阎小萍教授五连环法治疗强直性脊柱炎.doc

阎小萍教授五连环法治疗强直性脊柱炎中国临床医生2009年第37卷第3期(总233)?名老中医临床荟萃?阎小萍教授五连环法治疗强直性脊柱炎马骁(中日友好医院中医风湿病科,北京】00029)中图分类号:R681.5文献标识码:C文章编号:10081089(2009)03007303强直性脊柱炎是一种以中轴关节和肌腱附着端慢性炎症为主的全身性疾病.好发于青壮年男性,晚期可造成关节的强直,畸形,致残率较高.五连环法是中医整体观念与辨证论治在临床治疗中的具体化结合,内容包括中药为主,内外兼治,中西合璧,健康教育,体育医疗.1中药为主主要根据不同的病症,辨证论治,对症下药,形成个性化治疗方案.强直性脊柱炎中医命名为之大偻,其发病病因虽然众多,病机复杂,但究其主要病因病机不外乎在肾督亏虚,阳气不足的情况下,感受风寒湿邪深侵肾督而发病.故将大偻分为肾虚督寒证,邪郁化热证,湿热伤肾证,邪痹肢节证,邪及肝肺证,缓解稳定证六大证型加以论治,谴方用药中注重补肾壮骨,贯穿活血通络,巧施动静结合,强调循经辨证,谨遵标本兼顾,不忘调和营卫.1.1肾虚督寒证腰,臀,胯疼痛,僵硬不舒,牵及膝腿痛或酸软无力,畏寒喜暖,得热则舒,俯仰受限,活动不利,甚则腰脊僵直或后凸变形,行走坐卧不能,或兼男子阴囊寒冷,女子白带寒滑,舌苔薄白或白厚,脉多沉弦或沉弦细.治疗法则:补肾祛寒,壮督除湿,散风活瘀,强壮筋骨.方药:补肾壮督祛寒汤.药用:狗脊2540g,熟地1520g,制附片912g,鹿角912g,骨碎补l520g,杜仲1520g,桂枝915g,白芍915g,知母915g,独活913g,羌活915g,续断l520g,防风912g,威灵仙915g,川牛膝915g,炙山甲615g.1.2邪郁化热证腰骶臀胯僵痛,困重,甚则牵及脊项,无明显畏寒喜暖,反喜凉爽,伴见口干,咽燥,五心烦热,自汗盗汗,发热或午后低热,甚者关节红肿热痛,屈伸不利,纳呆倦怠,大便干,小便黄,舌偏红,舌苔薄黄或黄白相兼少津,脉多沉弦细数,尺脉弱小.治疗法则:补肾清热,壮督通络.方药:补肾壮督清热汤.药用:狗脊2040g,生地l520g,知母915g,鹿角霜610g,骨碎补1520g,败龟板2030g,秦艽915g,羌活912g,独活912g,桂枝69g,白芍915g,黄柏612g,地鳖虫69g,杜仲1520g,桑寄生l520g,炙山甲915g.1.3湿热伤肾证腰臀胯酸痛,沉重,僵硬不适,身热不扬,绵绵不解,汗出心烦,口苦黏腻或口干不欲饮,脘闷纳呆,大便溏软,或黏滞不爽,小便黄赤或伴见关节红肿灼热掀痛,或有积液,屈伸活动受限,舌质偏红,苔腻或黄腻或垢腻,脉沉滑,弦滑或弦细数等.治疗法则:清热除湿,祛风通络,益肾壮督.方药:补肾壮督清化汤.药用:狗脊2030g,苍术912g,黄柏912g,牛膝915g,苡米2040g,忍冬藤2030g,桑枝2O30g,络石藤1530g,白蔻仁610g,藿香912g,防风912g,防己912g,革薜912g,泽泻915g,桑寄生l520g,炙山甲69g.1.4邪痹肢节证病变初起表现为髋,膝,踝,足跟,足趾及上肢肩,肘等关节疼痛,肿胀,沉重,僵硬,渐见腰脊颈僵痛不舒,活动不能;或除腰背胯尻疼痛外,并可累及以下肢为主的大关节,畏寒,疼痛,肿胀,伴见倦怠乏力,纳谷欠馨等.病处多见畏寒喜暖(亦有无明显畏寒,反喜凉爽,发热者)舌淡红暗,苔白,脉沉弦或沉细弦.治疗法则:益肾壮督,疏风散寒,祛湿利节.方药:补肾壮督利节汤.药用:狗脊2O一30g,骨碎补l520g,鹿角片610g,青风藤lO15g,络石藤l520g,海风藤1015g,桂枝912g,自芍915g,制附片610g,知母915g,秦艽915g,独活912g,威灵仙915g,续断1520g,桑寄生l520g,炙山甲612g.1.5邪及肝肺证腰,脊,背部疼痛,僵硬,屈伸受?73?名老中医临床荟萃?