9科室输血管理目录.doc

输血管理目录一、科室输血管理小组及职责 二、输血管理相关制度 1、输血管理制度 2、临床用血申请制度3、临床用血申请分级管理制度 4、临床用血审核制度 5、输血审查、核对制度 6、输血前检查制度 7、标本管理制度 8、紧急用血制度9、紧急输血申请制度10、临床输血过程的质量管理 11、手术中输血制度 12、临床用血前评估及用血后效果评价制度 13、输血后血袋管理制度 14、安全输血措施及预防输血感染制度 15、预防和控制经血液传播疾病制度 16、输血不良反应管理处理制度 17、输血传染病及不良反应登记报告制度 18、输血差错事故处理制度 19、临床用血质量责任追究制 20、临床科室用血评价和公示制度 21、临床输血管理实施细则 三、临床输血应急预案及流程1、临床应急用血预案 2、输血传染疾病处理程序及流程 3、血液输注无效预防处理措施 4、输血不良反应的应急处理预案及流程 5、控制输血严重危害（SHOT）方案四、输血管理相关培训五、临床用血登记表六、临床用血评估表七、临床用血质量安全总结、评价、持续改进八、输血质量安全检查记录表一、输血管理小组及职责组 长：副组长：组 员：输血管理小组职责：1、负责本科室输血的技术指导、监督管理、疗效、质量评估。2、负责对科室人员进行输血知识及相关法规的培训。3、评估输血治疗指标及效果,讨论重大输血疑难病例，组织对输血不良反应患者进行抢救。4、与输血科密切联系，促进有关输血工作事宜。5、分析、评估输血不良反应和输血后传染病发生原因。6、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。7、对本科室重大输血差错、事故进行讨论，并向医院提交报告和结论。8、监督输血的日常业务工作，促进临床合理输血。二、输血管理相关制度输血管理制度一、严格掌握输血适应症，对于手术用血应事先做好计划。对输血量及所需各种成分血（红细胞、白细胞、血小板、血浆等）要严格掌握。 二、输血前必须对患者进行肝功能、乙肝五项、丙型肝炎、梅毒抗体、艾滋病抗体检测，阳性结果必须记录并告知患者（家属）；艾滋病抗体初筛阳性者按相关规定处理。 三、患者需要输血时，医生应向家属讲清输血的利弊以及有无其他有效的疗法可替代，经患者及其家属同意后，与患者共同签定输血治疗知情同意书后，方可输血。 四、输血申请单由主治医师填写，严格执行审批制度，经上级医师审签后同血样一起提前呈交输血科。 五、为做到有计划地供血，除急诊外，凡需输血者均应提前申请，常规输血于当天上午9：00前送输血申请和血标本，手术备血提前一天于上午9：00前送输血申请，一次申请备血超过1600ml（或红细胞8U）以上者提前3天，并填写大量用血审批表，报医务科审批。择期手术者和待产孕妇应将血型鉴定和不规则抗体筛选纳入入院常规，血型鉴定和交叉配血不得使用同一份血标本，以便于血型核对，杜绝医疗事故。六、家属一律不许代替医护人员取血和代替医师签字、填写血型、用血量以及改填输血申请单。取血必须由医护人员执行，取血时必须携带取血单、专用血液转运箱，取血后专用血液转运箱必须及时返回用血科室，在规定的时间内，按规定的要求，及时给患者输血。 七、取血者与发血者应严格执行“七查七对”制度，共同认真查对患者科别、姓名、住院号、血型、血类、储血量、输血日期、交叉配合结果和血液质量等，以确保输血安全。 八、输血时，应遵循“先慢后快”的原则，待患者平稳输血15min无任何反应后，再调快输血速度；同时，在输血过程中，医护人员应密切观察有无不良反应，遇有疑问或异常情况时，应立即停止输血，报告主管医生，及时对症处理。此时，相关责任医生护士必须按医院输血不良反应应急预案和流程进行对症处理，并通知输血科；输血科值班人员接到临床电话通知后，立即按上述预案和流程进行相关检验检查，随时与主管医生保持联系，检验检查结果立即通报主管医生，主管医生再根据检验检查结果对症处理。在对症处理的同时，主管医生应立即填报“莱芜市人民医院输血不良反应回报表”送输血科，由输血科值班人员及时填写相应检验结果，回报临床。“莱芜市人民医院输血不良反应回报表”一式两份，一份存病历，一份存输血科，以便输血科统计和分析输血不良反应，将统计结果上报医务科备案；严重输血不良反应，应同时上报市中心血站。九、从输血科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置室温时间过长而造成的浪费，应由用血科室负责。 十、输血完毕后的血袋应尽快装入医疗垃圾专用之黄色塑料袋送回输血科，输血科值班人员与送还者共同核对血袋数量，并在“血袋回收登记本”上双签名后，将血袋放入42冰箱，保存24小时后，由专人/保结人员收走。 十一、做好试剂、器材、仪器和设备的日常维护和保养，确保正常运转。十二、严格交接班制度，严格血液预警制度；输血科血液不足时，及时向临床科室主任发出预警信息，以便合理调整临床用血，确保急症用血；每6小时记录一次各储血冰箱温度，输血科冰箱内只允许储存血液，严禁存放其他物品，每周消毒一次，并记录。十三、严格执行血液发放制度，血液发放遵循按采血时间先后由远至近发放的原则，杜绝血液过期报废现象。十四、血液发出后，一律不得退回。临床用血申请制度(一) 申请输血应由主治医师逐项填写临床输血申请单，由上级医师核准签字，连同受血者血样于输血日期前送交输血科备血。(二) 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得同意，并在输血治疗同意书上签字。输血同意书记入病历，无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。(三) 输血科医务人员接到患者输血申请单后要对申请书上述逐项内容审核，对不符合输血要求或输血不合理的要及时与临床上级医师沟通，确保患者科学、合理、安全、有效输血。(四) 术前自身储血由输血科负责采血和储血，主治医师负责输血过程的医疗监护。手术室自身输血包括急性等溶性血液稀释、术野自身血回输及术中控制低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。