖章）企业法定代表人身份证、学历证明、职称证明的复印件（企业如有法定代表人的提供此项内容）要求：1、身份证正反两面都要复印。2、学历证明为最高学历证书复印件。3、如有职称的提供本人所取得的最高职称证书复印件。 企业从业人员履历表企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核员姓名张三性别男民族汉（相片）帖小1寸彩照曾用名出生日期1970年1月1日籍贯广东江门学历大专出生地广东省江门市职称药师单位职务总经理从业年限8年健康状况良好何时参加工作2000年7月现住址广东省江门市星河路36号身份证号码44078400000000000x联系电话1382077527*学习简历起止年月院校及系、专业毕（结、肆）业证明人85年7月-88年7月江门一中毕业赵一90年7月-94年7月广东省药学院、药学专业毕业钱二工作简历起止年月工 作 单 位职 务证明人00年7月-05年7月江门市药店营业员孙三05年7月-至今江门市药店店长周五填表人声明本人无药品管理法第76条、第83条规定的情形，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果，并接受相应的处罚。填表人签名：张 三填表时间：2008年3月25日注：1、本表应由该从业人员亲自填写，在填表人声明栏上签名确认；2、履历表后附该人员的身份证复印件、最高学历毕业证复印件及（或）职称证书复印件。企业负责人身份证、学历证明、职称证明的复印件要求：1、身份证正反两面都要复印。2、学历证明为最高学历证书复印件。3、职称指（中）药师、主管（中）药师、副主任（中）药师、主任（中）药师等药学专业技术职称。 企业从业人员履历表企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核员姓名李四性别男民族汉（相片）帖小1寸彩照曾用名出生日期1980年1月1日籍贯广东江门学历大专出生地广东省江门市职称药师单位职务经理从业年限5年健康状况良好何时参加工作2002年7月现住址广东省江门市星河路36号身份证号码44078400000000000x联系电话1382077527*学习简历起止年月院校及系、专业毕（结、肆）业证明人95年7月-98年7月江门一中毕业赵一98年7月-01年7月广东省药学院、药学专业毕业钱二工作简历起止年月工 作 单 位职 务证明人02年7月-05年7月江门市药店营业员孙三05年7月-08年3月江门市药店质管员周五填表人声明本人无药品管理法第76条、第83条规定的情形，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果，并接受相应的处罚。填表人签名：李 四填表时间：2008年3月25日注：1、本表应由该从业人员亲自填写，在填表人声明栏上签名确认；2、履历表后附该人员的身份证复印件、最高学历毕业证复印件及（或）职称证书复印件。企业质量负责人身份证、学历证明、执业资格、职称证明的复印件要求：1、身份证正反两面都要复印。2、学历证明为最高学历证书复印件。3、执业资格指执业（中）药师、驻店（中）药师（必须注册方有效）。4、职称指（中）药师、主管（中）药师、副主任（中）药师、主任（中）药师等药学专业技术职称。聘书（仅供参考）兹聘请李四同志为我企业质量负责人。法定代表人（企业负责人）签字：张三江门市药店二八年三月二十五日企业从业人员履历表企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核员姓名王五性别男民族汉（相片）帖小1寸彩照曾用名出生日期1980年1月1日籍贯广东江门学历大专出生地广东省江门市职称药师单位职务质量负责人从业年限5年健康状况良好何时参加工作2002年7月现住址广东省江门市星河路36号身份证号码44078400000000000x联系电话1382077527*学习简历起止年月院校及系、专业毕（结、肆）业证明人95年7月-98年7月江门一中毕业赵一98年7月-01年7月广东省药学院、药学专业毕业钱二工作简历起止年月工 作 单 位职 务证明人02年7月-05年7月江门市药店营业员孙三05年7月-08年3月江门市药店质管员周五填表人声明本人无药品管理法第76条、第83条规定的情形，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果，并接受相应的处罚。填表人签名：王 五填表时间：2008年3月25日注：1、本表应由该从业人员亲自填写，在填表人声明栏上签名确认；2、履历表后附该人员的身份证复印件、最高学历毕业证复印件及（或）职称证书复印件。企业从业人员履历表企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核员姓名赵六性别男民族汉（相片）帖小1寸彩照曾用名出生日期1970年1月1日籍贯广东江门学历中专出生地广东省江门市职称中药师单位职务处方审核员从业年限10年健康状况良好何时参加工作1997年7月现住址广东省江门市星河路36号身份证号码44078400000000000x联系电话1382077527*学习简历起止年月院校及系、专业毕（结、肆）业证明人85年7月-88年7月江门一中毕业赵一94年7月-97年7月江门中医药学校、中药学毕业钱二工作简历起止年月工 作 单 位职 务证明人98年7月-05年7月江门市药店营业员孙三05年7月-08年3月江门市药店质管员周五填表人声明本人无药品管理法第76条、第83条规定的情形，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果，并接受相应的处罚。填表人签名：赵 六填表时间：2008年3月25日注：1、本表应由该从业人员亲自填写，在填表人声明栏上签名确认；2、履历表后附该人员的身份证复印件、最高学历毕业证复印件及（或）职称证书复印件。处方审核员身份证、学历证明、执业资格、职称证明的复印件要求：1、身份证正反两面都要复印。2、学历证明为最高学历证书复印件。3、执业资格指执业（中）药师、驻店（中）药师（必须注册方有效）。4、职称指（中）药师、主管（中）药师、副主任（中）药师、主任（中）药师等药学专业技术职称。 聘书（仅供参考）兹聘请王五、赵六两位同志为我店处方审核员。法定代表人（企业负责人）签字：张三江门市药店二八年三月二十五日电脑管理系统的有关资料要求：1、企业所配备电脑的主要硬件配置情况2、药品管理系统软件名称3、药品管理系统软件开发商介绍4、 药品管理系统软件功能及主要特点介绍企业所在街区的示意图要求：标示企业所在区域主要街道及企业所在位置，标示企业周边显著及标志性建筑物位置，标示企业周边已开办药店位置，街道基本按照实际比例绘制。经营场所平面图要求：平面布局图应按比例绘制，标明实际大小,并标示各分区，注明各区域实际面积。仓库布局平面图要求：平面布局图应按比例绘制，标明实际大小,并标示各分区（待验、