(总234)中国括床医生2009年弟37卷第3期限,心烦易怒,胸锁关节,胸肋关节,脊肋关节疼痛,肿胀感;或伴有压痛;或伴有胸闷,气短,咳嗽,多痰等;或伴有腹股沟处,臀部深处疼痛及坐骨结节疼痛,或伴有双目干涩疼痛且可牵及头部,双目白睛红赤或红丝缕缕,发痒多眦,大便或干或稀,脉象多为沉弦,舌苔薄白或微黄.治疗法则:燮理肝肺,益肾壮督,通络利节.方药:补肾壮督燮理汤.药用:狗脊2030g,骨碎补1520g,鹿角912g,延胡索1015g,香附912g,苏梗912g,姜黄912g,枳壳912g,桂枝915g,白芍915g,续断1530g,杜仲1520g,羌活915g,独活610g,防风912g,炙山甲615g.1.6缓解稳定证经治疗后,腰,脊,背,胸,颈及关节等部位疼痛,僵硬基本消失或明显减轻,无发热,血沉,c反应蛋白等化验结果基本在正常范围.鉴于病情明显减轻且较稳定,则可将取效明显的最后一诊方药45剂共研细末,每服6g,温开水送服,每日3次以巩固疗效.2内外兼治2.1穴位贴敷采用颈痛贴,活血止痛帖等具有散风除湿,舒筋活血,消肿止痛作用的药膏贴于患者患处阿是穴或大椎,肩井等穴位,一般贴敷时间1次不超过8小时,以避免皮肤过敏发生.2.2游走罐选用口径较大的罐子,拔罐前将皮肤上或罐口涂些润滑剂,如刮痧油等,待罐拔上后,握住罐底,上下左右反复推动,直至所拔部位皮肤发红,充血时,将罐拔起.应用于面积较大,肌肉丰富的部位,如脊背,腰臀,在脊背部可沿督脉和膀胱经的走行方向推动,有利于静脉气血流通.2.3中药热敷离子导入将纱布充分浸润药液后,置于衬垫上,安放于脊背部或外周关节部,采用直流电离子导入仪辅助药液的渗透,每次20分钟,1218天为1个疗程.2.4中药蒸气治疗利用中药煮沸后产生的蒸气来熏蒸脊背,起到祛风散寒,疏通经络的作用,一般每次3O分钟,每日1次.2.5中药熏泡治疗用加热的中药液来熏蒸,泡洗患处的疗法.主要适用于手足关节,膝,踝,腕,肘等外周关节.一般每次30分钟,每日12次.2.6激光照射治疗采用激光照射治疗仪直接对准红肿的关节或穴位,距离3045cm,每日12次,每次1O一20分钟,起到改善血液循环,抗炎止痛?74?消肿的作用.3中西合璧非甾体类抗炎药虽然不能影响强直性脊柱炎的自然发展病程,但是可以迅速改善患者的脊柱关节疼痛,僵硬等症状,起效快,效果明显.但如果长期使用也会增加消化道溃疡发生的危险,并可能引发肾功能损害,很多患者因为担心药物的不良反应而抵制服用此类药物.在强直性脊柱炎急性期非甾体类抗炎药不仅可以起到抗炎止痛的直接效果,同时也可间接减轻患者的心理负担并且使患者的功能锻炼得以持续.选择非甾体类抗炎药要注意以下几个原则:均衡考虑药物的安全性和有效性,尽可能选取胃肠道不良反应小的抗炎止痛药如:COX一2抑制剂,它具有与传统NSAID相似的镇痛抗炎作用,而胃肠道不良反应明显下降.认识药物本身的双重性,尽管COX一2抑制剂减少了胃肠道的副反应,但还应做好患者治疗前后的随访观察,尽可能做到每月复查血尿便常规,肝肾功,ECG等安全指标检测;对于血沉,C一反应蛋白等炎性指标升高的患者或疼痛影响睡眠和日常活动的患者,应在服用中药汤剂的早期阶段让患者同时选用一种非甾体类抗炎药,如:塞来昔布200mg,每日2次口服,尽量在饭后半小时至1小时服用,待1个月后,此时中药已经开始慢慢发挥疗效,或免疫指标明显下降,疼痛明显减轻时,可考虑将药物减至200rag,每晚1次,因患者夜间疼痛明显所以改为晚上服用,200mg,每日1次口服1个月后,血沉及C一反应蛋白降至正常且夜间痛基本消失,此时可考虑将非甾体类抗炎药停用.4健康教育主要包括以下几个方面:教育患者对疾病产生正确的认识,经过及时正规的治疗配合科学的功能锻炼还是能够防止和减缓疾病的进程;强直性脊柱炎是一慢性疾病,需要做好长时间的心理准备;对于伴随抑郁焦虑情绪的患者可以联合心理专科的医生对患者进行心理疏导和音乐疗法等,必要时需口服盐酸氟西汀等抗抑郁药物以配合治疗;与患者进行沟通,可以让一些治疗效果好的患者现身说法;鼓励患者应尽可能参加正常的学习和工作,接触社会;定期召开病友会,健康大课堂等,让患者能够了解到更多更新的治疗信息.5体育医疗强直性脊柱炎其病变可累及的关节极为广泛,中国临床医生2009年第37卷第3期(总235)?