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抑郁障碍及其相关问题 一 概述 抑郁障碍的概念抑郁障碍是一种常见的心境障碍 可由各种原因引起 以显著而持久的心境低落为主要临床特征 且心境低落与其处境不相称 临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝 甚至发生木僵 部分病例有明显的焦虑和运动性激越 严重者可出现幻觉妄想等精神病性症状 多数病例有反复发作的倾向 每次发作大多数可以缓解 部分可有残留症状或转为慢性 概述2 抑郁障碍包括 抑郁症 恶劣心境 心因性抑郁症 脑或躯体疾病伴发抑郁 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁 精神病后抑郁等 概述3 抑郁障碍的影响抑郁症是危害全人类身心健康的常见病 在世界范围内致残性疾病的排行中抑郁症位居第四 到2020年它可能跃居第二 抑郁症的危害仅次于缺血性心脏病 WHO 全球抑郁症的患病率为3 5 1994年上海一项调查发现 抑郁症的患病率为5 我国抑郁症患病率的最低估计为2 即2600万患者 概述4 一项具有里程碑意义的研究 发表于JAMA 1989 对11242例慢性病患者进行了检查 对功能及整体健康状况进行了评定 包括 躯体功能 对目前健康状况的评估 免于疼痛 社会功能状况 角色功能状况 如工作 学习情况 近一月内卧床的天数 概述5 与抑郁症比较的疾病有 高血压 糖尿病史 急性冠心病 心绞痛 关节炎 胃肠道疾病 肺部疾病 发现抑郁症患者报告的痛苦程度比各种慢性躯体疾病 关节炎除外 均要严重 抑郁症的社会功能比其他任何各种慢性疾病患者的社会功能都要差 除急性冠心病之外 抑郁症患者的卧床天数比任何一种慢性疾病患者都要多 概述6 值得注意的是 大多数的抑郁症患者并未得到及时 有效的治疗 治疗率10 WHO在15个国家协作研究 综合医院的 心理 精神障碍平均为24 非精神科专业医生对精神障碍的识别率为48 9 上海 识别率仅15 9 概述7 抑郁症患者就诊机构的选择及相关因素 62 5 的抑郁症患者首诊选择综合医院 52 5 的抑郁症患者认为自己患的是躯体疾病 躯体症状突出 病程长 18个月 10个月 决定就诊的时间 4个月 6个月 概述8 在基层保健机构的研究对265例门诊病人进行评估 用诊断会谈方案 DIS 进行评定 在70例诊断为抑郁症的患者中 仅有25例 占36 由基层保健医生诊断 25例由基层保健医生诊断的抑郁症患者仅有8例 32 给予药物治疗 概述9 综合医院的患者中 抑郁症的患病比例似乎更高内科住院的患者中有22 33 可诊断出患有抑郁症及相关心理障碍 20 45 的癌症患者在不同的病程和疗程中发生重症抑郁或广泛性焦虑障碍 40 的帕金森及33 的中风患者出现抑郁症 约1 3的心肌梗死患者产生短暂的抑郁反应 22 的晚期肾病患者 37 的脊柱损伤患者 14 18 的糖尿病患者伴有抑郁症 WHO 全球抑郁症的患病率为3 5 上海一项调查 1994 发现 患病率为5 二 流行学 流行学2 2003年4月 北京市进行抑郁障碍的流行病学调查发现 抑郁障碍的终生患病率为6 87 男性终生患病率为5 01 137 2735 女性终生患病率为8 46 137 3191 时点 月 患病率为3 31 年患病率为4 12 男性时点患病率为2 45 67 2735 女性时点患病率为4 04 129 3191 流行学3 女性高于男性的解释抑郁症X 染色体连锁雌激素的作用社会文化影响 女性容易承认 表达自己的情绪社会分工 琐碎事 家务事婚姻 已婚者多 离婚者多 三 病因和发病机制 病因不明 原因多样 