(五) 亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，填写互助献血登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点无偿献血，由血站进行血液的初检、复检，并负责调配合格血液。 (六) 患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程的监护。(七) 对于Rh(D)阴性和其它稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。(八) 新生儿溶血病如需要换血疗法的，由主治医师申请，经上级医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站输血科提供适合的血液，换血由经治医师和输血科人员共同实施。临床用血申请分级管理制度（一）用血科室必须严格掌握用血适应症和禁忌症，合理应用血液资源，避免浪费，杜绝不必要的输血，使临床能够科学，合理，安全，有效输血。（二）输血适应症应严格按照临床输血技术规范执行。（三）同一患者一天申请备血量少于800ml（或红细胞4U）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。（四） 同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml（或红细胞4U至8U）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。（五）同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml（或红细胞8U）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。注：以上规定不适用于急救用血。临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。一、血液资源必须加以保护、避免浪费，各科室用血，必须根据输血原则，合理应用，杜绝不必要的输血。二、临床医师和输血科工作人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。三、输血科必须从莱芜市中心血站购进血液，不得使用无血站名称和许可证标记的血液。输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。四、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗知情同意书上签字。输血治疗知情同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，行政上班时间内报医务科审批，行政上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科或总值班备案。五、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。六、输血科工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下，输血科工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。七、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号（门急诊号）、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号（门急诊号）、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 九、如果出现输血反应，应由临床主管医师向输血科说明情况，并与血站一并查明原因。十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。输血审查、核对制度依据卫生部输血技术规范要求，为保证临床患者输血安全，建立双人双查审核制度。医护人员将受血者血样与输血申请单、记录单送交输血科时，输血科医务人员要同临床医护人员双方认真逐项核对。交叉配血试验时由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复查并填写配血试验结果，必要时两人双查双对。发血时输血科医务人员与临床医护人员双方要进行逐项核对。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单以及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病例共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。输血过程中实施检测并有完整记录。输血前检查制度依据卫生部输血技术规范要求凡申请输血患者，输血前必须进行输血相关指标以及经血液传播疾病检查，为保证临床患者输血安全特制定以下制度：凡申请输血患者，必须做经血传播疾病输血前九项的检查，内容包括：乙肝五项、艾滋病、梅毒、丙肝、转氨酶。凡输血患者必须做ABO血型正反定型、Rh(D)血型的检查。凡遇下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定做不规则抗体筛选试验：交叉配血不合时、患者有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。凡输血患者必须做两种试验以上的交叉配血试验。标本管理制度依据卫生部输血技术规范要求，为保证标本的准确性和安全性确保患者输血安全，对患者血样进行全程监控管理特制定以下制度：确定输血后，由两名医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（输血科），双方进行逐项核对。