黑色素瘤的护理.doc

2010年6月血肿科业务学习时间：2010年6月23日地点：示教室 主持人： 主讲人：题目：恶性黑素瘤的治疗及护理参加人：主持人：虽然我们是肿瘤科，但是黑色素瘤并不是很常见，现在我们科室的年轻同志比较多，这种疾病对年轻同志来说更是陌生，希望大家可以认真听讲，踊跃发言。下面请赵园园给大家开始这次的讲课。 内容：一、恶性黑素瘤概述由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤。原发性黑素瘤均由表皮内的黑素细胞增生所致，其表现为色素浓重的逐渐增大的结节，周围可绕以红晕。其发病率虽较基底细胞癌、鳞状细胞癌低，但恶性度大，转移发生早，死亡率高，因此早期诊断、早期治疗很重要。二、恶性黑素瘤临床表现初起为一色素斑，棕色至黑色不等，且色泽常不均匀，深浅不一，边缘不甚规则，以后可逐渐扩大，隆起成斑块、结节或肿块，甚至溃破、出血，最后发生转移。根据临床表现，恶性黑素瘤可分为以下4型：原位黑素瘤、浅表散播性黑素瘤、结节性黑素瘤、恶性雀斑样痣黑素瘤。 皮肤恶性黑色素瘤的不同分型有相应的临床表现。 1结节型 此型临床最为常见。其特征是肿瘤呈结节状突出于皮肤表面，颜色较为一致，为黑褐色或灰红色，亦有偶见无色的。肿块表面多规则，或菜花状，或息肉状，或菌状。表面常发生溃疡。肿块于短期内常迅速增大，达数厘米不等。 2蔓延型 此型呈表浅湿疹样外观，多由原位黑色素瘤浸润发展而来，肿瘤周围皮肤具有湿疹样变化。蔓延型湿疹样恶性黑色素瘤的边缘不规则，表面凹凸不平，呈灰黑色、灰白色、淡红色等杂乱色。 3雀斑型 此型多由原位病变恶性雀斑发展而来。瘤块附近表皮具有雀斑样特征。其边缘变极不规则，但表面却呈扁平状，颜色多呈不同程度之棕色，亦可与蔓延型相似。本型常于老年面部雀斑病变基础上发生，不过我国较少见。 4特殊型 肿瘤位于真皮深部和皮下组织内，呈小结节状，境界清楚，但无包膜，呈现灰白色或灰蓝色，质硬，常伴有局部淋巴结转移。 一旦确诊，应及时作手术切除。对怀疑有转移的病例，术后还应配合化疗。非特异性及特异性免疫疗法也在研究中，其中对卡介苗治疗研究最多。 三、恶性黑素瘤治疗措施对早期未转移的结节或斑片损害应手术切除，切除包括皮疹周边范围正常组织13cm，如果是指（趾）恶黑，截指术是必要的。已肯定受累的淋巴结应该切除，但预防性淋巴结切除仍有争议。从肢体动脉灌注抗有丝分裂药物治疗肢体黑素瘤也有一定疗效。发生血行广泛转移者须采用以甲氮咪胺为基础的联合化疗和放射治疗。 1、基本治疗方案恶性黑色素的恶性程度高，多数患者发现时就很快转移。目前主要采用尽早切除病变组织，配合化疗、生物、中医药及物理、放疗等综合治疗。 2、中医治疗3、手术治疗外科手术切除病变总之仍是治疗本病的主要方法，因本病扩展范围广，一旦确诊，应尽快手术切除。一般认为肿瘤应广泛切除，切除范围应根据肿瘤的类型及部位而定。在切除原发性肿瘤的同时，应同时作局部淋巴结切除术，凡原发性肿瘤靠近淋巴结、肿瘤大而隆起或发生破溃者，原发肿瘤侵袭到真皮者均应作局部淋巴结清除术。 一般认为术后5年生存率在20%30%之间，如治疗时尚属早期，手术中无淋巴结转移者，术后5年生存率达70%80%。4、化学治疗单药治疗：a、氮烯咪胺（DTIC） b 、福莫司汀 c 、长春地辛 d 、干扰素a 联合化疗 ：a 、DBDT 氮烯咪胺 220mg/m2 i.v. 第1至3天 每3至4周重复 顺铂 20-50mg/m2 i.v. 第1至3天 每3至4周重复 卡莫司汀 150mg/m2 i.v. 第1天 每6周重复 他莫昔芬 160mg/m2 p.o. 化疗前1至7天 40mg/天 p.o. 整个治疗周期 在随机研究中化疗加用他莫昔芬与单用化疗相比，未增加缓解率*。 b 、DV(P) 氮烯咪胺 250mg/m2 i.v.