主要有如下两种原因 致病因素众多 未发现一种占主导地位讨论的对象具有异质性 非同源性 病因和发病机制 遗传因素家系研究 双生子研究 分子遗传学研究神经生物学因素神经传递异常 神经生理异常 睡眠 神经内分泌异常素质和躯体因素体质体型学说 早年经历和人格特点 躯体状况和疾病心理社会因素负性生活事件 生活状况 社会支持 病因和发病机制 遗传研究 遗传学研究的主要方法 群体调查 高发家系研究 双生子研究 寄养子调查 细胞和分子遗传学研究 病因和发病机制 遗传研究 遗传学研究资料表明 与遗传因素明显有关 但尚不能确定它是一种遗传病 先证者的亲属患本病的机率高于一般人群10 30倍 血缘关系越近 患病机率越高 单卵双生 MZ 和双卵双生 DZ 同病率存在差异 病因和发病机制 遗传研究 寄养子研究 排除了环境的影响 本病患者的亲属患精神分裂症的机率与一般人群接近 为5 9 提示情感性精神病与精神分裂症遗传背景可能互不关联 病因和发病机制 神经生化 耗竭脑内5 HT和NE的药物可导致抑郁 利血平使脑内5 HT和NE活性增高的药物可缓解抑郁 三环类抗抑郁剂 SSRI等抑郁症患者尿中NE代谢产物MHPG排出较对照组低脑脊液中5 HT代谢产物5 HIAA含量在抑郁期减少 病因和发病机制 神经生化 目前比较一致的观点 与情感活动有关的生物胺包括 多巴胺 去甲肾上腺素 5 羟色胺 乙酰胆碱 氨基丁酸 情绪障碍与生物胺代谢变化有关活性胺在突触间隙的含量相对不足可引起抑郁状态 含量相对过剩可引起躁狂状态 病因和发病机制 神经生化 两种胺代谢障碍的可能性比一种胺代谢障碍的可能性更大 抑郁症存在生化异源现象 肾上腺素能和胆碱能平衡假说 病因和发病机制 神经生化 受体假说 假说提出的依据 MAOI TCA升高NE 5 HT作用发生快 而临床显效时间发生慢 4 8周 有些药物如米安舍林 依品多 即非单胺再摄取抑制剂 又非MAOI 但都是有效的抗抑郁剂 病因和发病机制 神经生化 对NE受体功能的研究 研究证实 2 受体的作用是对NE的释放形成负反馈调节 因此阻断 2 受体可增强NE系统的功能 1受体主要分布于突触后膜 研究表明 长期抗抑郁治疗可使 1受体上调 2受体分布在突触前膜和突触后膜 通过负反馈抑制NE和5 HT释放 病因和发病机制 神经内分泌 地塞米松抑制试验 Dexamethasonesuppressiontest DST 抑郁症患者血中皮质醇 Cortisol 水平较正常人高反映下丘脑 垂体 肾上腺 HPA 轴功能30 70 的重症抑郁出现皮质醇脱抑制 病因和发病机制 神经内分泌 中枢NE能系统功能下降 下丘脑脱抑制 CRF 肾上腺皮质 应激 1 2 皮质和边缘系统 丘脑下部 CRF ACTH 皮质醇 垂体 肾上腺 CRF 促肾上腺皮质激素释放因子 ACTH 促肾上腺皮质激素 病因和发病机制 神经内分泌 临床实用价值的局限性 敏感性不够 特异性不强 病因和发病机制 神经内分泌 促甲状腺素释放激素抑制试验 thyrotropin releasinghormonesuppressiontest TRHST 测定基础促甲状腺素 TSH 然后静脉注射促甲状腺素释放激素 TRH 500mg 正常人TSH含量升高 抑郁症患者的TSH对TRH的反应迟钝 病因和发病机制 心理社会因素 负性生活事件与抑郁情绪关系密切负性生活事件 即不愉快 有 丧失感 令人失望的生活事件 病因和发病机制 心理社会因素 四 临床表现 1 抑郁状态的基本心境 情绪抑郁 低落 情绪低落不是正常心理活动过程中的情绪反应 而是一种病理性的情绪体验 临床表现2 应符合以下条件 抑郁情绪妨碍了社会功能 如工作 学习和人际交往能力 或为此感到痛苦 寻求医生的帮助 抑郁情绪持续时间长 