输血科对临床医护人员所送标本经过双方核对无误后进行标本登记。患者标本应存放在4+2冰箱内至少存放7天。对超出存放日期的血样标本进行定期无害化处理，并记录。紧急用血制度根据相关法律法规以及医院输血管理委员会有关要求和规定，为确保临床用血的安全和需要，特制订急诊用血管理办法。因临床急诊抢救（如病人突发性出血、手术病人失血过多等）急需输血的情况属紧急用血，其余为常规用血。急诊用血申请单应由主治以上医师核准签字，紧急情况下可由主管医师直接签字，但应电话报告上级医师备案。冷沉淀、血小板等成分用血，需由临床医师提前半天以上通知输血科，由输血科与中心血站联系制备后，由中心血站送往我院后输用，其时间以中心血站通知为准。急诊用血一次申请量8U红细胞者，可先与输血科联系，后补办报批手续。急诊病人经初次输血后转入病房手术者，应重新抽取配血标本，并注明住院号等标示。为确保临床用血不漏帐和保证急救用血，凡晚间或节假日急诊用血，患者家属不能及时交费的，可由行政总值班或急救中心主任签字后先行发血，值班人员下班前及时准确交班，并负责将划好价的输血申请单送往急救中心护士办，由护士统一记帐收费。交费后及时取回申请单。紧急输血申请制度临床医师根据病情向输血科提出紧急输血申请，应在输血申请单上注明以下4种情况，同时临床医师应及时与输血科电话沟通。输血科按以下程序发血：（一）特别紧急输血（没有血样和申请单，即刻发血）输血科可以直接发放O型红细胞和AB型血浆，并向临床医师说明育龄妇女应该输Rh阴性血，并注明未配血。（二）紧急输血（有血样和申请单，15分钟以内发血）输血科进行ABO、Rh血型鉴定（试管法），选择同型血液制品发放，不进行交叉配血，并注明未配血。（三）急症输血（有血样和申请单，30分钟以内发血）输血科进行ABO、Rh血型鉴定（试管法），进行交叉配血，然后选择同型相合血液制品发放，发血后再进行不规则抗体筛选，并告知临床有可能发生迟发型输血反应。（四）一般急症输血（有血样和申请单，1小时以内发血）输血科进行ABO、Rh血型鉴定（卡式法），进行不规则抗体筛选和交叉配血，然后选择同型相合血液制品发放。（五）紧急非同型血液输注申请管理如果输血科ABO和RhD同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要或者血型难以鉴定时，为保证紧急情况下的输血救治，可以非同型血液输注。输注前需告知病人或家属非同型输注的风险，并征得病人家属同意，报医务科审批、备案，并记录入病历。临床输血过程的质量管理取回的血液应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入任何药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（一）临床输血前的监护： 严格查对：由两名医护人员对“输血申请单”、输血记录单和血袋标签上的内容逐一仔细核对；检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。 确认受血者：输血前，医护人员应面对受血者，核查受血者姓名、病床号（住院号）等详细资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。 使用合乎国家标准的一次性输血器。 严格执行输血的无菌操作程序。 5. 输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（二）输血中监护： 除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。 严格控制输血速度：输血的前15分钟应缓输（每分钟为2毫升，约30滴）；15分钟后若受血者无不良反应，可酌情调整输注速度。 输血的全过程应随时观察受血者情况，尤其是输血开始的15分钟内，医护人员应留在受血者床边严密观察，以便一旦出现异常症状能及时发现。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，尤应注意有无输血不良反应。 若发现有可疑的输血不良反应时，医护人员必须立即报告主管医生及输血科迅速采取措施，缓输或停输血液及做出治疗处理。 (三)输血后的监护：1. 输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。2. 输血科对受血者的血型、交叉配血等原始记录必须保存十年以备查。3. 若发生输血不良反应，应由临床医护人员向输血科提交“输血不良反应回报表”及留有残余血液的血袋，由输血科调查。如怀疑输血不良反应与采供血机构有关，必须书面报告采供血机构，严重的输血不良反应则应报告医务科和分管院长。 手术中输血制度(一) 凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送输血科。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与输血科直接联系妥当。(二) 术中需输血时，麻醉医师下医嘱并开取血处方，巡回护士遵嘱通知输血科准备血液制品。(三) 巡回护士核对医嘱及处方信息安排取血人员，取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。(四) 输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在输血科查对1遍，麻醉医师与巡回查对1遍，输血或加血者查对1遍，并签名。(五) 按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。(六) 输血完毕，将血袋置于标记有病人记录的标本袋内送回输血科保存24小时，以备查对。(七) （七）输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医生记录于麻醉记录单。