(30分钟滴注) 第1至5天 长春地辛 3mg/m2 i.v. 第1,8,15天 联合/不联合 顺铂 100mg/m2 i.v.(30分钟滴注) 第1天* 每28天重复，总计3疗程 *联用顺铂延长中位进展时间，但不延长总生存期，而且毒性增加。C、生物化学治疗 ：CVD+干扰素a+白细胞介素-2 顺铂 20mg/m2 i.v. 第1至4天 长春花碱 1.6mg/m2 i.v. 第1至4天 氮烯咪胺 800mg/m2 i.v. 第1天 干扰素a 5106IU s.c. 第1至5,7,9,11,13天 白细胞介素-2 9106IU i.v.(连续滴注) 第1至4天 每3周重复 5、生物治疗目前常用的免疫疗法有： a.用自身肿瘤制成的疫苗，进行皮内注射，每周12次。 b.卡介苗 在尽可能将原发病灶切除的基础上，将卡介苗注入病灶周围新出现的卫星结节内，若原发病灶已无法彻底切除，亦可注入原发病灶或转移病灶内。 c.干扰素 近年来临床实践证明，干扰素对转移性恶性黑色素瘤有较好的抗癌性。据不完全统计，应用不同类型的干扰素治疗晚期恶性黑色素瘤病人约400余例，缓解率在20%，少数病人可获得完全缓解。据认为是目前较有效的药物。 d.左旋咪唑 每日150mg，连用3天，间隔11天为一疗程，可增强患者的免疫功能。 e.转移因子和提高免疫的中草药等亦可使用。 6、物理治疗液氮冷冻疗法，适用于病变范围小、位于表皮病变的早期患者，临术实践证明，皮肤色素细胞对冷冻敏感，冷冻后数分钟即可致死，且尚具有防止瘤细胞扩散的作用。此外还可用激光、电化学疗法。 7、放射治疗 四恶性黑色素瘤的化疗护理（1）了解病人病情及心理状态，就病人焦虑问题向医生咨询，让病人了解化疗有关常识，消除恐惧心理，配合治疗。（2）避免强烈的阳光、嘈杂的声音以及强烈气味（如香水或其他病人的呕吐物）的刺激。（3）看电视、听音乐、谈论病人感兴趣的话题，甚至下棋，都能有助于分散病人的注意力，减少恶心呕吐。（4）治疗间隙期，鼓励病人到室外散步，呼吸新鲜空气，做适宜的运动，如气功等。（5）在与病人的谈话中，不能渲染化疗引起的恶心呕吐，以免加重心理负担。（6）病人出现恶心呕吐时，应作短暂休息。呕吐严重时暂禁食，每次呕吐后用病人感兴趣的液体漱口。呕吐停止后从汤水开始逐步恢复饮食。（7）化疗药物引起的恶心呕吐，也完全可以用药物防治。（8）由于脱发后头皮很敏感，化疗期不应使用有刺激性的香皂和洗发剂，头发剪短，不要染发和烫发，也不用温度太高的吹风机吹头发。脱发只是暂时现象，治疗结束后头发会重新长出，而且可能长得比化疗前更密更粗。（9）保持口腔清洁，养成早晚刷牙饭后漱口的习惯，治疗期间选用质地柔软的牙刷，不用牙签剔牙，不吃过烫粗糙带刺或有刺激性的食物，避免造成口腔的微小损伤。（10）食物不要太烫，因高热食物加速肠蠕动而加重腹泻，少吃甜食及富合纤维类食物，以免产气过多引起腹痛腹胀。应多补充水分，一般以开水、淡茶为宜，不宜饮用咖啡、浓茶和酒类等。同时多食用含钾丰富的食物，如土豆、桔子、桃、杏等。（11）病人要予以配合，避免改变针头位置，引起药液外漏。化疗静脉用药过程及拔针后，禁止局部热敷，防止药物外渗，造成局部组织坏死。血管弹性差的老年病人，静脉穿刺后的针眼闭合要慢一些，拔除针头后压迫时间要长一点，以减少药物外渗的机会。一旦发现药物已漏出血管外，或出现疼痛、烧灼感，应即请医护人员处理：立即停止注药，局部冰袋冷敷或作封闭，以防药物扩散。（12）化疗期间根据病人口味给予清淡易消化饮食，少量多餐鼓励进食。特别是化疗间歇期，更应注意补充高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪食物，以保证营养需要。但化疗期由于药物的毒副作用，常使病人食欲不振，应给予清淡、少油腻、易消化饮食。禁烟酒及辛辣炸等刺激性食物和生冷过硬食物，鼓励病人多饮水，