一般超过二周以上 往往伴有相应的认知和行为的改变 临床表现3 抑郁症患者颇具特色的仪表仪容紧锁眉头 呈 目光黯然无神 凝视地面 面目表情缺乏变化 衣着随便 不修边幅 给人一种穷困潦倒的感觉 行动缓慢 临床表现 临床表现4 2 抑郁情绪的具体化表现 丧失兴趣 不能体验乐趣 对于一个原本是位兴趣爱好广泛的人 这一点往往很明显 此时对既往嗜好 娱乐活动都没有兴趣 患者闭门独居 疏远亲友 回避社交 许多患者称愉快不起来 丧失了快感 临床表现5 精力不足 缺乏积极性 抑郁症患者常显得疲乏无力 感到精力不足 缺乏积极性和主动性 工作上拖拉 积压 效率下降 生活上懒于操持家务 严重时甚至连吃 喝 个人卫生都不顾 临床表现6 自我评价过低 这是抑郁症患者特有的思维方式 存在明显的推理逻辑错误 往往在缺乏充足根据的情况下 对自己进行全面否定 是产生无价值感 自责自罪感 耻辱感和悲观厌世的根源 临床表现7 无助感和无望感 感到自己处于孤立无援的境地 前途灰暗 看不到光明 毫无希望 临床表现8 感到生活没有意义 自杀观念和自杀行为不只是感到某一种具体的活动没有意义 而是生活中的一切都没有意义 生活本身就没有意义 临床表现9 抑郁症与自杀问题 自杀可由各种原因引起 抑郁症是最常见的原因之一 自杀是抑郁症最严重的合并症 预防自杀总是应该放到优先的地位 最有效的预防方法是积极治疗 临床表现10 自杀可在疾病开始好转时期出现 不一定在最严重时出现 自杀常毫无征兆 突然发生 自杀可采取十分意外的形式 或需忍受极大痛苦的方式 病情不符合规律突然 好转 提示病人准备自杀 以假象麻痹周围人 患者可先杀受其抚养的人 然后自杀 临床表现11 抑郁症自杀的七分规律反复发作的抑郁症有1 7自杀70 的自杀者患抑郁症70 的自杀者在自杀的6周内会就医自杀占美国死亡原因的第7位 临床表现12 1 家族中有过自杀的成员 2 有强烈的绝望感及自责 自罪感 3 以往有自杀企图者 4 有明确的自杀计划者 5 存在不良心理问题 6 并存躯体疾病 7 缺乏家庭成员的支持 8 年老者比年轻者 女性比男性自杀的危险因素高 抑郁症患者自杀危险因素 临床表现13 精神活动普遍的抑制注意力困难 记忆力减退 思路闭塞 联想困难 动做缓慢 严重时不语 不动 不食 可达木僵 临床表现14 3 抑郁症的躯体化表现抑郁症不仅只有心理方面的症状 还存在各种躯体或生物学症状 也即抑郁症的躯体化表现 更应当引起我们重视 因为这对患者的影响更具体更直观 患者往往感到非常痛苦 要求予以治疗 临床表现15 临床表现16 睡眠障碍 Sleepdisturbances 入睡困难睡眠不实早醒 临床表现17 昼重夕轻凌晨醒来 醒后再难入眠 此时心情为一天的最低点 一切症状都加重 无论是情绪还是精力 都以清晨或上午最差 下午或傍晚逐渐好转 临床表现18 食欲不振或增强 躯体不适主诉较多 体重减轻 性欲减退或消失 临床表现19 4 常见的伴发精神症状 妄想 幻觉 焦虑 临床表现20 5 抑郁症状的分类与总结A 心理症状指抑郁 悲观与绝望的心理体验 此乃诊断依据 但并非每例所必具 临床表现21 B 功能症状 对社会生活 人和事方面的兴趣下降 享受能力下降 工作能力下降虽然这些症状为每例所必具 但不能作为诊断依据 因为不具有特征性 临床表现22 C 躯体症状包括睡眠障碍 食欲减退 体重减轻 性欲减退 月经失调以及躯体不适主诉 既非诊断依据 又非每例必具 五 抑郁情绪与躯体疾病 抑郁情绪的不利影响 引起人体免役功能低下 如IgA IgM 造成疾病的康复延缓增加医疗费用的支出影响躯体疾病的死亡率 抑郁情绪与躯体疾病 躯体疾病伴发抑郁情绪的发生率内科门诊具有抑郁征象者占12 36 脑血管疾病 30 49 心血管疾病 心肌梗塞后44 