输血单粘贴与病历上。手术医师和护士必须严格遵守规章制度，一丝不苟，以免造成输血的意外事故。临床用血前评估及用血后效果评价制度（一） 符合用血的条件急性大量出血病人和手术中用血病人。慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。严重烧伤病人。（二） 成份血的适应病症全血只适用于失血量已超过1 000 ml1 200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。浓缩红细胞（同悬浮红细胞）。洗涤红细胞：（1）主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。（2）自身免疫性溶血性贫血患者。（3）高血钾症及肝肾功能障碍的患者。（4）反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。（1）白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。（2）血小板：a.各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。b.血小板数量正常但血小板功能下降者。新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。冷沉淀：主要用于对于因子、X因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病（vWD），儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。（三）输血前评估：医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须对患者是否需要接受输血进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少，总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。临床输血申请和审批：输血申请单一律由主治医师申请，上级医生签字核准。严格控制600 ml的输血申请，即失血量600 ml原则上不输血；申请输血量1600ml以上，除报医务科审批外，须经输血科主任审核。紧急输血须由科主任或值班的医生签字核准，急诊用血事后2个工作日内及时补办大量用血审批表手续。严格掌握输血适应症： 临床医师应严格掌握临床输血指征，减少不必要的输血（如失血量不超过血容量的20%时不输血）。临床医师必须重视成分输血，根据不同病人的需要，输给相应制品。医师应将评估内容详细记录在病程记录中。（四）输血后评价：每份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，并在病例中填写结果、签名。输血前评估和输血后评价作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送医务科、输血科，以供进行“临床科室用血情况考核”。各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。以确保临床用血质量不断提高。医务科和输血科每个月抽查至少30份的输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量通报的一部份内容。并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。输血后血袋管理制度依据卫生部输血技术规范要求,输血完毕后将血袋至少保存一天的规定。为保证患者输血安全和输血后正规处理医疗垃圾，避免中途污染，特制定以下制度，要求各临床科室凡输血完毕后：将输完血袋送输血科并保存24h以上。设血袋回收登记本并登记完整。交专人无害化处理焚烧，交接签字。安全输血措施及预防输血感染制度（一）杜绝溶血性输血反应：急性溶血性反应大都是由于责任心不强所致（如配错血、临床抽错血）。迟发性溶血反应一般由于不规则抗体未能检测出来所致。控制方法：ABO血型、Rh血型初检 ；复检ABO正定型、ABO反定型和 Rh（D）血型； 抗体筛查，必要时做抗体鉴定； 交叉配血用盐水法和聚凝胺配血法； 疑难配血加用卡式抗人球蛋白法等。 （二）避免和减少输血不良反应。 成分输血：根据病人实际需要，分别输入有关血液成分，具有疗效好，副作用小等优点。成分输血率达90%以上。 输用全血、红细胞悬液、洗涤红细胞制品时，进行白细胞滤除，滤除率可达 99.8%，可避免或减少由白细胞所引起的，非溶血性热源反应，避免或减少经白细胞传播病毒；避免或减少因细胞碎片微聚物引起的肺栓塞；避免或减少输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）；避免或减少输血相关免疫抑制。 积极开展自身输血。感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。 严格掌握输血适应症，输血科按有关规定，根据临床申请和病人具体情况，科学合理地调配供血。 （三）杜绝责任性差错发生。 经治医师逐项填写“输血申请单”，内容完整、准确，输血科不接受缺乏必要资料或内容不准确的申请单。 护士抽血时，必须由两名护士核对病人身份，如姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，立即贴好标签，并在输血申请单上双签名。 血样送达输血科时，由送检医护人员和输血科双方进行逐项核对。 输血科配血时，核对病人标本与申请单一致，检查血袋包装，标签填写内容；有效期及血液外观如颜色、凝块、颗粒、气泡、溶血等，正确无误时才可进行交叉配血。 配血合格后，由医护人员到输血科取血。用专用取血箱取回。取血与发血的双方共同核对患者姓名、性别、住院号、床号、血型、血液有效期、配血结果以及血液外观，共同签字发出。 （四）保证血液质量。 储血条件、温度符合要求。 血液发出后不得退回。 （五）输血不良反应处理 ：按照“输血不良反应处理程序”处理，填写不良反应回报单送输血科。（六）工作人员应定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污物或锐器刺伤后，严格执行清洁消毒制度和手卫生规范，应及时职业暴露预案处理。预防和控制经血液传播疾病制度(一) 严格按照输血技术规范 和 医疗机构临床用血管理办法进行监督管理和质控，杜绝输血出现医疗差错，保证患者的生命安全。(二) 严格按照输血技术规范的规定进行输血申请，有主治医师核准签字，认真履行输血治疗同意书。(三) 对受血者按照临床输血技术规范要求，输血前常规进行肝功能、乙肝五项、丙型肝炎、梅毒抗体、艾滋病抗体检测。(四) 急诊抢救病人，在采集交叉配血标本的同时，留取上述实验室检查标本并送检。经治医生在输血治疗申请单上注明：标本已送检，结果待报。(五) 临床科室严格掌握输血适应症，减少经血传播疾病机会。(六) 严格执行消毒技术及手卫生规范，操作台面定时进行消毒擦拭，操作用仪器、用具定期消毒，避免污染血液。(七) 输血科冰箱温度应保持在 2 - 6 ，应专用、专人管理，定时观察冰箱温度并做好记录。不准随便开启冰箱，防止发生意外事故。(八) 受血者或供血者的血样至少保存 7 天，以便对发生经血传播疾病追查原因。输血不良反应管理处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄控制输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：（一）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（二）立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。（三）疑为溶血或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录。2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型，不规则抗体筛选及交叉配血实验。3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白量，血浆结合珠蛋白含量。4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、抗人球蛋白和相关抗体效价检测。如发现特殊抗体，应进一步进行鉴定。5.如怀疑细菌污染性输血反应，应取血袋中血液进行细菌学检验。6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。7.必要时，溶血反应发生后5-7小时检测血清胆红素含量。输血传染病及不良反应登记报告制度为提高血液质量，调查不良反应原因，特建立输血后不良反应及传播性疾病登记制度，请临床各科认真配合执行。输血科在发放全血及成分血的同时，向各临床科室发放“输血不良反应反馈单”。临床发现严重输血反应和输血传染病时，要详细填写登记报告单。具体由输血科负责收集反馈单，及时上交给输血科主任及医务科。出现严重输血不良反应时，要求立即停止输血将血袋、输血器具妥善保存，不得污染，立即送血液中心，调查原因。输血科人员要认真收集(登记)输血不良反应反馈单，输血科每月统计上报医务科。重大不良反应及时上报并反馈给血液中心，不得漏项。输血差错事故处理制度依据卫生部输血技术规范要求，为切实保证临床患者的输血安全，对临床输血实行全程监控，对工作中的差错事故要进行责任追究，要求各临床科室医护人员严格执行卫生部输血技术规范操作要求：认真执行临床用血审核制度。实行临床用血质量管理制度。实行临床用血质量责任追究制度。执行差错处理登记制度。要求临床医护人员加强输血安全意识，如实记录工作的真实情况,建立差错处理登记本。临床用血质量责任追究制为确保患者输血安全，要求临床各科室医护人员比须严格执行输血技术规范。为做到万无一失，责任到人，特制定以下制度。（一）临床医师职责：1临床医师按要求填写输血申请单，做输血前九项检查。2针对患者临床症状，合理使用血液，按要求开具输血申请单。3根据患者情况开具相关血清学检查。4与患者或其家属签写输血治疗同意书。凡以上工作中出现工作失误的，一律由主管医师负责。（二）临床护理职责：1采集标本时按要求认真核对输血申请单，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。2由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。3取血时与发血的双方必须共同认真核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。4输血时认真按照输血技术规范要求逐项执行。5输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病例中。6输血后血袋至少保存一天。7做好输血记录和血袋保管记录、焚烧记录。凡以上工作中出现工作失误的，一律由执行护士负责。临床科室用血评价和公示制度为进一步贯彻执行卫生部医疗机构临床用血管理办法及临床输血技术规范，加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床用血情况纳入临床科室和医师个人工作考核指标体系。结合我院实际情况制定本制度：（一）临床用血评价制度 评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。 医疗机构临床用血管理办法第二十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存。用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应症进行输血，输血适应症按照临床输血技术规范的要求执行。