名老中医临床荟萃?往往因腰背僵痛,腰椎,髋,膝关节活动受限,胸廓活动受限影响呼吸功能等对日常生活造成严重影响.体育疗法在保持恢复患者关节功能,防止关节畸形,防止骨质疏松,降低致残率等方面的作用已被许多研究证实并逐渐得到重视.医疗体操包括:头颈部运动:头颈部的前,后,左,右的侧弯及旋转运动;上肢运动:上肢的上举,侧伸,外展等;胸部运动:扩胸,深呼吸,转体,侧体;腰部运动:腰部的前屈,后伸,侧弯,旋转;下肢运动:下肢的下蹲,上抬,后伸以及膝关节的旋转;飞燕运动:患者俯卧,同时抬起头部及双下肢以锻炼腰背部肌肉;拱桥运动:患者平卧,用头部及四肢五点撑地将腰部向上托起.根据患者的不同病情程度运动量由小到大,因人而异.一般主张每日早晨,中午,晚上各做1次,每次时间由510分钟逐渐延长至30分钟左右.游泳可以锻炼全身关节灵活性,并能增加肺活量.而且游泳时借助于水的浮力,避免了下肢关节的负重,所以特别适合强直性脊柱炎髋关节受累的患者.唱歌可以锻炼患者的肺活量并能使患者保持愉悦的心情,帮助消除紧张情绪,有利于疾病的康复.注意事项:强直性脊柱炎患者的医疗体操及体育运动强度要由小到大,循序渐进,运动幅度因人而异,不要强求以免发生损伤;运动量以运动后1小时不引起疼痛加重为宜,切勿操之过急;髋关节受累的患者需在不负重的情况下进行主动与被动运动;患者在进行体育医疗时应注意保暖,避免出汗后受凉加重病情;急性期患者,如有关节剧烈疼痛,红肿热痛时应暂缓体育治疗,待病情稳定后再进行;一般不主张剧烈运动,如竞技运动,爬山等.6验案举偶王某,男,32岁.患者3年前骑车摔伤后出现腰背部疼痛,后症状逐渐加重,腰部活动受限,并出现颈项,双髋部疼痛,时感呼吸困难,两胁肋部疼痛,晨僵时间延长至1小时以上,入院时需要服用美洛昔康止痛15mg,每日1次.曾于当地医院诊为”腰椎间盘突出症”等病,曾服用多种中西药物效果不佳.中医诊察:腰背僵痛,屈伸不利,脊柱畏寒,时感胸闷,以太息为舒.全身症见畏寒喜暖,乏力多汗,纳差,口不渴,舌淡暗,苔白,脉沉细弱.查体:指地距:33cm,枕墙距:3era,颌柄距1em,胸廓活动度:1.5cm,Schober试验:2.5cm,脊柱活动度:25.,双骶髂关节定位试验(+),双”4”字试验(+).辅助检查:HLAB27(+),RF(一),CRP:3.98mg/dl,ESR:66mm/h.骶髂关节CT:双侧骶髂关节面模糊,可见囊性变和虫蚀样改变,关节间隙变窄,部分融合.诊断:西医:强直性脊柱炎;中医:大偻.治法:补肾强督,祛风除湿,舒肝理肺.处方:骨碎补20g,补骨脂12g,桂枝12g,赤,白芍各12g,炒杜仲20g,鹿角霜10g,金狗脊25g,防风12g,羌活12g,独活lOg,JII断15g,炒黄柏10g,知母12g,炙山甲lOg,延胡索12g,炒枳壳lOg,片姜黄12g,桑寄生15g,络石藤20g,葛根15g,千年健15g,苏梗12g,杏仁lOg.腰骶部疼痛明显,局部给予中药热敷加离子导入治疗,每131次.使用电脑中药蒸气加按摩床,给予中药蒸气加按摩治疗,每131次.沿背部督脉,膀胱经走行给予游走罐治疗,每Et1次.着重进行脊柱及胸廓的锻炼,每1335次,以汗出为度.经过1个月住院的系统综合治疗,患者病去大半,腰背痛明显减轻,活动度加大,指地距14cm,Schober试验4cm,晨僵20分钟左右,胸闷气短之症已除,胸廓活动度增至3cm,美洛昔康半月时减至7.5mg,每日1次.住院治疗期间,为增强舒肝理气作用,于方中去杏仁,千年健,加香附10g,青皮10g,陈皮10g.出院时嘱患者每月复诊,并坚持服药36个月.按语:督脉贯行于脊柱,为人身阳气之海,督一身之阳,腰为足少阴肾之府,脊背为足太阳膀胱经所巡行.此患者.肾督两虚,阳气不得开阖,风寒湿之邪乘虚深侵,使骨髓失养,气血不行,故脊柱僵板,不得屈伸,日久将导致骨损,筋挛,肉削的严重情况.此患者兼见两胁肋不适并疼痛,胸闷气短喜太息,是在肾督两虚,阳气不足,风寒湿邪深侵的基