符合抑郁 癌症 25 70 的癌症患者伴有抑郁情绪 抑郁情绪与躯体疾病 抑郁与躯体疾病的关系 1 抑郁可能诱发或促发躯体疾病 2 抑郁是躯体疾病的一种直接后果 3 抑郁可加重躯体疾病的痛苦 4 抑郁等精神症状是躯体疾病的首发症状 5 躯体疾病导致既往所患抑郁症复发 6 躯体症状是抑郁情绪的具体化表现 六 诊断和鉴别诊断 症状的确认 完全取决于病史采集和精神检查 症状特点 情感低落为主 伴迟钝 意志行为减少 知 情 意三者协调 病程特点 青壮年起病 反复发作性病程 间歇期精神正常 体检及辅助检查 多为阴性 或躯体疾病与情感性精神障碍无关 家族史阳性 有助于确立诊断 CCMD 关于抑郁症的诊断标准 症状学标准 以心境低落为主要特征且持续至少2周 此期间至少有下述症状中的4项 1 对日常活动丧失兴趣 无愉快感 2 精力明显减退 无原因的持续疲乏感3 精神运动性迟滞或激越4 自我评价过低 或自责 或有内疚感 可达妄想程度5 联想困难 自觉思考能力显著下降6 反复出现想死的念头 或有自杀行为7 失眠 或早醒 或睡眠增多8 食欲不振 或体重明显减轻9 性欲明显减退 CCMD 关于抑郁症的诊断标准 严重程度标准 至少有下述情况之一1 社会功能受损 2 给本人造成痛苦或不良后果 排除标准 1 不符合脑器质性精神障碍 躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍2 可存在某些分裂性症状 但不符合精神分裂症的诊断标准 若同时符合精神分裂症的诊断标准 鉴别诊断可参考分裂情感性精神病的诊断标准 鉴别诊断 精神分裂症紧张型与抑郁性木僵症状性精神病利血平 甲基多巴和可乐定等 抑郁综合征 甲亢 甲低 常规T3 T4 脑器质性精神障碍帕金森病 脑血管疾病 脑肿瘤 痴呆 七 治疗与预后 80 85 的患者治疗有效治疗可使患者恢复病前水平充分的疗效需到治疗1 2月后充分时间的治疗可预防症状的复发治疗愈早 效果愈好 治疗与预后 治疗方法 抗抑郁药治疗心理治疗电抽搐治疗睡眠剥夺治疗和光照治疗 治疗与预后 一 三环类抗抑郁药禁忌证和适应证严重的心 肝 肾疾病 癫痫 急性窄角型青光眼 12岁以下儿童 孕妇 以及前列腺肥大患者慎用 禁止已知过敏 禁止与MAOIS联用 治疗与预后 三环类抗抑郁药 丙米嗪有振奋作用 适用于迟滞性抑郁 且不宜在夜间服用 以免引起失眠 小剂量可用于治疗儿童遗尿症 阿米替林有镇静作用和抗焦虑作用 适用于激越性抑郁 能改善睡眠 氯丙米嗪不仅用于治疗抑郁症 也用于治疗强迫症 多塞平抗抑郁作用较弱 但镇静及抗焦虑作用强 治疗与预后 三环类抗抑郁药治疗剂量一般为50 250mg d 缓慢加量 分次服用 长期使用后减药宜慢 突然停药可能出现胆碱能活动过度 引起失眠 焦虑 易激惹 胃肠道症状 抽动等 不良反应 抗胆碱能作用 心血管作用 其他 治疗与预后 二 选择性5 HT再摄取抑制药常用的药物 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明和西酞普兰 优点 抗胆碱能作用 心血管作用小 治疗与预后 治疗与预后 不良反应 神经系统 头痛 头晕 紧张 失眠 乏力 口干 多汗 胃肠道 恶心 呕吐 厌食 便秘 性功能障碍 阳痿 射精延迟 性感缺失 高5 HT综合症 肌阵挛 眼球震颤 肌强直 意识障碍 治疗与预后 三 5 HT和NE再摄取抑制剂代表药物 文拉法辛包括速释制剂 博乐欣 和缓释制剂 怡诺思 治疗与预后 禁忌证和适应证 无特殊禁忌证 禁与MAOIS联用 适应证主要为重性抑郁 焦虑障碍及难治性抑郁障碍 剂量范围 75 300mg d不良反应 安全性好 不良反应少 不良反应与剂量有关 中高剂量时血压可能升高 治疗与预后 四 