输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。（二）临床用血公示制度实施临床科室和医师临床用血专项检查，将检查结果在全院公示，并由医院制定相应的奖惩措施，更好提升临床用血的科学管理，促进临床用血合理、安全、有效。检查人员：由莱芜市人民医院输血管理委员会成员组成。检查方法：每月检查，抽取当月所有输血病历。检查内容包括以下几方面：（1）临床输血申请单的填写是否规范；（2）输血前是否有输血前免疫学检查；（3）输血前患者是否签署临床输血治疗知情同意书；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。4公示方式：医务科在医疗质量分析会上对检查情况进行通报公示，对检查不合格的医生进行通报，连续3次检查不合格者，医院将对其进行扣除绩效工资，停止处方权，到医务科学习临床用血相关知识并进行考核。临床输血管理实施细则第一章 总则第一条 为确保临床急救用血的需要，根据中华人民共和国献血法、卫生部临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法和，制定本办法。第二章 输血申请第二条 用血科室必须严格掌握用血适应症和禁忌症，合理应用血液资源，避免浪费，杜绝不必要的输血，使临床能够科学，合理，安全，有效输血。主治医师并在开具输血申请前要对下列问题做出分析和评估输血目的。能否减少出血以降低患者的输血需求。是否应先给予其他治疗。该患者是否具有输血的临床指征或者实验室指征。输血传播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的风险如何。给该患者输血是否利大于弊。当无法及时获得血液时，有何其他治疗措施。是否具有经验丰富的医师负责监护输血患者，并能在发生输血不良反应时迅速处理。是否已将输血决定及理由写入病程记录和输血申请单。分析和评估后，如果患者没有其他治疗方式可以选择，只能进行输血治疗，则由主治医师详细填写临床输血申请单，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。第三条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书存入病历。无家属签字的无自主意识的患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并入病历。同一患者一天申请备血量少于800ml（或红细胞4U）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml（或红细胞4U至8U）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml（或红细胞8U）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。紧急情况下，可以先输血，审批手续后补。第四条 申请输血患者，应进行输血前的检查。首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查和输血前检查4项指标；曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型，如上次输血超过3天，应进行抗体筛检；如本次新入院，应进行抗体筛检和输血前检查（血传性疾病4项指标：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、肝功）。门诊病人3个月进行1次输血前检查。第五条 对于Rh阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第六条 输血申请要严格掌握输血适应症。1.内科指征：（1）红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红细胞60g/L或红细胞压积50*109/L一般不需输注。血小板10-50*109/L根据临床出血情况决定，可考虑输注。血小板计数50*109/L应立即输注血小板防止出血。预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效，有出血表现时一次足量输注。（3）新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输注大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15ml/kg新鲜冰冻血浆。（4）洗涤红细胞：用于避免引起同种异性白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白症的患者。（5）冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病，纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。一般需输入1U-1.5U/10kg冷沉淀。（6）全血：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积100g/L可以不输。血红蛋白100*109/L，可以不输。血小板计数正常1.5倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。（4）全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。注：红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞，贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响是不一样的。