选择性NE再摄取抑制剂马普替林 地昔帕明等对突触前膜NE再摄取抑制作用很强 但对其他受体也有影响 瑞博西汀是真正意义上的选择性NE再摄取抑制剂 特点 达峰时间约2小时 半衰期14小时 治疗量4mg 2 d 治疗与预后 五 2 拮抗和5 HT2 5 HT3拮抗米安舍林 用于各种抑郁障碍 特别适用于有焦虑 失眠的抑郁患者 治疗剂量30 90mg d 米氮平 作用机理 治疗与预后 六 单胺氧化酶抑制药目前代表药为可逆性MAOI 吗氯贝胺 主要选择性抑制单胺氧化酶A 常用剂量300 600mg d 分2 3次服用 不良反应有头痛 头晕 恶心 口干 便秘 失眠 与酪胺含量高的食物 如奶酪 啤酒等 同服可能引起高血压 治疗与预后 抑郁症治疗的原则 明确诊断 早诊断 早治疗确定是否需要住院或转院治疗 确定是否需要继续工作 建立良好的医患关系 选择恰当的治疗方案 且药量要足 疗程要充分随时监测治疗效果 调整治疗方案注意预防自杀的发生 治疗与预后 何时需要转诊有自杀企图者症状迁延超过3周者躯体疾病业已稳定而好转而抑郁症状仍然不好转者有抑郁症状 同时家族史中有自杀者有抑郁症状 同时家族中有精神病者以往曾经有过发作 且程度较重者 治疗与预后 应向患者的解释 抗抑郁疗效2周左右才出现 而副作用出现较早 不过随治疗时间延长减轻消失 解释常见的副作用 如嗜睡或不安 服药期间不要饮酒 老年病人应注意体位性低血压 治疗头几周要求病人每周复诊 便于发现 讨论副作用 评估抑郁程度 鼓励继续服药 治疗与预后 依从性 compliance adherencetomedication 又称为顺从性 遵医行为等 指在治疗和预防各类躯体或精神障碍方面患者的行为与医务人员的要求 处方 相符合的程度这是病人行为最重要的一个方面 它往往对疗效和转归起着决定性的影响 治疗与预后 患者为何拒绝吃药 认为没必要认为自己根本没有 精神病 对药物本身不太放心 包括 安全性 长期服药对健康的影响 是否有可能吃药成瘾药物的费用问题 治疗与预后 多数预后良好 虽反复发作 仍可缓解 且间歇期正常 70 病后保持良好社会功能 20 社会功能受损 10 完全丧失社会功能 部分有自发缓解倾向 15 左右转为慢性 导致慢性化的因素 发作次数多 发病年龄大 病期持续长 合并躯体疾病 有阳性家族史 缺乏社会支持和人格长期适应不良等 八 预防抑郁的复发 下列患者复发的危险性最高 1 治疗结束后 仍有明显的抑郁 自评量表评定 2 治疗后仍有消极思维方式 3 长期治疗或有复发史者 4 继续生活于应激环境中 或对其生活很不满意 5 同时存在其他医学问题 预防抑郁的复发 无故情绪不高 睡眠习惯的改变 注意力不集中 不愿参加日常的社交活动 精力下降 记忆力减退 容易生气 对平时感兴趣的事或活动失去兴趣 复发的先兆 预防抑郁的复发 预防复发的策略 对复发危险性较高的患者在治疗结束后的2年里 需要认真而规律的随访 让患者的伴侣或照顾者也参与到预防复发之中 有3次以上重症抑郁发作的患者一般应长期服用抗抑郁药 学会应对日常生活 工作中困难的技巧 预测和应对可能导致复发的高危事件 错误观念阻碍抑郁症的诊断与治疗 错误观念分析 病人情绪低落是正常现象 没必要小题大做 严重或慢性躯体疾病 负性情绪反应 但往往持续时间较短 程度较轻如果持续存在 两周以上 而且较为严重 使患者感到痛苦 或影响其生活 工作 学习及社会交往 即应考虑为病态 错误观念分析 必须让专科医生协助诊断才可使用抗抑郁药 抗抑郁药 尤其是SSRI类药 已经从专科药物转向非专科用药抑郁症与感染性炎症 感冒等病症相似 并不一定需要专科医生诊断治疗业已具有简单 使用 操作性强的诊断标准与工具 错误观念分析 抑郁症是心理疾病 药物治疗无效 抑郁症的核心症状表现在心理