失血达总血容量的30%才会有明显的低血容量表现。年轻体检的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量出血。无器官器质性病变的患者，只要血容量正常红细胞压积达0.2（血红蛋白60g/L）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代谢。心功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L，以保证足够的氧输送。只要纤维蛋白原浓度0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能还可以维持正常。即使患者的血液置换量达全身血容量，实际上还会有三分之一的自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到10-15ml/kg才能有效，禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。第三章 受血者血样采集和送检第七条 确定输血后，医护人员持输血申请单、贴好与申请单号相同的试管，当面核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、病房（门急诊）、床号、血型和诊断，采集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集血液后注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。采集后注意混匀抗凝剂，以防血液凝集。输血申请单联号粘贴试管时，要注意将血液上沿露出，以便输血科人员观察血样情况。 第八条 血液采集后，由门、急诊病区医护人员或指定专门负责人员将受血者血样和输血申请单送交输血科。非急诊病人输血前要先做血型鉴定，避免发生抽错血样，输血时重抽血样进行交叉配血。双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。第四章 交叉配血第九条 受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集，输注血小板患者每次输注都要采集血样。第十条 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误后方可进行交叉配血。配血操作按标准操作程序进行。第十一条 交叉配血不合时、手术备血、有输血史、妊辰史、短期内需要接受多次输血者，收到患者血标本后，及时作抗体筛查。第十二条 两人值班时，交叉配血试验有两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。第五章 血液入库、核对、贮存第十三条 输血科科学制定临床用血计划，建立血液库存动态预警机制，及时与莱芜市中心血站沟通，保障临床用血需求和正常医疗秩序。第十四条 全血、血液成分入库前要认真核对，核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋密封及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号；供血者姓名或条形码编号；血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期及时间、血袋编码或条形码；储存条件）等。第十五条 输血科要认真做好血液出入库、核对领发的登记，有关资料保存十年。第十六条 按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于输血科专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。第十七条 禁止不合格的血液入库。第十八条 储血设施应保证完好，全血、红细胞冷藏温度应当控制在2-6，血小板应当控制在20-24振动保存，储血保管人员应做好血液冷藏温度的24小时监控记录，储血环境应当符合卫生学标准。第十九条 贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/M3合格。第六章 取血（血液的发放管理）第二十条 配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到输血科取血，病人家属不得取血。第二十一条 取血与发血的双方必须查对患者姓名、性别、病案号、病房（门急症）、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误后，双方共同签字方可发出。 血液发出前，血液相容的记录标签必须紧附在血袋上。标签上需要注明受血者身份的两种表示代码、相容试验的结果，以及供血者的编码。输血结束前，标签和血袋同处存放。第二十二条 凡血袋有下列情形之一的，一律不发血：1.标签破损、字迹不清；2.血袋有破损、漏血；3.血液中有明显凝块；4.血浆呈乳糜状或暗灰色；5.血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7.红细胞层呈紫红色；8.过期或其他须查证的情况。第二十三条 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。第二十四条 血液发出后不得退回。第七章 输血（输血管理）第二十五条 输血前有2名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。第二十六条 输血时，有2名医护人员带病历到患者床前，再次核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、门急诊（病室）、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。第二十七条 取回的血应尽快输用（